王遠(yuǎn)龍

〔綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院（四川精神衛(wèi)生中心）泌尿外科，四川 綿陽(yáng) 621000 〕

輸尿管結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病之一。根據(jù)結(jié)石在輸尿管中的位置，可將此病分為輸尿管上段結(jié)石、輸尿管中段結(jié)石和輸尿管下段結(jié)石。輸尿管上段結(jié)石一般是指位于腎盂、輸尿管交界部與髂血管上界之間的結(jié)石。輸尿管上段結(jié)石患者的典型癥狀是排血尿、腎絞痛，且其在進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)后上述癥狀會(huì)進(jìn)一步加重。輸尿管上段大結(jié)石通常是指直徑超過(guò)1 cm 的輸尿管結(jié)石。臨床上治療輸尿管上段大結(jié)石的方法有輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等，其中輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)較為常用[1-2]。本文主要是比較用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管上段大結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

本文的研究對(duì)象是2019 年1 月至2020 年1 月期間我院收治的98 例輸尿管上段大結(jié)石患者。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合輸尿管上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；結(jié)石的直徑＞1 cm；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；病歷資料完整且自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有傳染病、精神疾病或血液系統(tǒng)疾病；存在溝通障礙或凝血功能障礙。采取隨機(jī)盲選法將其分為經(jīng)皮腎鏡組和輸尿管軟鏡組，每組各有49 例患者。在49 例經(jīng)皮腎鏡組患者中，男、女患者分別有26例（占53.06%）、23 例（占46.94%）；其年齡為31 ～74歲，平均年齡為（41.58±1.34）歲；其結(jié)石的平均直徑為（1.54±0.31）cm。在49 例輸尿管軟鏡組患者中，男、女患者分別有27 例（占55.10%）、22 例（占44.90%）；其年齡為32 ～75 歲，平均年齡為（41.57±1.32）歲；其結(jié)石的平均直徑為（1.57±0.33）cm。兩組患者的基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)經(jīng)皮腎鏡組患者進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，方法是：對(duì)其進(jìn)行全身麻醉或硬膜外麻醉，使其保持膀胱截石位。為其留置F5 輸尿管導(dǎo)管，將導(dǎo)管的一端置入患側(cè)腎盂內(nèi)。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向腎盂內(nèi)持續(xù)滴入生理鹽水，形成人工腎積水。將患者的體位改為俯臥，在B 超下定位腎中盞。在B超的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，一直穿刺至目標(biāo)腎中盞內(nèi)。拔除針芯，置入安全導(dǎo)絲。用筋膜擴(kuò)張器沿著安全導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張通道，擴(kuò)張至F18 處。之后改用金屬擴(kuò)張器再次擴(kuò)張通道至F24 處，建立腎鏡工作通道。經(jīng)腎鏡工作通道置入F20 腎鏡，使腎鏡到達(dá)輸尿管上段。在腎鏡下觀察結(jié)石的位置、大小、數(shù)量等，用瑞士EMS 公司生產(chǎn)的第5 代超聲波氣壓彈道碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎。合理設(shè)置超聲能量，直至將結(jié)石完全擊碎。拔出輸尿管導(dǎo)管，順行放置F5 雙J 管和腎造瘺管。術(shù)后24 h 對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，術(shù)后2 ～3 d 對(duì)其進(jìn)行腹部平片檢查和B 超檢查。對(duì)輸尿管軟鏡組患者進(jìn)行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，術(shù)中采用喉罩進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉起效后，將患者的體位調(diào)整至膀胱截石位。將F8/9.8 輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)，找到輸尿管開(kāi)口部位。針對(duì)術(shù)前保留雙J 管或輸尿管導(dǎo)管的患者，需拔除雙J 管或輸尿管導(dǎo)管。將輸尿管硬鏡緩慢插入患側(cè)輸尿管內(nèi)。留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡。沿著斑馬導(dǎo)絲置入F12-14 輸尿管鞘，確保其放置深度不超過(guò)輸尿管硬鏡進(jìn)入輸尿管的深度。沿著輸尿管鞘置入纖維輸尿管軟鏡。在輸尿管軟鏡下觀察結(jié)石的位置、大小、數(shù)量等。沿著輸尿管軟鏡的操作孔置入鈥激光光纖，用200 μm 的鈥激光將結(jié)石擊碎，確保碎石的直徑＜2 mm。用生理鹽水將碎石沖出。在此過(guò)程中若結(jié)石反流至腎臟，需將輸尿管軟鏡逆行插入腎臟內(nèi)，將碎石取出。留置F5 雙J 管和導(dǎo)尿管。術(shù)后24 h 對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查、腹部平片檢查和B 超檢查，術(shù)后2 ～3 d拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者結(jié)石的清除率、手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除率的對(duì)比

術(shù)后對(duì)經(jīng)皮腎鏡組患者進(jìn)行影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，其結(jié)石的清除率為100%（49/49）。術(shù)后對(duì)輸尿管軟鏡組患者進(jìn)行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其中有48 例患者的結(jié)石完全清除，有1 例患者的輸尿管中殘留有1 塊結(jié)石，其結(jié)石的清除率為97.96%（48/49）。兩組患者結(jié)石的清除率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.356，P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)后住院時(shí)間的對(duì)比

經(jīng)皮腎鏡組患者手術(shù)的平均時(shí)間為（43.86±19.53）min、術(shù)中平均的出血量為（40.88±6.42）mL、術(shù)后住院的平均時(shí)間為（6.02±1.98）d；輸尿管軟鏡組患者手術(shù)的平均時(shí)間為（36.17±14.26）min、術(shù)中平均的出血量為（19.88±5.31）mL、術(shù)后住院的平均時(shí)間為（6.88±2.26）d。輸尿管軟鏡組患者手術(shù)的時(shí)間短于經(jīng)皮腎鏡組患者，其術(shù)中的出血量少于經(jīng)皮腎鏡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.281，P＜0.05；t=5.168，P＜0.05）。兩組患者術(shù)后住院的時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.257，P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

輸尿管軟鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.08%，經(jīng)皮腎鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.12%，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

3 討論

輸尿管上段結(jié)石的位置較為特殊，靠近腎盂部位，若治療不當(dāng)可能損傷腎臟，影響患者的腎功能[4-5]。在對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行有效治療的同時(shí)，如何保證治療的安全性成為臨床上關(guān)注的焦點(diǎn)。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、開(kāi)放式輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是目前臨床上治療輸尿管上段結(jié)石的主要術(shù)式[6]。對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行開(kāi)放式輸尿管切開(kāi)取石術(shù)雖然可取得良好的效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，存在患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等問(wèn)題。對(duì)此病患者進(jìn)行腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)雖然能有效地減輕其手術(shù)創(chuàng)傷，但術(shù)中定位結(jié)石段輸尿管較為困難，且會(huì)增加雙J 管放置的難度[7-8]。采用體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石雖然不會(huì)對(duì)患者造成外傷，但碎石的成功率較低。上述三種術(shù)式均有其各自的局限性，故近年來(lái)臨床上多采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是臨床上治療腎結(jié)石的常用術(shù)式。由于輸尿管上段結(jié)石靠近腎臟，故也可采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，可在其腰部建立一條從皮膚到輸尿管上段的通道，作為腎鏡工作通道，通過(guò)這個(gè)通道可將腎鏡插入輸尿管上段，最后可利用激光、超聲等碎石工具將結(jié)石擊碎并取出。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)是臨床上治療輸尿管結(jié)石的一種新型術(shù)式。該手術(shù)能充分發(fā)揮輸尿管軟鏡可隨意彎曲的這一特性，使輸尿管軟鏡順利地進(jìn)入輸尿管上段，然后利用鈥激光將結(jié)石擊碎。另外，進(jìn)行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)能利用人體的自然腔道（尿道）進(jìn)行手術(shù)操作，可有效地減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，有利于其術(shù)后恢復(fù)[9-10]。本研究的結(jié)果顯示，兩組患者結(jié)石的清除率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。輸尿管軟鏡組患者手術(shù)的時(shí)間短于經(jīng)皮腎鏡組患者，其術(shù)中的出血量少于經(jīng)皮腎鏡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與相關(guān)學(xué)者[11-12]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管上段大結(jié)石的效果及安全性相當(dāng)，但用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療此病能縮短患者手術(shù)的時(shí)間，減少其術(shù)中的出血量。