楊蓉，胡崢，高志超，魏筱，劉裴，馬榮靜

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病危重類型，冠狀動(dòng)脈急性閉塞是其主要病理特征［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）再灌注治療是挽救STEMI患者缺血心肌、恢復(fù)心肌灌注的首選治療方式，但受梗死冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端微循環(huán)障礙、再灌注損傷等因素的影響，PCI后院內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）時(shí)有發(fā)生［2］。因此，MACE的早期篩查及預(yù)防是臨床重點(diǎn)。網(wǎng)膜素是一種特異性表達(dá)于網(wǎng)膜脂肪組織的細(xì)胞因子，循環(huán)血中主要成分為網(wǎng)膜素-1，其可通過促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)而提高機(jī)體胰島素敏感性，進(jìn)而引起糖類、脂質(zhì)代謝紊亂［3］。冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化與機(jī)體脂質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)，據(jù)此推測(cè)網(wǎng)膜素-1可能參與了冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生發(fā)展，但相關(guān)研究鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究旨在探討血清網(wǎng)膜素-1對(duì)STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為改善患者預(yù)后提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2020年6月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行PCI的STEMI患者180例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次診斷的STEMI，符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］中的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病時(shí)間＜12 h；（3）既往無慢性心肌梗死病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；（2）入院前接受溶栓治療；（3）合并心臟瓣膜病、心肌病、心力衰竭等其他類型心臟??；（4）合并嚴(yán)重的肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病。本研究已經(jīng)獲得河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，入組患者均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院當(dāng)日予以阿司匹林（300 mg）、氯吡格雷（300 mg）、肝素（100 μg/kg）治療，后經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影，確定梗死冠狀動(dòng)脈，后參照血管和支架直徑1∶1.1的比例選取并置入支架，術(shù)后應(yīng)用心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)。次日給予雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg），并配合他汀類藥物、硝酸酯類藥物、抗凝藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及β-受體阻滯劑進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)患者臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、入院時(shí)心率、入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)舒張壓、冠狀動(dòng)脈病變類型、支架置入數(shù)目、術(shù)后TIMI分級(jí)。

1.3.2 血清網(wǎng)膜素-1及其他生化指標(biāo) 所有患者于術(shù)前采集清晨空腹靜脈血10 ml，室溫靜置0.5 h，3 000 r/min離心10 min（離心半徑9.5 cm），取上清液置于-60 ℃冷藏器中備用。（1）嚴(yán)格按照檢測(cè)試劑盒操作說明，使用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清網(wǎng)膜素-1、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP），網(wǎng)膜素-1檢測(cè)試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，hs-CRP檢測(cè)試劑盒購于上海榮盛生物藥業(yè)有限公司。（2）使用AU5800全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼）檢測(cè)心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）。

1.3.3 院內(nèi)MACE評(píng)估 院內(nèi)MACE定義為：非致死性心肌梗死、再次急性心肌梗死及靶血管再次血運(yùn)重建、心力衰竭、心源性死亡。根據(jù)患者PCI后是否發(fā)生院內(nèi)MACE將其分為MACE組〔51例（包括心力衰竭20例、再次急性心肌梗死及靶血管再次血運(yùn)重建15例、非致死性心肌梗死11例、心源性死亡5例），占28.3%〕和非MACE組（129例，占71.7%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評(píng)估血清網(wǎng)膜素-1對(duì)STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的單因素分析 兩組患者性別、BMI、入院時(shí)心率、入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)舒張壓、cTnI、BNP、TG、TC、LDL、HDL及有吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MACE組患者年齡、冠狀動(dòng)脈病變類型為多支病變者所占比例、hs-CRP、CK-MB高于非MACE組，支架置入數(shù)目多于非MACE組，術(shù)后TIMI分級(jí)、血清網(wǎng)膜素-1低于非MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的單因素分析Table 1 Univariate analysis of in-hospital MACE after PCI in STEMI patients

2.2 STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的多因素Logistic回歸分析 以STEMI患者PCI后是否發(fā)生院內(nèi)MACE作為因變量（賦值：是=1，否=0），以年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、冠狀動(dòng)脈病變類型（賦值：多支病變=1，單支病變=0）、支架置入數(shù)目（賦值：實(shí)測(cè)值）、術(shù)后TIMI分級(jí)（賦值：實(shí)測(cè)值）、血清網(wǎng)膜素-1（賦值：實(shí)測(cè)值）、hs-CRP（賦值：實(shí)測(cè)值）、CK-MB（賦值：實(shí)測(cè)值）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（進(jìn)入法），結(jié)果顯示，年齡、支架置入數(shù)目、術(shù)后TIMI分級(jí)、血清網(wǎng)膜素-1是STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的影響因素（P＜0.05），見表2。

2.3 血清網(wǎng)膜素-1對(duì)STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清網(wǎng)膜素-1預(yù)測(cè)STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的ROC曲線下面積為0.839〔95%CI（0.733，0.905），P＜0.001〕，最佳截?cái)嘀禐?9.21 μg/L，靈敏度和特異度分別為79.87%、76.32%，約登指數(shù)為0.562，見圖1。

圖1 血清網(wǎng)膜素-1預(yù)測(cè)STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum omentin-1 for predicting in-hospital MACE after PCI in STEMI patients

3 討論

PCI是STEMI患者發(fā)病12 h內(nèi)的最佳治療方式，其可有效再通梗死冠狀動(dòng)脈，使缺血心肌重獲血流灌注，進(jìn)而減輕心肌缺血缺氧損傷，但PCI后STEMI的危險(xiǎn)因素依然存在，院內(nèi)不良心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較高［6］。有報(bào)道顯示，急性冠脈綜合征患者PCI后短期內(nèi)MACE發(fā)生率可達(dá)20%左右，這與本研究中MACE的發(fā)生率（28.3%）相近［7］。近年來，PCI后MACE的發(fā)生逐漸被臨床重視，有效、準(zhǔn)確地識(shí)別MACE高危人群成為研究重點(diǎn)。目前，臨床應(yīng)用較多的評(píng)估患者病情進(jìn)展的指標(biāo)包括TIMI分級(jí)、hs-CRP、CK-MB等，但此類指標(biāo)特異度較差，且較為滯后［8］。因此，STEMI患者PCI后院內(nèi)MACE的預(yù)測(cè)評(píng)估仍處于探索階段。

目前，關(guān)于急性冠脈綜合征患者PCI后發(fā)生MACE的眾多研究證實(shí)，MACE的發(fā)生與患者合并疾病、心肌梗死程度及PCI療效密切相關(guān)［9-10］。本研究單因素分析結(jié)果顯示，MACE組患者年齡、冠狀動(dòng)脈病變類型為多支病變者所占比例、hs-CRP、CK-MB高于非MACE組，支架置入數(shù)目多于非MACE組，術(shù)后TIMI分級(jí)低于非MACE組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、支架置入數(shù)目、術(shù)后TIMI分級(jí)是STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的影響因素；與既往研究結(jié)果［9-10］相似。高齡是心血管疾病公認(rèn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此類患者治療依從性差，且各器官功能退化嚴(yán)重，機(jī)體受疾病本身及PCI的影響較大，術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高［11］。支架置入數(shù)目越多，冠狀動(dòng)脈病變程度及范圍越廣，而術(shù)后TIMI分級(jí)越低，預(yù)示著PCI效果越差，梗死冠狀動(dòng)脈血流灌注不足，這均會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極大提升，臨床中應(yīng)據(jù)此制定相應(yīng)措施來改善患者預(yù)后，但由于此類指標(biāo)缺乏特異性，應(yīng)用價(jià)值有限。

炎性反應(yīng)激活是心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要病理變化，與炎性細(xì)胞的激活浸潤、炎性因子的釋放與血栓形成、斑塊破裂、心肌細(xì)胞損傷、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及支架植入后再灌注損傷等過程密切相關(guān)［12-13］。網(wǎng)膜素-1是機(jī)體脂肪組織細(xì)胞分泌的一種脂肪細(xì)胞因子，其具有多種生理功能，包括調(diào)節(jié)糖脂代謝、通過各種信號(hào)通路抑制炎性因子的釋放而減輕炎性反應(yīng)，還可以介導(dǎo)血管內(nèi)皮功能來調(diào)節(jié)血管鈣化等過程［14-15］。STEMI的發(fā)生發(fā)展及PCI后MACE的發(fā)生與炎性反應(yīng)、糖脂代謝異常及鈣磷代謝異常密切相關(guān)，網(wǎng)膜素-1亦可能參與其中。有研究顯示，網(wǎng)膜素-1具有胰島增敏作用，而胰島素抵抗可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，血管舒張功能減退，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，故網(wǎng)膜素-1可通過抑制機(jī)體胰島素抵抗而抑制冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展［16］。網(wǎng)膜素-1亦是一種新型抗炎因子，其可通過抑制白介素6、腫瘤壞死因子α的分泌而抑制動(dòng)脈粥樣硬化［17］，還可通過促進(jìn)一氧化氮的產(chǎn)生，進(jìn)而抑制環(huán)氧合酶2的產(chǎn)生并發(fā)揮抗炎作用［18］。還有研究顯示，網(wǎng)膜素-1可促進(jìn)一氧化氮合成，進(jìn)而舒張血管，還可通過核因子к B（nuclear factor-kappa B，NF-кB）受體活化因子途徑而減輕動(dòng)脈鈣化［19-20］。上述研究均說明網(wǎng)膜素-1與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，但具體量化關(guān)系并不清楚。本研究結(jié)果顯示，MACE組患者血清網(wǎng)膜素-1低于非MACE組，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清網(wǎng)膜素-1是STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的影響因素，即血清網(wǎng)膜素-1越低，患者PCI后院內(nèi)MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究不僅對(duì)既往研究結(jié)果［12-18］進(jìn)行了證實(shí)，且具體量化了網(wǎng)膜素-1與PCI后院內(nèi)MACE的關(guān)系，臨床指導(dǎo)意義重大。此外，本研究進(jìn)一步分析顯示，血清網(wǎng)膜素-1預(yù)測(cè)STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的ROC曲線下面積為0.839〔95%CI（0.733，0.905），P＜0.001〕，最佳截?cái)嘀禐?9.21 μg/L，靈敏度和特異度分別為79.87%、76.32%，約登指數(shù)為0.562，這進(jìn)一步證實(shí)了網(wǎng)膜素-1與MACE的發(fā)生密切相關(guān)。根據(jù)既往研究結(jié)果［16-20］及本研究結(jié)果，筆者推測(cè)網(wǎng)膜素-1通過抗炎、調(diào)節(jié)血管紊亂、改善胰島素抵抗、抑制冠狀動(dòng)脈鈣化等多方面抑制冠狀動(dòng)脈病變，進(jìn)而減少M(fèi)ACE的發(fā)生，而MACE組患者血清網(wǎng)膜素-1下降可能是其發(fā)揮生物學(xué)作用而出現(xiàn)消耗性下降所致。

綜上所述，血清網(wǎng)膜素-1降低（＜39.21 μg/L）對(duì)STEMI患者PCI后院內(nèi)MACE具有中等預(yù)測(cè)價(jià)值，可指導(dǎo)臨床制定有效措施以改善患者預(yù)后。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，可能造成一定偏倚，未來應(yīng)該設(shè)計(jì)多中心隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)及補(bǔ)充本研究結(jié)果。

作者貢獻(xiàn)：楊蓉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；胡崢進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；劉裴進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；馬榮靜進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；高志超進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、英文的修訂；魏筱進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂。

本文無利益沖突。