張秀麗 ， 李玉杰 ， 游程皓 ， 董 軍

(1.北京恒愛(ài)動(dòng)物醫(yī)院 ， 北京 海淀100193 ； 2.上海頑皮家族寵物醫(yī)院 ， 上海 長(zhǎng)寧 200336 ；3.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀100193)

1 材料與方法

1.1 材料收集 選取的28例病例中，雄性犬占16例，雌性犬占12例，發(fā)病年齡3～16歲不等(表1)； 均有詳細(xì)的病史調(diào)查、體格檢查、血常規(guī)及生化檢查，胸部X線片，細(xì)胞學(xué)檢查和腹部超聲檢查。

表1 病例信息

采用邁瑞DC-3型彩色多普勒超聲機(jī)，探頭頻率5.5～8.5 mHz；百勝Seven型彩色多普勒超聲機(jī)，探頭頻率4～9 mHz。

1.2 方法 病患盡可能提前禁食4～8 h(有低血糖風(fēng)險(xiǎn)病患除外)，取仰臥位，腹部剃毛，采用灰階模式做腹部常規(guī)掃查，包括肝臟、脾臟、腎臟、胃腸道等；再沿大血管走形做橫、縱面掃查，仔細(xì)觀察肝門、脾門、胃后、腸系膜根部淋巴結(jié)及髂血管旁淋巴結(jié)回聲情況。待篩查出病灶后，對(duì)其進(jìn)行定

位、測(cè)量及計(jì)算；觀察并記錄其形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及周邊組織回聲特點(diǎn)；然后進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，觀察記錄病灶內(nèi)部及周邊血流信號(hào)情況。

2 臨床檢查結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查 多數(shù)病例可觸及到體表淋巴結(jié)腫大，小型犬偶爾可觸診到肝臟、脾臟腫大。其他非特異性表現(xiàn)包括精神沉郁、食欲不振、嘔吐、腹瀉、咳嗽、呼吸困難、消瘦、貧血、發(fā)熱等。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)分析 首診時(shí)血常規(guī)結(jié)果顯示：貧血占比46.4%；白細(xì)胞增多占比28.5%；血小板減少占比42.8%。貧血是淋巴瘤最常見(jiàn)血液學(xué)表現(xiàn)，當(dāng)貧血時(shí)，血小板減少和白細(xì)胞減少同時(shí)出現(xiàn)說(shuō)明腫瘤浸潤(rùn)骨髓，但是骨髓受到腫瘤浸潤(rùn)會(huì)出現(xiàn)明顯的血小板減少和凝血障礙。白細(xì)胞增多可能為副腫瘤綜合征表現(xiàn)，也可能為繼發(fā)感染。

血清生化檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為肝酶指標(biāo)上升。主要考慮為肝臟損傷的表現(xiàn)；也可能為腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)或腫瘤浸潤(rùn)所致[1]。

2.3 X線檢查 胸部X線片異常主要為肺部間質(zhì)病變(圖1)；胸骨淋巴結(jié)和/或支氣管淋巴結(jié)腫大；胸腔積液(罕見(jiàn))；腹腔X線片異常主要為肝、脾腫大，淋巴結(jié)腫大，團(tuán)塊效應(yīng)；部分病例可能出現(xiàn)少量腹水，局部組織結(jié)構(gòu)邊界不清晰。

圖1 肺部間質(zhì)病變X線片A: 胸腔右側(cè)位(黑色三角箭頭:支氣管淋巴結(jié);黑色長(zhǎng)箭頭:肺間質(zhì)型); B:胸腔腹背位(黑色長(zhǎng)箭頭:肺間質(zhì)型)

2.4 細(xì)胞學(xué)檢查 約90%犬可通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查診斷為淋巴瘤。細(xì)胞學(xué)檢查不能確診的病例則需進(jìn)行組織學(xué)檢查。一般若肩前淋巴結(jié)或腘淋巴結(jié)腫大，優(yōu)先采樣這2個(gè)部位。淋巴瘤細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)：淋巴母細(xì)胞增多，核仁明顯，有時(shí)可見(jiàn)有絲分裂相。本文細(xì)胞學(xué)圖片為淋巴瘤病例(海寶：泰迪犬、雄性，7歲)的腘淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)檢查圖片。圖2A可見(jiàn)大量大型淋巴細(xì)胞；圖2B可見(jiàn)有絲分裂相。

圖2 腘淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)檢查(Diff-Quick染色，400×)A：大型淋巴細(xì)胞(黑色箭頭)； B：淋巴細(xì)胞的有絲分裂相(黑色箭頭)

2.5 超聲檢查分析 28例多中心型淋巴瘤腹部超聲檢查的異常表現(xiàn)見(jiàn)表2。主要表現(xiàn)：被浸潤(rùn)的淋巴結(jié)呈類圓形、橢圓形或不規(guī)則形腫大；低回聲，質(zhì)地均勻或不均勻。淋巴結(jié)內(nèi)髓質(zhì)強(qiáng)回聲有的可見(jiàn)或部分消失；受設(shè)備的分辨率影響，分辨率低的設(shè)備可能探及不清。短軸與長(zhǎng)軸直徑比大于0.5。肝、脾腫大，實(shí)質(zhì)內(nèi)部回聲不均，彌散性分布小圓形、三角形或不規(guī)則形低回聲區(qū)，蟲蝕樣改變或呈結(jié)節(jié)樣病灶[2]。單發(fā)或多發(fā)，結(jié)節(jié)內(nèi)部多為低回聲，結(jié)節(jié)大小為0.5～1.5 cm；彩色多普勒示結(jié)節(jié)內(nèi)部未見(jiàn)豐富血流(圖3)。

圖3 腹部超聲檢查圖A:脾體部低回聲病灶(白色箭頭： 2D灰階模式); B:脾尾側(cè)低回聲病灶(白色箭頭： 2D灰階模式); C:髂淋巴結(jié)腫大(白色箭頭： 2D灰階模式); D:髂淋巴結(jié)腫大(白色箭頭： 2D彩色多普勒模式)

表2 超聲檢查異常表現(xiàn)

當(dāng)病變廣泛時(shí)，肝門、胃后淋巴結(jié)、腸系膜根淋巴結(jié)群、髂淋巴結(jié)群明顯腫大，有的可造成胃及十二指腸、降結(jié)腸的擠壓。

3 討論

3.1 超聲檢查對(duì)犬多中心型淋巴瘤鑒別診斷 28例犬多中心型淋巴瘤病例，經(jīng)超聲檢查陽(yáng)性部位85例， 陰性3例，符合率96.5%；臨床上在犬常見(jiàn)的肝臟、脾臟腫大及腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大的疾病鑒別有反應(yīng)性淋巴結(jié)病、白血病、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移癌等。

正常淋巴結(jié)形態(tài)可能為類圓形、橢圓形、長(zhǎng)條形或梭形；邊界清楚，分皮質(zhì)部和髓質(zhì)部，皮質(zhì)部較厚，位于外層，呈均質(zhì)的低回聲，髓質(zhì)部回聲稍高位于內(nèi)層；淋巴結(jié)中央呈薄的高回聲結(jié)構(gòu)，為淋巴門。腹部淋巴結(jié)除腸系膜根部淋巴結(jié)群及髂淋巴結(jié)群由于位置固定且形態(tài)較大易被探及，其他淋巴結(jié)不易被探及。犬淋巴結(jié)的大小與體型及體重相關(guān)，且不同分區(qū)的淋巴結(jié)大小不等，腹腔內(nèi)最大的淋巴結(jié)為腸系膜根部淋巴結(jié)，一般厚度不超過(guò)0.75 cm。

反應(yīng)性淋巴結(jié)病通常為輕到中度的淋巴結(jié)腫大(為正常淋巴結(jié)大小的2～4倍)，呈均質(zhì)的低回聲，邊界清楚，淋巴結(jié)門部高回聲結(jié)構(gòu)可見(jiàn)。淋巴瘤時(shí)淋巴結(jié)腫大的程度一般比反應(yīng)性的淋巴結(jié)病要高，實(shí)質(zhì)低回聲，常以向心或偏心性增寬為主，形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚或不清，可能出現(xiàn)對(duì)臨近的組織器官結(jié)構(gòu)造成壓迫。由于淋巴結(jié)自身有拮抗腫瘤細(xì)胞破壞的作用，故一些淋巴瘤病例中淋巴門未被破壞，淋巴門部的回聲性仍可見(jiàn)，在人醫(yī)學(xué)上這種淋巴瘤一般被認(rèn)為低度惡性的淋巴瘤[3]。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移癌通常位于原發(fā)腫瘤的淋巴引流區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲多為不均質(zhì)性，淋巴門結(jié)構(gòu)常被破壞；有些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌內(nèi)可見(jiàn)呈無(wú)回聲的囊性壞死區(qū)[4]。白血病的鑒別診斷主要在于血液學(xué)檢查，白血病以淋巴細(xì)胞增多為主，淋巴瘤的病例淋巴細(xì)胞增多癥很少出現(xiàn)，即便增多，幅度也是非常小。但是慢性的淋巴細(xì)胞白血病最終可發(fā)展成淋巴瘤，因?yàn)榱馨土雠c淋巴白血病是一個(gè)譜系疾病，有時(shí)臨床很難區(qū)分，需要做組織病理學(xué)和免疫組化檢查[5]。超聲檢查的特異性差，臨床上經(jīng)超聲檢查懷疑為淋巴瘤時(shí)應(yīng)結(jié)合細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查診斷[6]。

3.2 超聲檢查在淋巴瘤臨床分期的應(yīng)用 了解臨床分期在與動(dòng)物主人溝通治療方案及評(píng)估預(yù)后上有很大幫助。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)臨床分期系統(tǒng)(表3)[1]，大多數(shù)犬在診斷為多中心型淋巴瘤時(shí)已經(jīng)發(fā)展到中至高分期,與本文對(duì)28例淋巴瘤的病例分析結(jié)果相符[7]。雖然淋巴瘤很少能治愈，但使用CHOP為主的化學(xué)方案治療能使約80%～95%患犬腫瘤消退[8]。在治療期間可通過(guò)超聲檢查來(lái)監(jiān)測(cè)化療的反應(yīng)[9]。

表3 世界衛(wèi)生組織(WHO)的動(dòng)物淋巴瘤臨床分期系統(tǒng)[1]

淋巴瘤的臨床分期與病理分級(jí)存在不一致性，因做淋巴瘤準(zhǔn)確的臨床分期有一定難度，且病理分級(jí)有創(chuàng)傷性，動(dòng)物主人很難接受，多選擇體格檢查結(jié)合影像學(xué)檢查做臨床分期，而超聲檢查因具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷性、費(fèi)用低且方便復(fù)查等優(yōu)勢(shì)，故在腫瘤的臨床分期中作為首選檢查方式。

3.3 超聲檢查的優(yōu)缺點(diǎn) 超聲檢查操作簡(jiǎn)單快捷，敏感性強(qiáng)，但特異性低，并與操作者經(jīng)驗(yàn)有相關(guān)性。因超聲檢查具有高敏感性，采用高頻探頭即使2～3 mm 大小的結(jié)節(jié)也可被發(fā)現(xiàn)，且可辨別結(jié)節(jié)的形態(tài)、部位、內(nèi)部回聲及血供情況。帶有高端檢查模塊的超聲設(shè)備可做超聲造影[10]、彈性成像檢查可提高診斷率。超聲檢查也有一定局限性，例如胃腸道氣體過(guò)多和腹膜后脂肪過(guò)多均會(huì)降低圖像分辨率，增加診斷難度。一般在超聲檢查結(jié)果陰性時(shí)選擇CT和MRI檢查。CT和MRI檢查對(duì)淋巴瘤診斷準(zhǔn)確率較高[11]。掃查操作比較簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)傷性。但也有其局限性：(1)CT具有輻射性；(2)MRI掃描時(shí)間較長(zhǎng)且通常需要鎮(zhèn)靜或麻醉；(3)CT和MRI均為大型設(shè)備，價(jià)格昂貴，尚不能普及；檢查費(fèi)用高也不利于治療后定期復(fù)查。

綜上所述，超聲檢查對(duì)于犬多中心型淋巴瘤的診斷準(zhǔn)確率較高，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，方便隨診檢查，且在腫瘤分期上有重要意義，應(yīng)作為臨床檢查首選方案并被推廣。