曹育嘉，高山

顱腦損傷是導(dǎo)致青年人群死亡的主要原因之一，而顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）管理是臨床治療顱腦損傷的難點(diǎn)，目前主要依賴“階梯法”調(diào)控顱內(nèi)高壓［1］。甘露醇是臨床治療顱內(nèi)高壓的最常用藥物，應(yīng)用十分廣泛，但若應(yīng)用不規(guī)范，不僅會(huì)影響降壓效果，還會(huì)給患者帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥。平均顱內(nèi)壓波幅（mean intracranial pressure wave amplitude，MWA）是反映ICP的臨床指標(biāo)，其是通過(guò)長(zhǎng)時(shí)程動(dòng)態(tài)收集并分析ICP的波幅所得［2］。目前，有關(guān)MWA的研究備受臨床關(guān)注。本研究以腦順應(yīng)性為觀察視角，探究監(jiān)測(cè)MWA對(duì)中重度顱腦損傷患者應(yīng)用甘露醇的指導(dǎo)價(jià)值，以期提高甘露醇應(yīng)用的合理性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年12月至2020年8月蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院收治的40例中重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，均通過(guò)顱腦CT檢查明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分為4～12分；（2）顱腦損傷后5 h內(nèi)置入ICP監(jiān)測(cè)探頭。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重胸、腹腔及其他部位出血者；（2）伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者；（3）入院時(shí)存在雙側(cè)瞳孔散大固定者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為ICP組（n=23）和MWA組（n=17）。本研究經(jīng)蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 甘露醇應(yīng)用方法 所有患者入院后置入ICP監(jiān)測(cè)探頭，若初始ICP＞25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）則安排同期進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)。ICP組患者術(shù)后采用codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ICP，持續(xù)監(jiān)測(cè)7 d，若患者ICP＞22 mm Hg則應(yīng)用甘露醇（華夏生生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：100 ml：20 g）1～2 g/kg治療。MWA組患者術(shù)后連接數(shù)據(jù)處理工具（Neumatic數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，上海浩聚醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)），按照標(biāo)準(zhǔn)流程監(jiān)測(cè)并記錄MWA，若患者M(jìn)WA＞5 mm Hg則應(yīng)用甘露醇治療（用量同ICP組）。兩組患者均進(jìn)行規(guī)范的神經(jīng)重癥管理。

1.3 觀察指標(biāo) （1）收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡及入院時(shí)GCS評(píng)分。（2）記錄兩組患者甘露醇應(yīng)用總量及應(yīng)用時(shí)間。（3）記錄并比較兩組患者甘露醇相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括急性腎衰竭、高滲狀態(tài)、血容量不足、電解質(zhì)紊亂、靜脈炎、心律失常。（4）治療后3個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評(píng)估兩組患者預(yù)后，以GOS評(píng)分4～5分判定為預(yù)后良好、1～3分判定為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布及近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡及入院時(shí)GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 兩組患者甘露醇應(yīng)用總量及應(yīng)用時(shí)間比較 兩組患者甘露醇應(yīng)用總量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MWA組患者甘露醇應(yīng)用時(shí)間短于ICP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者甘露醇應(yīng)用總量及應(yīng)用時(shí)間比較〔M（QR）〕Table 2 Comparison of total amount and time of mannitol application between the two groups

2.3 兩組患者甘露醇相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者急性腎衰竭、血容量不足、靜脈炎及心律失常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MWA組患者高滲狀態(tài)及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于ICP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者甘露醇相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of mannitol related complications between the two groups

2.4 預(yù)后 治療后3個(gè)月，ICP組患者預(yù)后良好11例（47.8%），預(yù)后不良12例（52.2%）；MWA組患者預(yù)后良好14例（14/17），預(yù)后不良3例（3/17）。MWA組患者預(yù)后良好者所占比例高于ICP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.972，P=0.026）。

3 討論

腦順應(yīng)性可反映顱內(nèi)容積儲(chǔ)備能力［3］。MARMAROU等［4］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中測(cè)繪出顱內(nèi)壓力-容積曲線，并通過(guò)該曲線斜率直接測(cè)算出腦順應(yīng)性。但通過(guò)腦室容積增減獲得腦順應(yīng)性存在巨大的感染風(fēng)險(xiǎn)，故在臨床應(yīng)用受限。近年隨著ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)的逐漸普及，ICP衍生參數(shù)的研究日趨增多，且利用ICP衍生參數(shù)間接測(cè)量腦順應(yīng)性成為新的熱點(diǎn)。MWA是由ICP數(shù)據(jù)處理工具測(cè)算所得，其是通過(guò)連續(xù)6 s內(nèi)ICP波形振幅得到的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)［5］。WU等［6］在顱內(nèi)壓力-容積曲線和MWA協(xié)同研究中發(fā)現(xiàn)，在容積儲(chǔ)備代償期，基線ICP的曲線斜率變化與MWA變化相關(guān)，即曲線斜率升高則MWA增大。故認(rèn)為MWA可評(píng)估腦組織容積儲(chǔ)備，并間接測(cè)算腦順應(yīng)性。

本研究結(jié)果顯示，MWA組患者甘露醇應(yīng)用時(shí)間短于ICP組，提示根據(jù)MWA監(jiān)測(cè)結(jié)果快速、低劑量（100 ml）靜脈滴注甘露醇可有效縮短甘露醇應(yīng)用時(shí)間。MARSHALL等［7］認(rèn)為，低劑量甘露醇（0.25 g/kg）的降ICP效果與高劑量甘露醇（1.0 g/kg）相似，且低劑量甘露醇的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。目前，臨床上多根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用甘露醇（1次/8 h、1次/6 h），主要原因?yàn)楦事洞紡?qiáng)大的滲透作用僅能維持4～6 h，且需要重復(fù)給藥［8］?！?019西雅圖國(guó)際嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷共識(shí)會(huì)議報(bào)告：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)患者的管理流程》不推薦通過(guò)檢測(cè)ICP定時(shí)、定量應(yīng)用甘露醇，建議間斷、快速推注甘露醇［9］，本研究治療觀點(diǎn)與其相似，MWA組患者以MWA＞5 mm Hg為甘露醇應(yīng)用時(shí)機(jī)，間斷治療。

ICP是靜態(tài)過(guò)程，其不僅受到顱內(nèi)病理改變的影響，還受到病灶位置及測(cè)量方法的干擾，如零點(diǎn)校準(zhǔn)和導(dǎo)管漂移等［10］。而MWA可反映ICP波動(dòng)過(guò)程，基本不受零點(diǎn)校準(zhǔn)和導(dǎo)管漂移的影響［11］。且甘露醇對(duì)ICP和MWA的影響也不同。甘露醇通過(guò)其滲透作用可轉(zhuǎn)移腦組織水分，降低腦組織容量，進(jìn)而達(dá)到降低ICP的目的。而MWA變化主要受心臟搏動(dòng)、腦血管舒縮活動(dòng)影響［12］。甘露醇可以降低血液黏度，反射性引起顱內(nèi)血管收縮，降低腦血容量，進(jìn)而調(diào)控MWA［13］。既往研究表明，通過(guò)使用甘露醇可使患者ICP快速降至參考范圍，但MWA仍較高［14-15］，提示如果臨床僅關(guān)注ICP，則可能忽視腦順應(yīng)性的改善。目前，甘露醇的用藥時(shí)機(jī)尚未統(tǒng)一，既往研究表明，MWA＞5 mm Hg與患者預(yù)后惡化相關(guān)［16］。MWA升高提示腦順應(yīng)性下降，顱內(nèi)容積儲(chǔ)備能力損傷，即使顱內(nèi)容積輕微增加都會(huì)導(dǎo)致ICP過(guò)度升高。本研究結(jié)果顯示，MWA組患者高滲狀態(tài)及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于ICP組，提示將MWA＞5 mm Hg作為甘露醇應(yīng)用時(shí)機(jī)，間斷、快速靜脈滴注甘露醇，可有效降低中重度顱腦損傷患者高滲狀態(tài)及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率。但需要注意的是，在顱內(nèi)容積失代償期MWA反而會(huì)下降［17-18］，該階段需要緊急處理，故不能僅參考MWA，還需要結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)查體及影像學(xué)檢查。本研究結(jié)果還顯示，治療后3個(gè)月，MWA組患者預(yù)后良好者所占比例高于ICP組，提示針對(duì)中重度顱腦損傷患者，將MWA＞5 mm Hg作為甘露醇應(yīng)用時(shí)機(jī)，可有效改善患者短期預(yù)后。

綜上所述，針對(duì)中重度顱腦損傷患者，將MWA＞5 mm Hg作為甘露醇應(yīng)用時(shí)機(jī)，可有效縮短甘露醇應(yīng)用時(shí)間，降低電解質(zhì)紊亂和高滲狀態(tài)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可有效改善患者短期預(yù)后。當(dāng)然，顱腦損傷具有不均一性和復(fù)雜性，通過(guò)單一指標(biāo)衡量甘露醇等滲透藥物使用的合理性尚存在一定偏倚。

作者貢獻(xiàn)：高山進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；曹育嘉進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋，并負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文。

本文無(wú)利益沖突。