王進(jìn)，王蓉，陸蕙

ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）指典型缺血性胸痛持續(xù)時間不短于20 min，血清心肌壞死標(biāo)志物水平持續(xù)增高，心電圖有典型ST段抬高的急性心肌梗死。近年來隨著我國老齡化的加重，STEMI發(fā)病率逐年遞增，是目前全球范圍內(nèi)的一個公共衛(wèi)生問題［1］。冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂是STEMI的病理基礎(chǔ)，斑塊破裂不僅會引起微血栓，且易堵塞冠狀動脈，致患者發(fā)生心絞痛、心肌壞死等，給患者生命健康造成嚴(yán)重威脅［2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）仍是當(dāng)前STEMI患者的有效治療手段，但有研究發(fā)現(xiàn)，部分患者PCI圍術(shù)期出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，影響心肌灌注效果，不僅引起心肌二次損傷，而且明顯增加患者病死率，已成為臨床關(guān)注的焦點［3-4］。心肌灌注不良與術(shù)中斑塊或血栓脫落所致微循環(huán)堵塞密切相關(guān)，國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈內(nèi)小劑量溶栓藥可有效改善患者心肌灌注和心功能［5-7］。但現(xiàn)階段關(guān)于冠狀動脈內(nèi)注射尿激酶原對接受急診PCI的STEMI患者心肌灌注、梗死面積和預(yù)后等的影響尚無明確定論。本研究旨在分析冠狀動脈內(nèi)注射尿激酶原在STEMI患者急診PCI中的應(yīng)用效果，以期為接受急診PCI的STEMI患者的臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2020年1月北京航天總醫(yī)院接受急診PCI的STEMI患者86例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［8］中的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）癥狀發(fā)作到入院時間＜12 h；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎功能不全者；（2）伴有慢性感染性疾病者；（3）伴有自身免疫性疾病或惡性腫瘤者；（4）對造影劑或尿激酶原過敏者；（5）伴有冠狀動脈主干急性閉塞者；（6）近1個月內(nèi)接受外科手術(shù)者；（7）伴有活動性出血、凝血功能異常者。依據(jù)患者治療方法的不同，將其分為對照組、觀察組，各43例。對照組中男24例，女19例；年齡48～68歲，平均（56.1±2.2）歲；病變血管：左前降支25例，左回旋支13例，右冠狀動脈5例；病變血管支數(shù)：1支26例，2支12例，3支5例。觀察組中男25例，女18例；年齡49～69歲，平均（56.0±2.3）歲；病變血管：左前降支27例，左回旋支12例，右冠狀動脈4例；病變血管支數(shù)：1支25例，2支13例，3支5例。兩組患者性別（χ2=0.047，P=0.828）、年齡（t=0.206，P=0.837）、病變血管（χ2=0.228，P=0.892）、病變血管支數(shù)（χ2=0.060，P=0.971）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者簽署了知情同意書，本研究經(jīng)北京航天總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 治療方法 患者均參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［8］中的相關(guān)治療規(guī)范進(jìn)行常規(guī)對癥治療。觀察組術(shù)中在冠狀動脈內(nèi)注射尿激酶原進(jìn)行治療：冠狀動脈造影穿刺路徑為橈動脈，采用Seldinger's技術(shù)進(jìn)行穿刺，予以100 U/kg普通肝素進(jìn)行抗凝，沿引導(dǎo)鋼絲置入球囊，對閉塞處進(jìn)行擴(kuò)張（擴(kuò)張壓力為5 atm），撤出球囊，球囊膜上穿刺2個微孔，將有孔球囊置于病變處，通過球囊尾端緩慢注射重組尿激酶原（上海天士力藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號201804123）溶液（10 mg重組尿激酶原溶于10 ml 0.9%氯化鈉溶液中），5 min內(nèi)推注完畢。對照組進(jìn)行常規(guī)治療，采用同樣方法注射10 ml 0.9%氯化鈉溶液，5 min內(nèi)推注完畢。而后兩組患者均接受支架置入術(shù)（采用美敦力公司生產(chǎn)的Endeavor Resolute支架）。術(shù)后兩組患者均口服阿司匹林片100 mg、1次/d，氯吡格雷片75 mg、1次/d。并根據(jù)患者病情，合理使用他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、硝酸酯類藥物。

1.3 觀察指標(biāo) （1）心肌損傷標(biāo)志物。分別于治療前和治療后12、24、36 h采用免疫定量分析儀（QMT8000型）檢測兩組患者血清心肌損傷標(biāo)志物，包括肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）。（2）心肌組織灌注分級。分別于治療前和治療后采用心肌組織灌注分級［9］評估患者心肌灌注情況，其中梗死動脈供血區(qū)心肌不存在對比劑染色為0級；梗死動脈供血區(qū)心肌對比劑染色較為緩慢且色淡，較難排空為1級；梗死動脈供血區(qū)心肌對比劑染色較快且可排空，但稍延遲為2級；梗死動脈供血區(qū)心肌對比劑染色較快且可迅速排空為3級。（3）心肌梗死面積。分別于治療前和治療后12、24、36 h對患者進(jìn)行心電圖檢查，記錄S波及Q波等，采用Selvester QRS公式計算積分值，1積分表示心肌梗死面積為3%，根據(jù)積分計算心肌梗死面積。（4）不良心血管事件發(fā)生率。治療后1個月，統(tǒng)計患者不良心血管事件（包括心肌梗死、心絞痛、心源性休克、心律失常、心力衰竭）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量資料比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間心肌損傷標(biāo)志物比較 治療方法與時間在CK-MB、cTnI上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時間在CK-MB、cTnI上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。觀察組患者治療后12、24、36 h CK-MB、cTnI低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組、觀察組患者治療后12、24、36 h CK-MB、cTnI分別高于本組治療前，治療后24、36 h CK-MB、cTnI分別低于本組治療后12 h，治療后36 h CK-MB、cTnI分別低于本組治療后24 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間心肌損傷標(biāo)志物比較（±s，μg/L）Table 1 Comparison of myocardial injury markers between the two groups at different time

表1 兩組患者不同時間心肌損傷標(biāo)志物比較（±s，μg/L）Table 1 Comparison of myocardial injury markers between the two groups at different time

注：a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與本組治療前比較，P＜0.05；c表示與本組治療后12 h比較，P＜0.05；d表示與本組治療后24 h比較，P＜0.05；CK-MB=肌酸激酶同工酶，cTnI=心肌肌鈣蛋白I

組別 例數(shù) CK-MB cTnI治療前 治療后12 h 治療后24 h 治療后36 h 治療前 治療后12 h 治療后24 h 治療后36 h對照組 43 13.0±3.1 33.9±8.6b 26.6±3.3bc 18.6±2.2bcd 0.17±0.02 6.16±1.06b 4.36±0.76bc 2.16±0.59bcd觀察組 43 13.1±3.0 22.2±5.2ab 17.0±3.1abc 14.4±2.7abcd 0.16±0.03 3.26±0.92ab 2.03±0.61abc 1.02±0.32abcd F 值 F交互=34.621，F(xiàn)組間=12.364，F(xiàn)時間=18.097 F交互=28.067，F(xiàn)組間=13.328，F(xiàn)時間=15.119 P 值 P交互＜ 0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜ 0.001，P組間＜ 0.001，P時間＜ 0.001

2.2 兩組患者治療前后心肌組織灌注分級比較 兩組患者治療前心肌組織灌注分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后心肌灌注分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后心肌組織灌注分級比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of myocardial perfusion classification between the two groups before and after treatment

2.3 兩組患者不同時間心肌梗死面積比較 治療方法與時間在心肌梗死面積上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時間在心肌梗死面積上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。觀察組患者治療后12、24、36 h心肌梗死面積小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組、觀察組患者治療后12、24、36 h心肌梗死面積分別小于本組治療前，治療后24、36 h心肌梗死面積分別小于本組治療后12 h，治療后36 h心肌梗死面積分別小于本組治療后24 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間心肌梗死面積比較（±s，%）Table 3 Comparison of myocardial infarction area between the two groups at different time

表3 兩組患者不同時間心肌梗死面積比較（±s，%）Table 3 Comparison of myocardial infarction area between the two groups at different time

注：a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與本組治療前比較，P＜0.05；c表示與本組治療后12 h比較，P＜0.05；d表示與本組治療后24 h比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后12 h治療后24 h 治療后36 h對照組 43 20.1±1.9 16.8±1.5b 14.5±1.3bc 10.2±1.2bcd觀察組 43 19.5±2.0 13.1±1.3ab 10.2±1.2abc 7.1±1.0abcd F值 F交互=36.291，F(xiàn)組間=49.322，F(xiàn)時間=23.086 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.4 兩組患者不良心血管事件發(fā)生率比較 對照組患者治療后1個月發(fā)生心絞痛4例、心律失常2例、心力衰竭2例、心肌梗死1例、心源性休克1例，不良心血管事件發(fā)生率為23.3%（10/43）；觀察組患者治療后1個月發(fā)生心律失常2例、心絞痛1例，不良心血管事件發(fā)生率為7.0%（3/43）。觀察組患者不良心血管事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.441，P=0.035）。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，STEMI患者PCI后慢血流現(xiàn)象發(fā)生率為19%～30%［10］。慢血流指心外膜閉塞冠狀動脈，經(jīng)溶栓或急診介入治療后正常開通，但因微血管水平血流較難全部恢復(fù)，導(dǎo)致缺血心肌組織無法有效再灌注的現(xiàn)象，是引發(fā)STEMI患者PCI后心功能不全、惡性心律失常及心室內(nèi)血栓形成等不良心血管事件的重要原因［11-12］。STEMI患者PCI后發(fā)生慢血流現(xiàn)象是其不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素，其發(fā)生的原因有：PCI操作過程中引起的斑塊破裂或血栓脫落，導(dǎo)致冠狀動脈遠(yuǎn)端心肌水平循環(huán)障礙，心肌灌注水平降低［13-14］。研究證實，尿激酶原在STEMI患者PCI中有明確的應(yīng)用效果，其屬于尿激酶的前體物質(zhì)，可激活血栓纖維表面的纖溶酶原，但對游離纖溶酶原無明顯活性，有出血風(fēng)險低、安全性高等優(yōu)點［15-16］。但現(xiàn)階段關(guān)于冠狀動脈內(nèi)注射尿激酶原對接受急診PCI的STEMI患者心肌灌注、梗死面積和預(yù)后等的影響尚無明確定論。本研究旨在進(jìn)一步分析冠狀動脈內(nèi)注射尿激酶原在STEMI患者急診PCI中的應(yīng)用效果。

血清CK-MB、cTnI可反映心肌損傷程度，患者發(fā)生急性心肌梗死后機(jī)體內(nèi)CK-MB、cTnI會釋放入血，因此血液中CK-MB、cTnI表達(dá)水平對STEMI發(fā)作后血栓溶解效果有一定評估作用［17］。心肌組織灌注分級可評估患者心肌灌注情況，分級越高表明患者心肌水平的有效灌注越高［18］。而心肌梗死面積不僅預(yù)示溶栓治療療效，且可評估患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后12、24、36 h CK-MB、cTnI低于對照組；提示STEMI患者急診PCI中冠狀動脈內(nèi)注射尿激酶原可降低CK-MB、cTnI，有效減輕心肌損傷程度，這與尿激酶原可有效降低冠狀動脈血栓負(fù)荷、改善微循環(huán)、最大限度保護(hù)心肌細(xì)胞有關(guān)［19］。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者治療后心肌灌注分級優(yōu)于對照組；觀察組患者治療后12、24、36 h心肌梗死面積小于對照組；觀察組患者不良心血管事件發(fā)生率低于對照組；提示STEMI患者急診PCI中冠狀動脈內(nèi)注射尿激酶原可明顯改善患者心肌灌注情況，有效減小心肌梗死面積，并降低STEMI患者PCI后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險。分析原因為，觀察組術(shù)中冠狀動脈內(nèi)注射尿激酶原后，藥物可隨時與血栓接觸并發(fā)揮溶栓作用，當(dāng)球囊擴(kuò)張或支架植入后，藥物可隨微栓塞一起流向遠(yuǎn)端并達(dá)到溶栓效果，這不僅可有效改善患者心肌血液循環(huán)，而且可明顯恢復(fù)患者心肌灌注，減小心肌梗死面積，改善患者預(yù)后［20］。

綜上所述，冠狀動脈內(nèi)注射尿激酶原在STEMI患者PCI中有明確的應(yīng)用效果，其可減輕患者心肌損傷程度、改善血流灌注、縮小心肌梗死面積和降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險。但本研究存在樣本量較小、隨訪時間短等不足，今后還需要大樣本量的多中心研究進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：王進(jìn)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王進(jìn)、王蓉、陸蕙進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；王進(jìn)、王蓉進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理、論文的修訂。

本文無利益沖突。