張世宇 綜述 于海初，張曉東，邵彥銘 審校

青島大學附屬醫(yī)院心血管內科，山東 青島 266000

隨著遠程通信技術的迅猛發(fā)展，互聯網技術以其“及時、高效、快速、簡便”的優(yōu)點逐漸應用到社會工作的各個領域中，面對目前各領域繁瑣的工作流程，互聯網技術成為越來越不可或缺的一部分。高血壓等慢性疾病通過互聯網遠程通信技術的支撐能夠實現系統、規(guī)范、細致、有效的管理，涉及遠程線上問診、遠程血壓監(jiān)測、遠程血壓評估、遠程用藥指導、遠程飲食指導、遠程健康教育、遠程預后隨訪等一系列慢病管理各個方面，成為慢性病社區(qū)管理的新趨勢以及新模式[1]，高血壓智能信息遠程管理模式已經成為國內外研究高血壓管理模式的熱點話題，如何精準有效運用遠程通信技術實現高血壓的最優(yōu)高效管理成為話題的探討中心。

1 國外遠程血壓管理研究進展

1.1 遠程血壓管理成效及研究的異質性問題目前國外的高血壓互聯網+遠程血壓管理模式運用相對比較成熟，并且有較為充分的證據證明使用遠程血壓管理模式并且結合電話咨詢隨訪和病例管理與常規(guī)高血壓管理模式相比，在醫(yī)療專業(yè)團隊的遠程監(jiān)控下進行血壓管理可以有效降低血壓，提高高血壓患者血壓達標率，尤其是合并心腦血管疾病、糖尿病、或者慢性腎臟病的高風險患者人群[2]。其中一項包括23個隨機對照試驗(7 037例高血壓患者)在內的Mate分析報告指出，與定期血壓監(jiān)測以及門診隨訪的管理模式相比，在專業(yè)醫(yī)療團隊(全科醫(yī)師、藥師、護士、健康教育者等)管理下通過實時互聯網血壓傳輸、患者隨訪(電話、郵件、配備的健康軟件隨訪)、健康教育、提供合理飲食及運動指南、醫(yī)師監(jiān)督下的藥師指導用藥、更改治療方案提醒、護理支持等全方位遠程血壓管理方式，能夠使患者診室收縮壓平均值下降4.71 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa，95%CI：6.18～3.24，P＜0.001)，舒張壓平均值下降2.45 mmHg (95%CI：3.33～1.57，P＜0.001)，并且更能實現血壓達標(非糖尿病患者血壓＜140/90 mmHg，糖尿病患者血壓＜130/80 mmHg；RR=1.16，95%CI：1.04～1.29，P＜0.001)，更能延緩疾病進展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后[3]。此項Mate 分析中分析總結了不同研究的結果及推論，雖然由于不同研究納入標準、人口統計差異以及所應用的遠程血壓監(jiān)測設備及功能的不同導致異質性顯著增高，但是納入的這些研究質量的可接受性，隨機效應模型和敏感性分析的使用，都合理地推斷了上述推論是可以接受的。由此可以看出涉及遠程血壓監(jiān)測的研究本身就存在許多因素導致研究與研究之間存在很大的異質性，并且不可能完全避免，從而導致研究結論之間的差異性及不確定性，因此相關研究在盡量縮小異質性的同時進行統計方法的優(yōu)化(合理選擇及使用)，得出可接受的結論后可進行全面推廣進而指導臨床應用。

1.2 遠程血壓管理研究的長效性高血壓是一種慢性疾病，需要終身控制以及防止并發(fā)癥的發(fā)生。因此長期平穩(wěn)管控血壓成為衡量管理高血壓手段的重要指標之一，一項包括46個隨機對照試驗(13 875例患者)的大型Mate分析證實了遠程血壓監(jiān)測相對于常規(guī)血壓管理的優(yōu)越應用價值，并且建議高血壓患者較長時間進行(6～12個月vs ＜6個月)家庭遠程血壓監(jiān)測，并結合醫(yī)生及醫(yī)學研究人員的專業(yè)指導可能會使血壓值進一步降低。但是研究顯示遠程血壓監(jiān)測持續(xù)時間在小于12個月及大于12個月之間高血壓患者血壓降低的幅度并未觀察到顯著差異[4]。雖然此研究納入的試驗及患者數量較多，但是大多數研究都進行了12個月及小于12 個月時間的隨訪，導致大于12 個月時間隨訪的試驗數量較少，進而造成結果差異的不顯著性。目前已經進行的相關研究多數為短期隨訪，有些研究雖有較長的隨訪，但時間也僅為18個月[5]，所以鑒于高血壓是需要長期治療的慢性疾病，并且遠程血壓監(jiān)測干預的持續(xù)收益需要幾個月進行觀察及評估，因此關于遠程血壓監(jiān)測對高血壓患者血壓值進行長期監(jiān)測、控制和預后相關的問題仍需要相關研究進一步證明。

1.3 遠程血壓管理的實用智能提醒功能遠程血壓監(jiān)測的一個實用功能在最近的大型隨機對照試驗TASMINH4(血壓的遠程監(jiān)測和/或自我監(jiān)測)研究中得到了強調，該研究顯示遠程血壓監(jiān)測通過基于簡單的SMS文本信息自動提醒血壓持續(xù)升高的患者，并發(fā)出有關血壓值讀數很高或很低的安全警告，提示患者定期監(jiān)控血壓和及時就診，不僅可以及時控制血壓，并且進一步降低心血管疾病事件的發(fā)生，改善患者預后[6]。如果智能提醒功能在臨床試驗及應用中可以根據不同患者的不同情況提出個體化的診治策略，不僅可以節(jié)省醫(yī)生時間及精力，同時可以為大規(guī)模臨床試驗及應用的開展提供可能。

1.4 遠程血壓管理團隊及藥劑師的重要性對高血壓患者進行遠程血壓監(jiān)測只是一種管理慢性疾病新興的方式方法，而醫(yī)療專業(yè)團隊綜合及專業(yè)管理的角色不容替代，其重要性不言而喻，目前存在相關隨機對照試驗得出專業(yè)醫(yī)療團隊聯合遠程血壓監(jiān)測及管理技術，則可進一步加強患者與醫(yī)師、藥師、護士的聯系及交流，提高患者血壓控制率、達標率[7]。尤其是社區(qū)專業(yè)藥劑師在團隊的重要作用在美國社區(qū)高血壓管理工作中已得到公認及推薦，盡管臨床藥劑師雖然不像臨床醫(yī)師可以對高血壓患者的治療方案進行決定及更改，但是他們在臨床醫(yī)師的監(jiān)督下對患者健康教育及生活方式宣教，審查藥物使用情況、治療方案、藥物配伍適應證及禁忌證，規(guī)范藥物使用數量及頻次，密切監(jiān)測藥物使用安全性，提醒藥物處方補充等方面的作用不可替代，進一步保障了高血壓患者血壓監(jiān)測及管理過程。并且研究證明在基層社區(qū)醫(yī)療機構藥劑師參與的高血壓管理聯合血壓遠程監(jiān)測可進一步優(yōu)化高血壓患者(尤其是高?；颊?的成本-效益，降低醫(yī)療成本[7-8]。在16家初級保健診所中進行的一項集群隨機試驗顯示，在24 個月中，進行家庭血壓遠程監(jiān)護和藥劑師管理12 個月的血壓降低幅度比常規(guī)護理顯著增大。該研究報道了5年的隨訪期間的心血管事件(非致命性心肌梗死，非致命性腦卒中，住院心力衰竭，冠狀動脈血運重建和心血管死亡)和費用。結果顯示藥劑師管理下的遠程監(jiān)護降低了血壓，并且通過降低5 年內的心血管事件發(fā)生率，可以顯著降低醫(yī)療成本[9-10]。但是遠程血壓管理監(jiān)測設備及技術費用、設備使用培訓費用、門診咨詢費、專業(yè)人員設備維護及維修的人工費用似乎可抵消所花費的醫(yī)療費用，雖然這會使患者花費的整體費用數額增大，然而考慮到由于高血壓是慢性疾病，需要長期監(jiān)測及治療并預防心腦血管疾病的發(fā)生，目前這些費用的額外花費似乎可以通過減少未來心血管疾病的發(fā)生率節(jié)約成本而得到彌補[11-13]。

1.5 小結目前國外已有的眾多研究表明高血壓綜合干預管理模式(自我監(jiān)測血壓、責任醫(yī)師指導下的藥物干預及調整、專業(yè)醫(yī)療團隊管理、健康教育、飲食及生活方式的改善等)聯合遠程血壓監(jiān)測，與單純管理模式相比，能夠更大程度的降低血壓[14-18]。迄今為止，基于遠程血壓監(jiān)測的現有研究證實此管理模式不僅可以加強高血壓管理，而且可以改善患者血壓控制效果及預后并減少醫(yī)療費用[19]。并且國外的研究還培養(yǎng)、建立專業(yè)醫(yī)療團隊充分應用到臨床研究及實際應用中，進一步提升血壓管控效果。然而，目前所有基于遠程血壓監(jiān)測的隨機對照試驗研究的局限性主要在于其極高的異質性及隨訪時間的限制性(后文論述)，這明顯降低了所提供結論和證據的強度。因此未來的研究仍然需要針對異質性及隨訪的時間限制性進行探索，另外還需要研究遠程血壓監(jiān)測干預的具體指標及效果，以確定其相對價值。還應該確定哪種遠程血壓監(jiān)測提供的模型最適合日常臨床實踐，從而為高血壓患者提供最大的利益。此類研究應特別關注對于難以達到最佳血壓控制的高危高血壓患者，應評估遠程血壓監(jiān)測干預的優(yōu)越價值是否可以在此類患者人群中長期持續(xù)存在[20]。

2 國內遠程血壓管理研究進展

近些年來我國不斷的進行高血壓慢病管理探索，并同國外一樣，開展家庭自測血壓和遠程平臺管理模式目前成為研究的熱點話題。我國血壓遠程管理相比于國外探索進程相對較晚，并且試驗規(guī)模、招募患者數量、隨訪時間長度遠低于國外研究，但也初步取得了一定的探索結果和成效。張曉蕾等[21]從社區(qū)選取162例藥物控制不佳的原發(fā)性高血壓患者為研究對象，按照組間基線資料匹配的原則分為常規(guī)管理組(55例)、家庭自測組(55 例)和遠程管理組(52 例)；隨訪3 個月，對比三組患者干預前后血壓降低水平和血壓達標率，結果得出干預后，遠程管理組、家庭自測組和常規(guī)管理組收縮壓及舒張壓平均值均明顯降低，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)，遠程管理組、家庭自測組和常規(guī)管理組血壓達標率分別為73.08%、50.91%、45.45%(P＜0.01)。柏楊等[22]為評估遠程家庭血壓管理模式對社區(qū)高血壓患者血壓的控制效果，在某社區(qū)選取727例患者，配備智能遠程家用電子血壓計，進行為期10個月的隨訪，結果得出干預后高血壓患者的血壓顯著下降(P＜0.05)，血壓有效控制率(收縮壓≤140 mmHg且舒張壓≤90 mmHg)由干預前的53.5% (389例)提高至58.6% (426例)，提高了約5.1%[22]。另有較多研究表明遠程血壓監(jiān)測干預管理模式與單純的干預管理模式相比，能夠更大程度的降低血壓[23-26]。盡管我國已經開展遠程血壓監(jiān)測試驗研究，但是現階段基于遠程血壓監(jiān)測的試驗研究涉及患者病例數相對較少，研究人群代表性不強，且觀察指標多為血壓達標率及血壓下降水平，相對單一，隨訪時間仍舊相對較短，使得試驗研究所得結論證據相對不足，仍需要進一步的大規(guī)模、多中心、多指標、長時間的研究，另外我國遠程血壓管理模式尚未在全國廣泛實施及普及，大多數高血壓患者對遠程血壓管理模式實施的方式方法和操作流程知之甚少，并且偏遠地區(qū)的經濟及科技能力低下難以進行試驗及普及，因此我國遠程血壓管理模式的研究及推廣很大程度上有待進步和深入。

3 遠程血壓管理優(yōu)勢

高血壓智能信息遠程管理模式采用互聯網+信息化技術對就診的每一位高血壓患者的每一次診療、隨訪內容進行健康立檔，形成大數據遠程、動態(tài)管理平臺，在每次的診療及隨訪過程中醫(yī)患雙方可通過互聯網管理平臺進行咨詢、互動，不僅能夠實現慢性病的信息化、技術化管理，實現精準數據分類管理，同時提高患者的治療主動性、依從性。其優(yōu)勢大致為總結為以下幾方面：首先高血壓患者可以通過遠程智能管理平臺進行獲取有關高血壓相關的健康防治知識(包括高血壓及相關疾病的預防、飲食及運動指導、用藥指南、相關指標監(jiān)測、定期隨訪、自我管理等各個方面)，同時建立線上問診程序，通過患者與醫(yī)師遠程交流溝通，了解患者基本健康信息，制定治療目標，評估治療的效果，以及增強患者對醫(yī)師的信任度，提高患者治療的依從性。其次通過高血壓遠程智能管理平臺可實現線上導診、定期約診、必要時轉診的診療程序化，保證就醫(yī)治療的及時性。再次患者可通過遠程管理平臺進行疾病管理的體驗交流，分享治療經驗，可以極大限度提高患者治療積極性和參與度[27]。

4 遠程血壓管理局限性

雖然研究表明經過遠程血壓管理干預后可以有效降低血壓，并提高血壓控制率及達標率，但仍存在其局限性：一、其顯著控制血壓的效果只是更多的存在血壓較高的患者中，在血壓值較低的高血壓患者中的效果雖然存在但可忽略不計，因此遠程血壓管理模式更多適用于那些具有抗藥性或2級及以上高血壓的人[4，28]。二、大多數研究的持續(xù)時間相對較短(少于一年)，長期降壓可持續(xù)性尚未得到證明，雖然存在長期隨訪的少數研究，但因研究數量較少，證據不足，無法證明持續(xù)降壓的影響及效果[4，15]。此外研究表明，遠程血壓管理在隨訪的后幾個月干預措施效果明顯減弱。但是如果在隨訪的后幾個月實施適當的病例管理和醫(yī)護人員的監(jiān)督，遠程血壓管理模式或許會繼續(xù)存在效果[4，29-30]。三、除了有效降低患者血壓值、提高高血壓控制率主體作用外，對遠程血壓管理的其他潛在作用(患者對治療的依從性的提高，藥物使用方案的優(yōu)化，生活質量的改善，心血管并發(fā)癥發(fā)生風險的降低以及成本的節(jié)省等)的研究中很少有針對評估遠程血壓管理對死亡率的降低或增加以及生活質量是否被有效改善等方面的研究。而且，在這些研究中不良事件未得到統一量化，并且用藥的數量、治療依從性的程度、門診隨訪的次數和不良事件發(fā)生率在整個研究中存在顯著的異質性[30]。四、雖然目前存在許多研究證明遠程血壓管理相對于常規(guī)血壓管理的優(yōu)越性，但是客觀來講，到目前為止這些研究得出的臨床及經濟效益并不完整、準確，研究與研究之間存在很大異質性，因此難以推廣。主要影響因素如下：各種研究之間的遠程血壓管理的可行性，監(jiān)測設備、運行操作系統、數據傳輸途徑及技術的差異性，血壓監(jiān)測的頻率及準確性，所選研究對象群體的代表性，研究分組情況，研究所配備的醫(yī)療保健人員的專業(yè)性及對試驗數據審查的嚴謹性和對血壓監(jiān)測設備操作的熟練性，患者對遠程血壓管理模式的接受程度，患者與醫(yī)療保健人員的聯系交流的頻率，門診隨訪次數，患者的治療依從性，試驗研究隨訪持續(xù)的時間，研究過程中所觀察的試驗指標，試驗研究最終的結局及終點事件，研究過程中所花費的醫(yī)療費用等方面，由此可以看出，上述影響因素對研究結論的得出及結論的推廣應用亦存在一定的影響[31-32]。

5 目前進行中或即將開展的研究

遠程血壓管理模式目前尚未全面推廣普及，處于探索研究及試用階段，因此仍需要大量研究進一步證實其在高血壓管理過程中的可實施性及優(yōu)越性。南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院目前正在進行一項前瞻性、多中心、利用遠程醫(yī)療技術的HBMP iCloud (基于智能云平臺的家庭血壓監(jiān)測)隊列研究(招募階段2019年1月至2021年12月)，計劃將為1 915例高血壓患者配備遠程家庭血壓計，自行定期測量血壓并實現實時數據上傳，并通過每年隨訪患者血壓控制情況、血清學指標、體格檢查、是否出現亞臨床靶器官損害、心腦血管事件、腎臟疾病等內容，進行長達5年的研究。分析此模式對血壓管理效果以及預后評估的影響[33]。青島市科技局遠程血壓管理臨床應用研究是一項較大規(guī)模并且正在實施的多中心、前瞻性隨機對照試驗(2020年6月至2023年6月)，通過將入組患者隨機分成遠程血壓管理組(遠程血壓計測量、實時監(jiān)測、智能提醒、電話隨訪、健康教育、門診隨訪)、非遠程血壓管理組(普通血壓計測量、門診隨訪)以及常規(guī)血壓管理組(門診隨訪)，隨訪24個月，觀察患者血壓水平、血壓達標率、心血管風險評估情況。美國一項即將開展的集群隨機試驗，包括21 家初級保健診所及至少2 000 例高血壓患者，隨機將患者分成普通診所管理組以及遠程管理組(家庭遠程血壓監(jiān)測、電話隨訪、臨床藥師管理)，隨訪24個月，評估患者血壓水平、心血管風險、遠程醫(yī)療管理實施情況等。以上研究與以往研究相比，樣本量較大，隨訪時間較長，同時對其他潛在作用(心血管風險評估方面)也進行了探索[34]，為國內外基層醫(yī)療機構以單純血壓管理為主轉變?yōu)橐孕难茱L險管理為主的綜合管理措施提供臨床和衛(wèi)生經濟學證據。

6 總結

綜上所述，國內外高血壓管理模式不但均將防治工作重心已逐漸轉移至社區(qū)，而且應用遠程網絡信息技術進行系統管理也將逐漸成為新的趨勢。但鑒于上述局限性，仍需要更好的試驗方案設計、大樣本、多中心、前瞻性、隨機對照試驗提供強有力的證據進一步支持遠程血壓監(jiān)測及管理的臨床及經濟效益。