張春梅

（核工業(yè)四一六醫(yī)院，四川 成都 610051）

機械通氣是臨床上常用的一種通氣手段，是指為患者建立人工氣道，然后在呼吸機的幫助下維持其氣道通暢，改善其肺功能，防止其機體缺氧及二氧化碳蓄積的一種治療方式。重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者多存在呼吸困難的癥狀，對其進行機械通氣是改善其呼吸困難、預(yù)防其發(fā)生呼吸衰竭的有效手段。聲門下吸引又被稱為氣囊上滯留物引流，是指將附著于氣管導(dǎo)管管壁內(nèi)的引流管置于氣囊上，對氣囊上的滯留物進行間斷或持續(xù)引流的一種方式[1]。近年來，聲門下負壓吸引技術(shù)在重癥患者的人工氣道護理中逐漸得到應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)，對接受機械通氣的患者進行人工氣道護理時，若聲門下負壓吸引技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)，易導(dǎo)致其出現(xiàn)氣道出血、咳嗽等不適反應(yīng)[2]。本文主要是探討間歇聲門下負壓吸引技術(shù)在重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者人工氣道護理中的應(yīng)用效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月至2019 年7 月期間我院收治的60 例建立人工氣道進行機械通氣的重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷標準；進行機械通氣的時間≥48 h ；入組前無肺部感染或其他嚴重的呼吸系統(tǒng)疾?。黄浼覍僦け狙芯績?nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的《知情同意書》。其排除標準是：預(yù)計的生存期＜1 周；合并有咽喉部疾病或嚴重的呼吸系統(tǒng)疾?。贿M行機械通氣的時間＜48 h ；存在由其他原因?qū)е碌臍獾鲤つこ鲅?；病歷資料缺失。按照入院時間的不同將其分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。在對照組30例患者中，有女性患者2 例，男性患者28 例；其年齡為23 ～85 歲，平均年齡為（63.87±14.07）歲；其中，腦出血患者有14 例，腦梗死患者有6 例，顱腦損傷患者有4 例，顱內(nèi)感染患者有6 例。在觀察組30 例患者中，有女性患者5 例，男性患者25 例；其年齡為15 ～82 歲，平均年齡為（61.63±15.94）歲；其中，腦出血患者有14 例，腦梗死患者有6 例，顱腦損傷患者有7 例，顱內(nèi)感染患者有3 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行對癥治療及機械通氣，人工氣道的建立方法是進行氣管插管或氣管切開術(shù)。在進行機械通氣期間，對兩組患者均進行常規(guī)的氣道護理，方法是：將氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)的壓力控制在25 ～30 cmH2O 之間，每隔6 h 對氣囊內(nèi)的壓力進行1 次檢測。若發(fā)現(xiàn)氣囊內(nèi)的壓力不足，需及時向氣囊內(nèi)充氣。根據(jù)患者的痰量定期為其吸痰，在每次吸痰前需為其吸入純氧約3 min。加強對患者進行口腔護理，以減少其口腔內(nèi)的病原菌，預(yù)防其發(fā)生肺部感染。密切監(jiān)測患者的生命體征，定期評估其意識狀態(tài)、思維能力等，積極預(yù)防其發(fā)生譫妄。在此基礎(chǔ)上，采用間歇聲門下負壓吸引技術(shù)對觀察組患者進行氣道護理，方法是：在對患者進行氣管插管或氣管切開術(shù)時，置入聲門下吸引導(dǎo)管，將聲門下吸引導(dǎo)管與一次性負壓引流瓶相連接，保持負壓為60 ～80 mmHg，每隔2 ～4 h 對氣道內(nèi)的分泌物進行1 次負壓吸引，每次持續(xù)5 min。負壓吸引結(jié)束后將氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)的壓力恢復(fù)至25 ～30 cmH2O。

1.3 觀察指標

護理后，比較兩組患者氣道黏膜的總出血量、氣道分泌物的總排出量、進行機械通氣的時間及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 for windows 軟件包處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比護理后兩組患者的各項臨床指標

護理后，觀察組患者氣道黏膜的總出血量少于對照組患者，其氣道分泌物的總排出量多于對照組患者，其進行機械通氣的時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比護理后兩組患者的各項臨床指標（± s）

表1 對比護理后兩組患者的各項臨床指標（± s）

氣道分泌物的總排出量（mL）組別 氣道黏膜的總出血量（mL）進行機械通氣的時間（h）對照組（n=30） 10.50±4.00 47.67±16.37 264.80±158.63觀察組（n=30） 7.03±3.22 79.83±28.04 143.33±65.04 t 值 3.70 5.42 3.88 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 對比護理后兩組患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率

護理后，對照組患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為26.67%，觀察組患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為10.00%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比護理后兩組患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[%（例）]

3 討論

人工氣道在重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）危重癥患者的搶救中應(yīng)用較廣泛。為患者建立人工氣道進行機械通氣能維持其氣道通暢，改善其肺功能和氧合指數(shù)，避免其機體缺氧。但人工氣道的建立勢必會改變?nèi)梭w呼吸道正常的解剖和生理結(jié)構(gòu)。有研究指出，人工氣道的建立不僅會削弱氣道防御病原微生物進入下呼吸道的機制，還易導(dǎo)致口咽部定植的細菌被吸入到肺組織中，從而易引起肺部感染。接受機械通氣的患者在咳嗽或變換體位時，可引起一過性氣囊壓力降低，導(dǎo)致氣囊與氣管壁間不能完全閉合，從而可使大量的病原微生物經(jīng)氣囊與氣管的間隙進入到下呼吸道，造成肺部感染，引起呼吸機相關(guān)性肺炎。另外，建立人工氣道的患者通常都需要留置胃管，而胃管的置入會導(dǎo)致賁門括約肌的收縮功能下降，從而可增加患者胃內(nèi)容物反流的發(fā)生率[3]。秦玉榮等[4]指出，為重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者建立人工氣道進行機械通氣會改變其咽喉部正常的生理狀態(tài)，使其氣道黏膜的天然防御功能遭到破壞，使氣道纖毛系統(tǒng)對分泌物的清除能力及生理反射咳嗽機制被削弱，從而易引起肺部感染等并發(fā)癥?！吨袊扇酸t(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)肺炎診斷和治療指南（2018 版）》中指出，為接受機械通氣48 h 以上的患者應(yīng)用聲門下負壓吸引技術(shù)，可明顯降低其呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。究其原因主要是，采用傳統(tǒng)的吸痰法為此類患者吸痰不能很好地處理氣囊上方的黏液，而應(yīng)用聲門下負壓吸引技術(shù)可有效地將氣囊上方的黏液吸除干凈，避免細菌沿氣囊周圍擴散，進而可有效地降低患者肺部感染、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[5-6]。聲門下負壓吸引技術(shù)可分為間斷性負壓吸引技術(shù)與持續(xù)性負壓吸引技術(shù)兩種。應(yīng)用持續(xù)性聲門下負壓吸引技術(shù)可對氣道內(nèi)的分泌物進行持續(xù)負壓吸引，排痰效果顯著，但易損傷氣道黏膜，且長期進行負壓吸引起還會導(dǎo)致氣道內(nèi)的溫度、濕度發(fā)生不同程度的改變，使氣道內(nèi)的水分丟失，進而引起氣道局部出血、氣道黏膜干燥等并發(fā)癥[7]。采用間斷聲門下負壓吸引技術(shù)為患者吸痰對其氣道溫度、濕度的影響較小，可給氣道黏膜提供充分的休息時間，能將對氣道黏膜造成的損傷與刺激降到最低。秦玉榮等[4]指出，采用間斷聲門下負壓吸引技術(shù)（兩次負壓吸引的間隔時間為4 h）為建立人工氣道的患者吸痰，不僅能降低其呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，還能減輕其氣道黏膜損傷。本研究中，我們每隔2 ～4 h 采用聲門下負壓吸引技術(shù)為觀察組患者吸痰1 次。但若患者氣道分泌物的量較多，可適當(dāng)縮短兩次吸痰的間隔時間；若其氣道分泌物的量較少，也可適當(dāng)延長兩次吸痰的間隔時間。在采用持續(xù)性聲門下負壓吸引技術(shù)為患者吸痰時，其氣道黏膜出血的發(fā)生率較高。究其原因主要是，持續(xù)應(yīng)用聲門下負壓吸引技術(shù)進行吸痰易導(dǎo)致呼吸道纖毛斷裂及氣道黏膜破損。而采用間斷聲門下負壓吸引技術(shù)為患者吸痰能給氣道黏膜提供充分的休息時間，對氣道黏膜造成的影響及損傷較小，進而可降低患者氣道黏膜出血的發(fā)生率[8-9]。

本研究的結(jié)果證實，采用間歇聲門下負壓吸引技術(shù)對接受機械通氣的重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者進行人工氣道護理的效果顯著，能減少其氣道黏膜的出血量，促進其氣道內(nèi)分泌物的排出，縮短其進行機械通氣的時間，降低其呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。