謝 靖 張桂玲

[湖南省郴州市第一人民醫(yī)院(湘南學院第一附屬醫(yī)院)產(chǎn)科，郴州市 423000，電子信箱：xiejingxing2007@163.com]

人體內(nèi)的凝血過程是由多種物質(zhì)參與的一系列復雜的化學連鎖反應。妊娠是女性的一個特殊階段，女性妊娠晚期機體出現(xiàn)高凝狀態(tài)時，纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)水平和凝血因子活性易出現(xiàn)升高，其中正常孕晚期FIB可達4.5～6.0 g/L[1]，而成人FIB正常參考范圍為2.0～4.0 g/L(世界衛(wèi)生組織的推薦標準)[2]。雖然這屬于生理保護機制，很大程度上減少了分娩時大出血發(fā)生的風險，但也增加了血栓發(fā)生的風險[3]。

目前對于凝血功能的評估，臨床上普遍使用的常規(guī)指標包括血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、FIB、國際標準化比值及D-二聚體。但近年有研究表明，常規(guī)凝血功能指標評估血液高凝狀態(tài)時的敏感度遠不及評估低凝狀態(tài)時的敏感度，且無法對患者的凝血功能進行整體化、動態(tài)化的監(jiān)測[4]。1948年德國科學家Hartert發(fā)明的血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)可以模擬人體內(nèi)環(huán)境的形式記錄凝血-纖溶動態(tài)過程，從而可全面評估全血凝固過程，包括血管內(nèi)凝血開始、血凝塊形成、血小板激活、纖維蛋白交聯(lián)、血凝塊最大強度及血凝塊的纖溶水平[5]。與傳統(tǒng)凝血功能檢測相比，TEG檢測所需時間短、用血量少，且能更為全面地評估患者凝血紊亂狀態(tài)的原因，現(xiàn)已被廣泛應用于腫瘤科、血液科、ICU等多學科，但其在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的研究應用較少。本研究就孕晚期婦女TEG的參考值范圍進行分析，旨在為建立本地區(qū)實驗室的TEG參考值，以及臨床醫(yī)生準確判斷孕婦凝血功能異常提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2019年9月1日至2020年8月30日湖南省郴州市第一人民醫(yī)院收治的202例妊娠晚期孕婦，回顧性分析其臨床資料。納入標準：漢族；單胎；自然受孕；常規(guī)凝血功能檢測及血小板計數(shù)正常。排除標準：(1)年齡 <20歲或>40歲；(2)有血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病和肝腎功能異常；(3)有妊娠高血壓、妊娠期血糖異常、妊娠劇吐、妊娠合并心臟病、妊娠合并急性病毒性肝炎等妊娠期疾??；(4)有血栓及出血性疾病史；(5)懷孕期間接受過抗凝治療和/或抗血小板藥物治療。202例孕婦年齡為22～40(32.01±5.04)歲，身高為148～170(157.88±5.25)cm，體重為42～114(66.02±11.32)kg，抽血時孕周為31～40(37±2)周，胎兒娩出后子宮出血量為50～1 000(309.89±211.877)mL，新生兒出生體重為1 750～4 000(3 018.67±483.352)g。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.2 TEG檢測方法 采集患者入院當天的空腹靜脈血3 mL置于枸櫞酸鈉抗凝管中，盡量避免在采血或運輸?shù)倪^程中劇烈晃動血樣，在采集血樣后2 h內(nèi)完成檢測。采用血栓彈力圖凝血分析儀(TEG? 5000TEG)及其配套的試劑(美國Haemonetics公司，批號：21SH0112)、測試杯(普通杯)進行TEG 檢測，自動調(diào)節(jié)恒溫(37℃)。TEG測定參數(shù)及其臨床意義[2,6-7]：(1)凝血反應時間(coagulation reaction time,R)，為凝血啟動到第1塊纖維蛋白凝塊(TEG 掃描圖上幅度=2 mm)形成所用的時間，即纖維蛋白開始形成的時間，反映了凝血酶等凝血因子充分激活、纖維蛋白生成所需的時間，單位為min；(2)血凝塊形成時間(clotting time, K)，即血凝塊形成的速率，從R時間終點至描記圖幅度達20 mm所需的時間，受內(nèi)源性凝血因子活性、FIB、血小板的影響，單位為min；(3)凝固角(α-angle，α)，為TEG 兩條曲線開始分叉所形成的角度，即最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，代表血栓形成的速度，反映FIB與血小板的功能，單位為度(°)；(4)最大振幅(maximum amplitude，MA)，為TEG描記圖上的最大振幅，即圖形兩側(cè)最寬距離，反映血凝塊的最大強度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，纖維蛋白及血小板質(zhì)或量的異常都會影響MA值，但以血小板影響為主，單位為mm；(5)凝血綜合指數(shù)(coagulation index，CI)，反映樣本在各種條件下的凝血綜合狀態(tài)；(6)LY30，為MA后30 min的血凝塊幅度減少速率(%)，反映血凝塊溶解的程度；(7)預測纖溶指數(shù)(estimated percent lysis, EPL)值，為MA確定后30 min內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比(%)；(8)G值，為血凝塊力學強度，即最大切應力強度，是 MA的指數(shù)表現(xiàn)，單位為dyn/cm2)。

1.3 TEG指標的結(jié)果判讀[2](1)α <45°提示低FIB水平；(2)R<4 min提示高凝狀態(tài)，R>11 min提示低凝狀態(tài)；(3)MA≥73 mm提示血小板功能亢進，46 mm≤MA<54 mm提示低血小板功能，41 mm≤MA≤45 mm提示較低血小板功能，MA≤40 mm提示極低血小板功能；(4)CI≥3提示高凝狀態(tài)，血栓前狀態(tài)；(5)K<1 min提示高FIB功能；(6)LY30>7.5%提示高纖溶狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用百分位數(shù)法建立妊娠晚期TEG參數(shù)的參考值范圍，以(P2.5～P97.5)表示。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以[M(Q1，Q3)]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 202例妊娠晚期孕婦TEG參數(shù)檢測結(jié)果 202例妊娠晚期孕婦TEG各參數(shù)的檢測結(jié)果見表1。

表1 202例妊娠晚期孕婦TEG各參數(shù)檢測結(jié)果

2.2 妊娠晚期孕婦TEG參數(shù)的參考值范圍 本研究所得的TEG各參數(shù)參考值范圍，以及檢測試劑廠家、第9版《診斷學》、其他研究提供的參考值范圍(均以百分位數(shù)建立參考值范圍)見表2。R、K、LY30、EPL的參考值范圍上/下限均低于或等于《診斷學》[2]中所提供的參考值范圍，而α、MA、CI的參考值范圍上/下限均更高。與廠家試劑說明書中提供的孕婦TEG參考值范圍相比，本研究中R、K、LY30的參考值范圍更窄；MA的參考值下限明顯低于廠家提供的孕婦參考值下限。202例妊娠晚期孕婦中，86例(42.5%)孕婦的TEG參數(shù)超出廠家提供孕婦的參考區(qū)間，其中MA、CI超出范圍的比例最高，見表3。

表2 本研究的參考值范圍及試劑廠家、教科書、其他研究提供的參考值范圍

表3 202例妊娠晚期孕婦的TEG參數(shù)超出廠家試劑說明書提供(孕婦)的參考值范圍情況[n(%)]

2.3 202例妊娠晚期孕婦 TEG 參數(shù)異常情況 按照第9版《診斷學》[2]的診斷標準，202例妊娠晚期孕婦中，無患者出現(xiàn)α<45°或LY30>7.5%，61例(占30.20%，已去掉低血小板功能3例)可診斷為高凝或血栓前狀態(tài)，其中高凝狀態(tài)34例，血栓前狀態(tài)27例。見表4。

表4 202例妊娠晚期孕婦TEG參數(shù)異常情況

2.4 不同孕周孕婦各TEG參數(shù)檢測結(jié)果和參考值范圍 根據(jù)孕周是否≥37周將202例妊娠晚期孕婦分為孕周<37周64例，孕周≥37周138例。兩組孕婦的年齡、身高、體重、分娩方式差異無統(tǒng)計數(shù)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表5。孕周<37周和孕周≥37周的孕婦各TEG參數(shù)檢測結(jié)果差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表6。本研究中孕周≥37周孕婦的R、α、MA的參考值范圍均小于文獻[9]的參考值區(qū)間，見表7。

表5 孕周<37周和≥37周孕婦一般情況的比較

表6 孕周<37周和≥37周孕婦各TEG參數(shù)檢測結(jié)果的比較

2.5 202例妊娠晚期孕婦產(chǎn)后出血情況及出血病例的TEG參數(shù)檢測結(jié)果 202例妊娠晚期孕婦中，共有9例孕婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血，最大出血量為1 000 mL，其TEG參數(shù)檢測結(jié)果均在《診斷學》(第9版)[2]提供的參考值范圍內(nèi)，部分孕婦的CI、α及MA值低于廠家試劑說明書提供的參考值范圍(孕婦)的下限，見表8。

表8 9例產(chǎn)后出血病例的TEG檢測結(jié)果

3 討 論

妊娠是一個特殊的生理階段，妊娠女性體內(nèi)凝血-抗凝系統(tǒng)發(fā)生變化，其中凝血改變主要以高凝改變?yōu)橹鳌脑性缙陂_始，絕大多數(shù)凝血因子的濃度及活性均增加，孕晚期時達到高峰，其中凝血因子Ⅶ濃度可超過正常值的10倍，凝血因子Ⅷ濃度可達正常值的1～2倍，凝血因子Ⅹ濃度可達正常值的1.2～1.8倍，而FIB濃度可增加2～3倍[10]。同時，凝血酶形成增多，正反饋地引起抗凝血酶Ⅲ的抗凝活性增強，從而使得凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合物增多，導致抗凝血酶Ⅲ消耗性地減少，含量下降，這使得機體處于高凝狀態(tài)，而高凝狀態(tài)也有利于維持纖維蛋白的沉積，以維持胎盤的完整性[11]。此外，纖溶系統(tǒng)也會進行自我調(diào)節(jié)，達到生理性的血栓前狀態(tài)[12]。但這種高凝狀態(tài)不會一直持續(xù)，一般于分娩后3～6周會恢復到孕前水平[8]。雖然凝血活性增強是妊娠晚期的一種生理現(xiàn)象，同時也是產(chǎn)后止血的重要機制，但如果發(fā)生病理性的高凝，極易導致母嬰并發(fā)癥(如復發(fā)性流產(chǎn)、胎兒生長受限、死胎、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、彌散性血管內(nèi)凝血等)，因此，如何更全面、準確、敏感地評價孕期尤其是孕晚期的凝血功能，是目前急需解決的問題。相較于傳統(tǒng)的凝血檢查項目僅反映血液凝固階段的啟動時相(該時相內(nèi)僅有5%的凝血酶生成)，TEG能更獨立完整地解釋凝血機制[10]，且所需時間更短。有學者報告，TEG 能在 10 min左右給出主要參數(shù)的結(jié)果，給出全部參數(shù)僅需(41.5±5.6)min，而常規(guī)凝血檢查結(jié)果需要(64.9±18.8)min才能報告[13]。

參照《WS/T 402-2012臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》[14]的規(guī)定，參考區(qū)間的建立應使用95%可信區(qū)間，非參數(shù)估計的最小樣本應不少于20例；國際臨床化學和實驗室醫(yī)學委員會規(guī)定非參數(shù)估計的最小樣本不少于120例[15]，而美國臨床和實驗室標準協(xié)會規(guī)定不少于153例[16]。本研究共納入202例研究對象建立孕晚期TEG參數(shù)的參考值范圍，樣本量滿足上述要求。

第9版《診斷學》[2]提供了正常人的TEG參考值范圍，本研究所得孕晚期各項TEG指標中，R、K、LY30、EPL的參考值范圍上/下限均低于或等于《診斷學》[2]中所提供的參考值范圍，而α、MA、CI的參考值范圍上/下限均更高，這提示與正常普通人群相比，孕晚期女性的血小板數(shù)量增加，機體處于高凝狀態(tài)，這與國內(nèi)外研究結(jié)果[8，17]相似。

與廠家試劑說明書中提供的孕婦TEG參考值范圍相比，本研究中R、K、LY30的參考值范圍更窄；MA的參考值下限明顯低于廠家提供的孕婦參考值下限，且國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[3，8-9]也有類似情況；LY30參考范圍為0～0.57，上限值明顯低于廠家說明書提供的參考值范圍(0～3)。本研究的202例妊娠晚期孕婦中，有86例孕婦的TEG 參數(shù)超出廠家試劑說明書提供的孕婦參考值范圍，所占比例達42.5%，但這些孕婦均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及合并癥，因此按照廠家試劑說明書提供的參考區(qū)間，使用該型號TEG儀器對孕晚期婦女進行檢測，可出現(xiàn)誤診的情況。 此外，本研究中有9例孕婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血，均考慮為子宮收縮乏力所致，且部分孕婦的TEG參數(shù)值低于廠家試劑盒說明書提供的參考值范圍(孕婦)下限，但在診斷學(第9版)[2]及相關(guān)研究[8]提供的參考值范圍內(nèi)，這提示根據(jù)廠家試劑盒說明書提供的參考值進行結(jié)果判讀，并未對產(chǎn)后出血起到預警作用。根據(jù)TEG? 5000TE儀器及其試劑(美國Haemonetics公司)說明書提供的信息，其以美國混合人群為研究對象建立TEG參數(shù)的參考值范圍考區(qū)間。因此有必要建立本地區(qū)的TEG參考值范圍，盡可能降低假陽性。

此外，本研究得出的孕晚期TEG參考值范圍與既往相關(guān)研究[2，8-9]報告的結(jié)果并不完全相同，可能是研究對象不同所致：本組均為孕周>31周的單胎孕婦，而既往研究納入了孕周更小(28～30周)的孕婦。

本研究中孕周≥37周與<37周的孕婦TEG各項指標差異不明顯。這可能是因為：孕婦血容量的增加可引起血液稀釋，這一現(xiàn)象于孕32～34周達高峰，持續(xù)至分娩[18]，而本研究中<37周組的孕婦孕周均>31周，因此上述現(xiàn)象對兩組孕婦造成的影響差異不大。此外，本研究中孕周≥37周孕婦的R、α、MA參考值區(qū)間均低于文獻[9]的結(jié)果，這可能與地域、民族差異有關(guān)。

綜上所述，本研究所建立的妊娠晚期TEG參數(shù)的參考值范圍與廠家提供的孕婦相關(guān)的參考區(qū)間存在差異，若依據(jù)廠家提供的參考區(qū)間判斷，會導致假陽性。然而，影響TEG參考范圍的因素眾多，如種群、年齡、性別、地域(海拔)、孕周[7]、試驗溫度及體溫[19]、實驗人員操作技能、檢測環(huán)境與人體內(nèi)環(huán)境的變化及差異[20]、采血后檢驗時間、標本異常、統(tǒng)計相關(guān)問題(樣本量較少、分組太籠統(tǒng))等[7]。因此，通過大樣本、多中心的研究，建立本地區(qū)實驗室的TEG參考值區(qū)間勢在必行，且有利于臨床醫(yī)生對孕婦凝血功能異常作出準確的判斷，從而提高對妊娠并發(fā)癥及合并癥的防治水平。