李黎，馮瀟宇，王敏華

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是1型糖尿?。═1DM）患者最常見的死亡原因[1-2]。國外研究顯示，DKA通常是由嚴重感染所致，僅有極少數原因不明[3]。由于DKA合并感染患者癥狀如頭痛、惡心、嘔吐、腹痛等無特異性，且癥狀嚴重不宜行影像學檢查，而傳統(tǒng)培養(yǎng)法鑒別病原體耗時過長，導致DKA合并感染患者常無法得到早期診斷與治療；另外由于應激反應及脫水等原因，DKA患者非感染狀態(tài)下也可出現(xiàn)白細胞增多現(xiàn)象[4-5]。FLOOD等[6]研究發(fā)現(xiàn)DKA患者白細胞增多不能反映其是否存在感染，若以白細胞增多作為抗生素的使用指征則較易造成抗生素的濫用。

有研究顯示中性粒細胞／淋巴細胞比值（NLR）對細菌感染有一定的診斷價值[7]。國外研究發(fā)現(xiàn)在嚴重感染和內毒素血癥期間降鈣素原（PCT）水平對感染的預測價值明顯優(yōu)于其他常規(guī)檢查項目[8]。因此，本研究以DKA患者為研究對象，比較合并細菌感染患者和未合并細菌感染患者NLR、PCT，探究NLR、PCT和二者聯(lián)合對DKA患者合并細菌感染的預測價值，以期為臨床決策提供更多證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015-01-01至2020-01-01巴中市中心醫(yī)院內分泌科收治的127例DKA住院患者的臨床資料，其中合并細菌感染患者64例（DKA合并細菌感染組）、未合并細菌感染患者63例（DKA無細菌感染組）。臨床資料收集均經患者及其家屬同意。本研究通過巴中市中心醫(yī)院倫理委員會審核及同意。

1.1.1 DKA診斷及分級標準 DKA診斷標準參考2013年版《中國高血糖危象診斷與治療指南》[9]：血糖＞13.9 mmol/L或已確診為糖尿病，血清HCO3-＜18.0 mmol/L和/或動脈血pH值＜7.35，血酮≥3.0 mmol/L或尿酮體陽性。

DKA分級標準：輕度：血糖＞13.9 mmol/L，動脈血pH值7.25～7.34，血清HCO-15～17 mmol/L；中度：血3糖＞13.9 mmol/L，動脈血pH值7.00～7.24，血清HCO-310～14 mmol/L；重度：血糖＞13.9 mmol/L，動脈血pH值＜7.00，血清HCO-＜10 mmol/L。3

1.1.2 感染評判標準 將癥狀（咳嗽、咳痰、發(fā)熱等）、體征（局部皮膚紅腫、潰爛等）、胸部CT及患者血液、中段尿、痰等標本細菌培養(yǎng)陽性作為確診細菌感染的金標準（血液與其他標本采集同期進行，且在未使用抗生素治療前）。

本研究價值：

本研究探討了中性粒細胞/林白細胞比值（NLR）、降鈣素原（PCT）及兩者聯(lián)合對糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者合并細菌感染的預測價值，可用以指導臨床抗生素的使用，避免其濫用，從而改善患者的預后及減少患者的花費。

1.1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）符合DKA的診斷標準；（2）年齡18～80歲；（3）入院前未進行抗生素等治療。排除標準：（1）妊娠期糖尿病及繼發(fā)性糖尿?。唬?）伴有其他糖尿病急性并發(fā)癥；（3）使用激素等影響白細胞變化的藥物；（4）嚴重肝腎功能不全；（5）合并自身免疫性疾病。

1.2 方法 收集患者的一般資料〔性別、年齡、體質指數（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）〕、實驗室檢查結果（血糖、動脈血pH值、血清HCO3-、NLR、PCT）。采血時間為患者入院出現(xiàn)臨床感染癥狀（如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、泌尿系感染的癥狀）后，并在使用抗生素前。采用sysmex XE2100 血細胞分析儀檢測中性粒細胞計數和淋巴細胞計數，根據檢測結果計算NLR。采用Caris200全自動化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測PCT。上述實驗室操作步驟均參考《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[10]。

1.3 觀察指標 分析DKA合并細菌感染組患者的細菌培養(yǎng)結果。比較兩組患者一般資料、實驗室檢查結果，分析NLR、PCT及二者聯(lián)合對DKA患者合并細菌感染的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，方差齊時兩組間比較采用成組t檢驗，方差不齊時兩組間比較采用t'檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。采用二元Logistic回歸分析建立NLR聯(lián)合PCT檢測的回歸方程。繪制NLR、PCT及二者聯(lián)合預測DKA患者合并細菌感染的受試者工作特征（ROC）曲線，確定最佳截斷值并計算ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DKA合并細菌感染組患者細菌培養(yǎng)結果 64例DKA合并細菌感染患者中，金黃色葡萄球菌感染12例（18.8%），大腸埃希菌感染10例（15.6%），肺炎克雷伯菌感染10例（15.6%），銅綠假單胞菌感染8例（12.5%），流感嗜血桿菌感染3例（4.7%），其他類型細菌感染21例（32.8%）。

2.2 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、SBP、DBP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 兩組患者血糖、動脈血pH值、血清HCO3-、NLR、PCT比較 DKA合并細菌感染組患者血糖、NLR、PCT高于DKA無細菌感染組，動脈血pH值、血清HCO3-低于DKA無細菌感染組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 NLR、PCT及二者聯(lián)合對DKA患者合并細菌感染的預測價值 NLR、PCT單獨預測DKA患者合并細菌感染的AUC分別為0.707〔95%CI（0.617，0.797）〕、0.715〔95%CI（0.624，0.805）〕，最佳截斷值分別為12.94、2.57 μg/L，靈敏度分別為59.4%、46.9%，特異度分別為76.2%、93.7%。采用二元Logistic回歸分析建立NLR聯(lián)合PCT檢測的回歸方程PRE（P）：Ln〔P/（1-P）〕=-1.235+0.046×NLR+0.335×PCT，使用該模型預測DKA患者合并細菌感染的AUC為0.761〔95%CI（0.680，0.843）〕，最佳截斷值為0.458，靈敏度為60.9%，特異度為82.5%（見圖1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

3 討論

DKA是糖尿病較為常見的、嚴重的急性并發(fā)癥。由于糖尿病長期對患者各器官造成損傷，導致機體免疫能力下降，進一步增加了其感染發(fā)生風險，而人體在感染等應激狀態(tài)下胰島素濃度降低、升糖激素增加，因此易導致高血糖、酮癥及酸中毒的發(fā)生[11-16]。DKA合并細菌感染患者死亡率較高，而為了提高DKA合并細菌感染患者的治愈率，需要及時給予有效的抗生素治療，但研究顯示DKA患者無論有無細菌感染其臨床表現(xiàn)及血常規(guī)等檢查均無特異性[17]。

NLR作為一種較易獲得的全身炎癥反應綜合征（SIRS）的生物學標志物，曾用于心臟炎癥、重癥肺炎等疾病的預測[18-20]，也可作為癌癥術后感染復發(fā)的預測因子[20]；此外，NLR可從患者入院時的常規(guī)實驗室檢查項目中獲得，具有方便、價廉、等待周期短等優(yōu)點。但目前對NLR預測DKA患者合并細菌感染預測價值的研究報道較少。

圖1 NLR、PCT及二者聯(lián)合預測DKA合并細菌感染ROC曲線Figure 1 ROC curves of NLR，PCT and NLR with PCT for DKA combined with bacterial infection

表2 兩組患者血糖、動脈血pH值、血清HCO3-、NLR、PCT 比較Table 2 Comparison of the levels of fasting blood glucose，pH，HCO3-，NLR and PCT between the two groups

PCT是降鈣素的前體，在體內具有穩(wěn)定性強、t1/2長等特點，在細菌毒素和促炎細胞因子共同作用4 h內分泌，8 h可達高峰。研究表明，PCT對預測細菌感染的靈敏度較高[21]，且其水平與細菌感染的嚴重程度成正相關[22]。同時有研究發(fā)現(xiàn)PCT在機體出現(xiàn)自身免疫、過敏反應和病毒感染時濃度不會明顯升高[23]，因此PCT逐漸成為判斷細菌感染、指導抗生素使用的標志物之一[24]。

本研究結果顯示，DKA合并細菌感染組患者NLR、PCT高于DKA無細菌感染組，進一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)NLR、PCT單獨預測DKA患者合并細菌感染的AUC分別為0.707〔95%CI（0.617，0.797）〕、0.715〔95%CI（0.624，0.805）〕，靈敏度分別為59.4%、46.9%，特異度分別為76.2%、93.7%；說明NLR與PCT對DKA患者合并細菌感染的預測價值相近，但NLR預測DKA患者合并細菌感染的靈敏度較高，而PCT預測DKA患者合并細菌感染的特異度較高；因此不僅PCT可作為DKA患者合并細菌感染的預測指標，NLR也可作為DKA患者合并細菌感染的預測指標。本研究還采用二元Logistic回歸分析擬合NLR聯(lián)合PCT檢測的回歸方程進行DKA患者合并細菌感染的預測，結果顯示NLR聯(lián)合PCT預測DKA患者合并細菌感染的AUC為 0.761〔95%CI（0.680，0.843）〕，靈敏度為60.9%，特異度為82.5%；說明NLR聯(lián)合PCT可提高對DKA患者合并細菌感染的預測效能。

綜上所述，NLR、PCT均可單獨作為DKA患者合并細菌感染的預測指標，且二者聯(lián)合的預測效能更高，推薦臨床采用NLR聯(lián)合PCT預測DKA患者合并細菌感染，從而早期發(fā)現(xiàn)細菌感染，并為合理使用抗生素提供有力參考，進而改善患者預后。

作者貢獻：李黎進行文章的構思與設計，研究可行性分析，數據的收集與整理，統(tǒng)計學處理，撰寫論文，進行論文及英文的修訂；馮瀟宇監(jiān)督管理，對文章整體負責；王敏華負責文章的質量控制與審校。

本文無利益沖突。