高俊麗，劉琨

上海市第六人民醫(yī)院金山分院腎病科，上海 201500

松鼠葡萄球菌是一種凝固酶陰性的革蘭氏陽(yáng)性球菌，致病性強(qiáng)，分布廣泛，可在人和動(dòng)物體內(nèi)分離得到，但很少?gòu)娜梭w內(nèi)分離出，且動(dòng)物更易感。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析技術(shù)失敗的主要原因之一。腹膜透析患者中老年人居多，且多飼養(yǎng)寵物。松鼠葡萄球菌是引起人類感染的一種罕見(jiàn)致病菌，多與接觸寵物有關(guān)。目前關(guān)于松鼠葡萄球菌感染所致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎僅報(bào)道2 例，本文報(bào)道了一例松鼠葡萄球菌感染所致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，以更好地預(yù)防防松鼠葡萄球菌感染所致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，提高腹膜透析的成功率。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，75 歲，因“維持性腹膜透析7 年，腹瀉伴腹水渾濁1 d”于2020 年6 月15 日入院?；颊呒韧阅I炎病史30 年余，長(zhǎng)期服用腎炎康復(fù)片、黃奎膠囊等藥物治療，2013年因“納差、惡心嘔吐、雙下肢水腫”來(lái)我院就診，查血肌酐432.8 μmol/L，診斷為：慢性腎臟病5 期-慢性腎炎。患者于2013 年7 月19 日在我科行腹膜透析管植入術(shù)，術(shù)后維持腹膜透析至今，目前予“日間非臥床腹膜透析(DAPD)方案第1、3 袋1.5%腹透液(PD2)，第2、4 袋2.5% PD2，留腹4 h”治療。1 d 前患者出現(xiàn)腹瀉伴腹水渾濁入院。查體：體溫(T) 37.6℃，心率(P) 67次/min，呼吸(R) 16次/min，血壓(BP) 138/88 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。 神 清，氣平。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、無(wú)紫癜、無(wú)皮疹。咽部無(wú)充血。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音。P 67次/min，律齊，未聞及雜音；腹平軟，壓痛陽(yáng)性、無(wú)反跳痛，腹透管隧道口皮膚干燥無(wú)紅腫，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢輕度浮腫。四肢肌力肌張力正常。舌質(zhì)黯紅、苔白膩，脈沉。腹透順利，放出腹透液渾濁。血常規(guī)：白細(xì)胞12.81×109/L，中性粒細(xì)胞9.5×109/L。腹水常規(guī)：李凡他陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)560.00×106/L，嗜中性粒細(xì)胞92.1%，淋巴細(xì)胞5.10%，單核細(xì)胞2.8%。C 反應(yīng)蛋白(CRP) 123.6 mg/L。降鈣素原27.650 ng/mL。肝臟、膽囊和胰腺超聲：所見(jiàn)肝為血吸蟲性肝病，肝左葉液性占位(囊腫可能)，門靜脈未見(jiàn)明顯異常，膽囊炎，膽囊多發(fā)性結(jié)石，胰腺未見(jiàn)明顯占位。上腹部CT：(1)血吸蟲性肝硬化，腹腔較大積液；(2)膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石；雙腎萎縮伴多發(fā)小囊灶。

初步診斷：慢性腎臟病5期；慢性腎炎；腹膜透析；腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。入院后予慶大霉素及頭孢唑林鈉加入腹膜透析液中經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，左氧氟沙星靜滴抗感染治療。腹水培養(yǎng)示松鼠葡萄球菌。對(duì)環(huán)丙沙星、達(dá)托霉素、左旋氧氟沙星、利奈唑胺、莫西沙星、復(fù)方磺胺甲惡唑及萬(wàn)古霉素敏感；對(duì)氨芐西林/舒巴坦、氨芐青霉素、阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、克林霉素、紅霉素、慶大霉素、苯唑青霉素、青霉素、利福平、喹奴普丁/達(dá)福普丁、替考拉林均耐藥。根據(jù)腹水培養(yǎng)結(jié)果改為左氧氟沙星加入每袋腹透液中。兩周后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞7.63×109/L，嗜中性粒細(xì)胞4.1×109/L。腹水常規(guī)：李凡他陰性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3×106/L。腹水未檢出細(xì)菌?；颊吆棉D(zhuǎn)出院，目前仍在隨訪中。

2 討論

松鼠葡萄球菌是一種凝固酶陰性的革蘭氏陽(yáng)性球菌，致病性強(qiáng)，分布廣泛，能夠在人和動(dòng)物體內(nèi)分離得到，但很少?gòu)娜梭w內(nèi)分離出，且動(dòng)物更易感。在1976 年松鼠葡萄球菌首次被KLOOS 等[1]報(bào)道。松鼠葡萄球菌分離株主要從小型動(dòng)物體內(nèi)分離獲得，特別是東部灰松鼠、南方鼯鼠和負(fù)鼠；此外還從浣熊、狗、羊、人和環(huán)境中分離出。研究發(fā)現(xiàn)松鼠葡萄球菌常寄居在貓和狗身上，包括它們的口腔和鼻黏膜[2-4]。

松鼠葡萄球菌是引起人類感染的一種罕見(jiàn)致病菌，目前已在心內(nèi)膜炎[5]、眼內(nèi)炎[6]、燙傷性皮膚綜合征[7]、尿路感染[8]、盆腔炎[9]、導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥及感染性休克[10-11]的病例中報(bào)道。松鼠葡萄球菌可從感染的皮膚上分離出來(lái)[12-15]，還從健康人、醫(yī)院工作人員及住院患者的鼻腔、腋窩和咽部培養(yǎng)出了松鼠葡萄球菌[16-17]，且在醫(yī)院的地板、開關(guān)和其他物品表面都有分離出松鼠葡萄球菌[18]。

松鼠葡萄球菌最常被報(bào)道為凝固酶陰性葡萄球菌或葡萄球菌，而不是金黃色葡萄球菌。然而，隨著分子病原體鑒定技術(shù)的應(yīng)用，筆者逐漸識(shí)別松鼠葡萄球菌等其他少見(jiàn)的菌群。迄今為止，僅報(bào)道了2 例松鼠葡萄球菌致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的病例。WALLET 等[19]在2000 年報(bào)道的一例金黃色葡萄球菌致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎治愈2 個(gè)月后出現(xiàn)松鼠葡萄球菌致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，該患者發(fā)病前與狗有接觸，且多處存在皮膚病變。MESERVEY 等[20]在2019 年報(bào)道了一例松鼠葡萄球菌所致的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，該患者一直與寵物貓和狗生活在一起，在松鼠葡萄球菌致心內(nèi)膜炎的病例中也報(bào)道了患者與動(dòng)物有接觸，患者經(jīng)常去飼養(yǎng)奶牛、家禽和兔子，并經(jīng)常與貓狗接觸，且該患者因濕疹而出現(xiàn)了皮膚病變。

本患者因“腹瀉、腹痛伴發(fā)熱1 d”就診，入院時(shí)診斷為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，腹瀉當(dāng)天放出腹透液渾濁，追問(wèn)病史患者有食用冰箱過(guò)夜毛豆及不潔楊梅史，兒子家飼養(yǎng)寵物貓，患者前往兒子家接觸過(guò)寵物貓。松鼠葡萄球菌為革蘭氏陽(yáng)性球菌，多為不潔操作導(dǎo)致，考慮松鼠葡萄球菌多寄居于動(dòng)物身上，該患者可能與接觸寵物貓有關(guān)。根據(jù)腹水培養(yǎng)的病原菌及藥敏試驗(yàn)使用敏感抗生素抗感染取得良好效果。對(duì)于腹膜透析患者，尤其是老年及抵抗力低下，且家中飼養(yǎng)寵物的患者，更需操作規(guī)范，注意手部清潔，提防松鼠葡萄球菌等機(jī)會(huì)致病菌的感染，延長(zhǎng)腹膜透析的使用年限。