支夢(mèng)佳，王懿范，胡琳琳*

隨著我國(guó)人口老齡化的日益嚴(yán)峻，老年人基數(shù)增大、失能患病比例高，老年醫(yī)療照護(hù)費(fèi)用將給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。探討老年人照護(hù)費(fèi)用的影響因素，將有助于確定照護(hù)等級(jí)、提供針對(duì)性的照護(hù)服務(wù)、合理分配醫(yī)療資源、規(guī)劃長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和財(cái)政投入等，對(duì)于老年人、家庭、醫(yī)療照護(hù)服務(wù)提供者、醫(yī)保部門和財(cái)政部門等都非常重要［2］。近年來(lái)探討我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)費(fèi)用影響因素方面的研究比較缺乏。僅有少數(shù)文獻(xiàn)研究了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)模、性質(zhì)（社會(huì)辦和政府辦）、地理位置、人員情況等對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)的影響。王黎等［3］對(duì)310家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)性質(zhì)、地理位置、護(hù)理人員學(xué)歷比例對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的費(fèi)用有影響。馬曉雯等［4］對(duì)265家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)所屬區(qū)（縣）、總床位數(shù)、房產(chǎn)權(quán)屬及有無(wú)護(hù)士對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月均床位費(fèi)有影響。雖然國(guó)內(nèi)幾乎沒(méi)有研究探討機(jī)構(gòu)老年人的健康及功能狀況對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)的影響，但是有部分文獻(xiàn)關(guān)注到住院老年人的健康與功能狀況對(duì)其住院費(fèi)用的影響，主要影響因素包括住院老年人所患疾病、用藥情況、功能狀況、年齡、性別、文化程度等［5-7］。美國(guó)的連續(xù)性記錄與評(píng)估工具（Continuity Assessment Record and Evaluation，CARE）能夠?qū)夏耆说慕】岛凸δ軤顩r進(jìn)行有效評(píng)估［8］。HUNG等［9］報(bào)道CARE已被證明類似于最小數(shù)據(jù)集（Minimal Data Set，MDS）和功能獨(dú)立性評(píng)定量表（Functional Independence Measurement，F(xiàn)IM），能夠有效反映老年人的健康及功能狀況。CHANG等［2］表示CARE比既往研究中常用的其他功能評(píng)價(jià)工具，如Barthel指數(shù)，具有更精細(xì)的分級(jí)和更全面的子量表。此外，中國(guó)臺(tái)灣健保署于2015年委托臺(tái)灣康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)使用CARE對(duì)卒中患者進(jìn)行評(píng)估，測(cè)試結(jié)果證實(shí)了CARE的高信效度［2］。肖艷艷等［10］于2018年發(fā)表的使用中文版CARE對(duì)住院老年人進(jìn)行評(píng)估的信效度研究結(jié)果顯示，CARE簡(jiǎn)單易用，具有良好的信效度。姜彩霞等［11］使用CARE對(duì)上海市老年人進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示，對(duì)老年綜合征進(jìn)行分類分析有助于識(shí)別發(fā)生不同類型老年綜合征的高危人群。因此，本研究引入美國(guó)的CARE，基于老年人健康與功能狀況的評(píng)估結(jié)果探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)照護(hù)費(fèi)用的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究以北京市順義區(qū)某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥60歲的老年人，健康狀況及功能狀態(tài)在1個(gè)月（30 d）內(nèi)較穩(wěn)定，能持續(xù)1個(gè)月（30 d）接受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理和生活照料服務(wù)，并能收集到持續(xù)1個(gè)月（30 d）老年人所需支付的實(shí)際總費(fèi)用。所有老年人或其家屬在納入本研究前知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：失智者和殘疾者，健康狀況及功能狀態(tài)在收集資料的1個(gè)月（30 d）內(nèi)出現(xiàn)較大變化導(dǎo)致轉(zhuǎn)診至其他機(jī)構(gòu)（如三級(jí)醫(yī)院或回家等），因而不能收集到持續(xù)1個(gè)月（30 d）的照護(hù)總費(fèi)用的老年人。本研究方案經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院倫理審查委員會(huì)審查并獲得批準(zhǔn)（X170315009）。

1.2 研究方法 2018年1—4月，對(duì)北京市順義區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的5位醫(yī)療照護(hù)服務(wù)提供者（包括1位醫(yī)生、1位護(hù)士、3位護(hù)理員），進(jìn)行為期6 d的2次統(tǒng)一培訓(xùn)，使其熟練掌握CARE的應(yīng)用。之后5位評(píng)估員采用基于中文版CARE設(shè)計(jì)的手機(jī)APP評(píng)估軟件對(duì)該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)≥60歲的239位入住老年人展開評(píng)估。評(píng)估員采用觀察患者表現(xiàn)、與患者交談、詢問(wèn)患者家屬（照護(hù)者）、詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員、查閱病歷和護(hù)理記錄等多種形式完成整個(gè)量表內(nèi)容的評(píng)估。

中文版CARE是一個(gè)多維綜合評(píng)估量表，共171個(gè)條目，包括基本資料（3個(gè)子量表、13個(gè)條目），入院信息（4個(gè)子量表、25個(gè)條目），目前醫(yī)療信息（7個(gè)子量表、22個(gè)條目），認(rèn)知狀態(tài)、情緒和疼痛（5個(gè)子量表、29個(gè)條目），生理功能受損（7個(gè)子量表、29個(gè)條目），功能狀態(tài)（3個(gè)子量表、33個(gè)條目），整體照護(hù)計(jì)劃/預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃（1個(gè)子量表、3個(gè)條目），出院狀態(tài)（5個(gè)子量表、17個(gè)條目）共8個(gè)部分［10，12］。

2005年美國(guó)眾議院指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中心（Centers for Medicare＆Medicaid Services，CMS）主持開發(fā)一個(gè)可以衡量不同機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)受益人健康狀況的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具。CMS采用專家組法歷時(shí)14個(gè)月以評(píng)估住院康復(fù)患者的住院康復(fù)患者評(píng)估工具（the Inpatient Rehabilitation Facility-Patient Assessment Instrument，IRF-PAI）、用于家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)的結(jié)局與評(píng)估數(shù)據(jù)集（Outcome and Assessment Information Set，OASIS）及國(guó)際健康評(píng)估組織（International-Resident Assessment Instrument Organization，interRAI）開發(fā)的 MDS為基礎(chǔ)，通過(guò)綜合簡(jiǎn)化形成了CARE［10］。CARE的評(píng)估條目主要來(lái)源于以上4種成熟的綜合評(píng)估工具。CARE的各子量表中每個(gè)條目都有詳細(xì)具體的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。例如，評(píng)估功能狀態(tài)的3個(gè)子量表，均采用6級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)老年人完成各項(xiàng)功能活動(dòng)的平常表現(xiàn)。6分表示獨(dú)立，5分表示需要幫助準(zhǔn)備和活動(dòng)后的清理，4分表示口頭提醒和攙扶，3分表示部分/中度幫助，2分表示持續(xù)/大量幫助，1分表示依賴；對(duì)功能狀態(tài)的各項(xiàng)得分進(jìn)行總和，總分分值越高，表明功能狀態(tài)越好［10］。

本研究主要提取CARE中基本資料部分的年齡、性別、有無(wú)配偶、文化程度4個(gè)人口學(xué)資料，以及20個(gè)子量表的評(píng)估結(jié)果，包括認(rèn)知、譫妄、行為、抑郁、疼痛、排泄、吞咽、皮膚、溝通交流、視力、聽力、負(fù)重、握力、呼吸、耐力、基本自理能力、基本移動(dòng)能力、工具性日常生活活動(dòng)能力、疾病、用藥情況［8，12］。

照護(hù)費(fèi)用的計(jì)算方法是由評(píng)估員統(tǒng)計(jì)1個(gè)月（30 d）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的服務(wù)提供者（醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員）實(shí)際為每位老年人所提供的所有醫(yī)療護(hù)理和生活照料的項(xiàng)目，以及老年人為此所需支付的實(shí)際總費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)進(jìn)行描述。對(duì)CARE量表中20個(gè)子量表的評(píng)估結(jié)果采用探索性因子分析的主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行分析并提取出6個(gè)主要因子。將6個(gè)主要因子和4個(gè)一般人口學(xué)資料作為自變量，以照護(hù)費(fèi)用為因變量，分別納入多元線性逐步回歸模型中進(jìn)行多因素分析（α入=0.05，α出=0.10），以確定照護(hù)費(fèi)用的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入239例機(jī)構(gòu)入住老年人，其中男120例（50.2%），女119例（49.8%），平均年齡（82.3±12.5）歲，僅有36例（15.1%）老年人配偶健在，文盲88例（36.8%），小學(xué)文化水平59例（24.7%）。患有高血壓的老年人80例（33.5%）。本研究所統(tǒng)計(jì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的照護(hù)費(fèi)用范圍為1 300～2 100元/月，平均照護(hù)費(fèi)用為（1 447.699±268.721）元/月。其他一般資料情況見表1。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)239例老年人的一般資料〔n（%）〕Table 1 General information of 239 elders in an elderly care institution

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人照護(hù)費(fèi)用的影響因素分析 對(duì)CARE中20個(gè)子量表的評(píng)估結(jié)果采用探索性因子分析的主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行分析，Bartlett's球性檢驗(yàn)結(jié)果明顯（χ2=2 549.516，P＜0.001），KMO值為0.820。結(jié)構(gòu)效度結(jié)果表明，采用主成分分析法是可行的。本研究利用主成分分析提取特征值＞1的公因子，使用最大方差正交旋轉(zhuǎn)法選擇各因子的條目數(shù)（因子載荷≥0.5）。提取6個(gè)主要因子，累積方差百分比為69.261%。因子1被稱為生活自理能力，包括認(rèn)知、譫妄、基本自理能力、基本移動(dòng)能力、工具性日常生活活動(dòng)能力共5個(gè)與生活自理能力相關(guān)的項(xiàng)目，占方差的20.939%；因子2被稱為肌力，包括吞咽、負(fù)重、握力、耐力4個(gè)主要與肌力相關(guān)的項(xiàng)目，占方差的14.003%；因子3為視聽說(shuō)，包括溝通交流、視力、聽力3個(gè)項(xiàng)目，占方差的12.742%；因子4為疾病和用藥，包括疾病、用藥2個(gè)項(xiàng)目，占方差的8.840%；因子5為行為，包括行為、皮膚、呼吸3個(gè)項(xiàng)目，占方差的6.762%；因子6為情緒，包括抑郁、疼痛、排泄3個(gè)項(xiàng)目，占方差的5.976%（見表2）。

將上述6個(gè)主要因子和4個(gè)一般人口學(xué)資料（包括年齡、性別、有無(wú)配偶、文化程度）作為自變量，以照護(hù)費(fèi)用為因變量，納入多元線性逐步回歸模型。因變量和自變量中的定量變量以其實(shí)際值賦值，定性變量賦值如下：性別，女=1，男=2；有無(wú)配偶，無(wú)配偶/喪偶=0，有配偶=1；文化程度，文盲=1，小學(xué)=2，中學(xué)=3，高中=4，大學(xué)及以上=5。多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡、生活自理能力、肌力、疾病和用藥是照護(hù)費(fèi)用的影響因素（P＜0.05，見表3）。最終建立的回歸方程為：Y=1 848.536-1.244X1+16.140X2-4.614X3+21.849X4+56.881X5，其中Y代表養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的照護(hù)費(fèi)用（元/月），X1為生活自理能力（因子1），X2為肌力（因子2），X3為年齡，X4為疾病和用藥（因子4），X5為性別。擬合方程的F=32.051，P=0.001，R2=0.408。

3 討論

3.1 生活自理能力 本研究結(jié)果顯示，生活自理能力是照護(hù)費(fèi)用的主要影響因素之一，生活自理能力越差，老年人所需支付的月照護(hù)費(fèi)用越高。推測(cè)原因主要為老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的生活中自己照料自己的行為能力越不足，身體功能越衰弱，就越需要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)提供者的照護(hù)和幫助，因此在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)期間所需支付的照護(hù)費(fèi)用就越高。FRIES等［13］在測(cè)量每個(gè)入住者所需照護(hù)服務(wù)的強(qiáng)度并將此強(qiáng)度的大小轉(zhuǎn)化為收費(fèi)的高低時(shí)，主要根據(jù)老年人的日常生活能力等指標(biāo)進(jìn)一步劃分等級(jí)。此外，F(xiàn)RANCESCONI等［14］和POSS等［15］的研究中強(qiáng)調(diào)了根據(jù)老年人的生活自理能力分配護(hù)理院的醫(yī)療資源的重要性［16］。因此，生活自理能力是反映老年人所需照護(hù)需求的一個(gè)重要指標(biāo)，生活自理能力的不同也體現(xiàn)出其照護(hù)費(fèi)用的差異。

3.2 肌力 多因素分析結(jié)果顯示，肌肉力量越差的老年人，照護(hù)需求越多，其照護(hù)費(fèi)用也相應(yīng)增加?？赡苁怯捎诩∪饬α枯^好的老年人，在日常的活動(dòng)方面不太需要他人的幫助。這與國(guó)外研究結(jié)果基本一致。WEE等［7］的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)肌力衰退對(duì)老年人的住院費(fèi)用有明顯的預(yù)測(cè)作用。YEH等［17］的研究表明，肌力減退會(huì)明顯增加老年人的住院費(fèi)用。綜上，肌力反映了老年人對(duì)照護(hù)服務(wù)的需要，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在判斷入住老年人的照護(hù)需求時(shí)應(yīng)重視對(duì)老年人肌力的評(píng)估，并針對(duì)老年人的肌力情況提供針對(duì)性的照護(hù)服務(wù)。

表3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人照護(hù)費(fèi)用影響因素的多元線性逐步回歸分析Table 3 Stepwise multiple linear regression analysis of influencing factors of care cost for elders in an elderly care institution

3.3 年齡 本研究中，年齡被確定為照護(hù)費(fèi)用的負(fù)向影響因素，年齡每增加1歲，月照護(hù)費(fèi)用減少4.614元。推測(cè)原因主要為高齡老年人的恢復(fù)潛力較低齡老年人低。這與之前的研究結(jié)果相似［9，17-18］。ELWOOD 等［18］提出康復(fù)團(tuán)隊(duì)對(duì)于高齡老年人功能恢復(fù)的預(yù)期低于低齡老年人，導(dǎo)致恢復(fù)潛力較大的低齡老年人會(huì)受到更多的照護(hù)，因此照護(hù)費(fèi)用增加。ATALAY等［19］則認(rèn)為，與較年輕老年人相比，年齡較大的老年人更可能“提前離開養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”，因?yàn)檗D(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的頻率增加，支付給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的費(fèi)用會(huì)相對(duì)減少。此外，還有一些家庭成員的要求，對(duì)于恢復(fù)希望較少的高齡老年人，家庭成員會(huì)減少這部分無(wú)意義的費(fèi)用支出。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在為老年人提供照護(hù)服務(wù)的同時(shí)，也應(yīng)考慮高齡老年人的恢復(fù)潛力，并與家庭成員共同制定老年人的照護(hù)服務(wù)提供清單，以便于更合理高效地利用現(xiàn)有的醫(yī)療照護(hù)資源。

3.4 疾病和用藥 疾病和用藥情況也是照護(hù)費(fèi)用的主要影響因素。老年人所患慢性病種數(shù)越多，用藥越多，老年人所需支付的照護(hù)費(fèi)用也越高。推測(cè)原因可能是患有慢性病較少、用藥較少的老年人身體功能較好，對(duì)照護(hù)提供者的依賴性較低，導(dǎo)致照護(hù)費(fèi)用相對(duì)較少。這與國(guó)內(nèi)外類似研究結(jié)果一致。LIN等［20］和WEE等［7］均發(fā)現(xiàn)患有多種疾病者和使用多種藥物對(duì)住院費(fèi)用有明顯的影響。此外，YEH等［17］提出疾病種數(shù)增加會(huì)增加住院費(fèi)用。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在收住老年人時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估老年人所患的慢性病及用藥情況，以便為老年人提供更全面細(xì)致的照護(hù)服務(wù)，同時(shí)也應(yīng)針對(duì)患有多種疾病和多重用藥的老年人增加一部分的照護(hù)費(fèi)用。

3.5 性別 性別也是照護(hù)費(fèi)用的影響因素，男性比女性老年人的月照護(hù)費(fèi)用增加56.881元。一般來(lái)說(shuō)，由于生理因素，女性老年人的平均壽命會(huì)高于男性老年人，健康狀況會(huì)較男性老年人好。此外，中國(guó)的傳統(tǒng)社會(huì)文化因素的影響，女主內(nèi)，男主外，女性老年人的生活照顧能力會(huì)明顯高于男性老年人。女性在家庭中是照顧者的角色，而男性則是被照顧者角色。因此導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中男性老年人的照護(hù)需要高于女性老年人，月照護(hù)費(fèi)用較高。這與陳昭君等［5］和李佳蔓等［6］的研究結(jié)果類似，性別是影響老年人住院費(fèi)用的影響因素。建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在收住老年人時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況對(duì)男性老年人提高一定的照護(hù)費(fèi)用。

表2 旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣Table 2 The rotated component matrix

4 小結(jié)

本研究有一些局限性。首先，應(yīng)該納入更多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人。本研究只納入了北京市順義區(qū)一所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人，這種選擇研究對(duì)象的方法，存在樣本選擇方面的偏倚是不可避免的。其次，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)尚不完善。在該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，不同健康狀況和服務(wù)需求的老年人在照護(hù)費(fèi)用上差距不大。原因可能主要是，目前我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展剛起步，評(píng)估工具、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等初具雛形，由于缺乏科學(xué)的調(diào)研依據(jù)，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)成本、收費(fèi)等方面缺乏必要信息支持，僅憑經(jīng)驗(yàn)自主定價(jià)。因此，未來(lái)的研究需收集更加符合實(shí)際照護(hù)成本的數(shù)據(jù)并進(jìn)行影響因素的分析。

綜上所述，CARE為評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人各維度的健康功能狀況提供了工具。在評(píng)估基礎(chǔ)上，研究發(fā)現(xiàn)生活自理能力、肌力、年齡、疾病和用藥、性別等因素影響到老年人的照護(hù)費(fèi)用。建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在設(shè)定老年人的照護(hù)等級(jí)及收取照護(hù)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)考慮這些因素的影響。同時(shí)，需要進(jìn)一步的研究來(lái)收集更加準(zhǔn)確的照護(hù)成本數(shù)據(jù)，進(jìn)行影響因素分析。

作者貢獻(xiàn)：支夢(mèng)佳負(fù)責(zé)研究實(shí)施、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析、結(jié)果解釋和文章撰寫；王懿范負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂；胡琳琳負(fù)責(zé)文章構(gòu)思和設(shè)計(jì)、文章修訂和審校。

本文無(wú)利益沖突。