程青云，張 艷，劉 珍，田雨同，許 冰，李曉華，鹿藝馨，高 月，高夢珂

鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 450000

遠(yuǎn)程查房是指醫(yī)護(hù)人員通過網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)隨地對病人進(jìn)行醫(yī)療查房，遠(yuǎn)程監(jiān)控病人的健康狀態(tài)并實(shí)施互動(dòng)，及時(shí)進(jìn)行溝通的查房形式[1]。這種查房模式不僅可以有效緩解醫(yī)療資源緊張和分布不均的現(xiàn)狀，而且還有助于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，提高疑難重癥救治水平[2]，是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要成果之一。新冠疫情暴發(fā)后，遠(yuǎn)程查房作為疫情流行期間保持醫(yī)患之間社會(huì)距離的有效措施，在降低醫(yī)院感染的同時(shí)改善了遠(yuǎn)程端口病人的臨床結(jié)局[3]，促進(jìn)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的交流及決策，提升了家庭對查房的參與度[4]，被認(rèn)為是一種高效、安全的查房形式。目前，國內(nèi)關(guān)于遠(yuǎn)程查房的研究尚處于探索階段。因此，本研究對國內(nèi)外遠(yuǎn)程查房的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望能夠?yàn)檫h(yuǎn)程護(hù)理查房的組織實(shí)施提供一定的借鑒。

1 國外遠(yuǎn)程查房研究進(jìn)展

1.1 國外遠(yuǎn)程查房的組織者與實(shí)施對象 通過文獻(xiàn)檢索和內(nèi)容分析發(fā)現(xiàn)，國外的遠(yuǎn)程查房主要是由醫(yī)生為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成，目前主要應(yīng)用于新生兒、腫瘤[5‐6]、糖尿病[7]、泌尿系統(tǒng)疾病[8]、重癥及呼吸道傳染病等病人的查房。

1.2 國外遠(yuǎn)程查房載體 國外遠(yuǎn)程查房開展較早，遠(yuǎn)程查房載體從最早的通過電話和郵件進(jìn)行交流的形式轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗耐ㄟ^遠(yuǎn)程查房機(jī)器人和視頻會(huì)議進(jìn)行視頻和音頻的互動(dòng)?，F(xiàn)有的查房機(jī)器人主要是由美國加利福尼亞州圣巴巴拉市的InTouch?Health 推出的the Remote Presence‐7(RP‐7) robot system，該系統(tǒng)由控制站和遙控機(jī)器人組成，包括雙向音頻和視頻通信功能，具有實(shí)時(shí)視頻、變焦和自動(dòng)聚焦的快速響應(yīng)攝像機(jī)、全景可視化系統(tǒng)、數(shù)碼相機(jī)用于查房過程中清晰圖像的捕獲，音頻麥克風(fēng)、放大電路軟件和定制軟件[9]，機(jī)器人長165 cm，底座63 cm×76 cm，大小與人類相似。醫(yī)生可以使用便攜式筆記本遠(yuǎn)程控制查房機(jī)器人與病人溝通，從而隨時(shí)隨地評估和參與住院病人的病情管理[10]。

1.3 國外遠(yuǎn)程查房的形式與效果

1.3.1 床邊機(jī)器人遠(yuǎn)程查房效果 床邊機(jī)器人遠(yuǎn)程查房主要是由非現(xiàn)場的專家通過遙控機(jī)器人遠(yuǎn)程指導(dǎo)查房，能夠有效促進(jìn)臨床決策、醫(yī)護(hù)協(xié)作，并改善護(hù)理效果和臨床教學(xué)質(zhì)量。Garingo 等[9]開展隨機(jī)對照試驗(yàn)，對符合同一基線水平的新生兒分別進(jìn)行床邊現(xiàn)場查房和遠(yuǎn)程查房，即通過遠(yuǎn)程遙控配備視頻、音頻機(jī)器人進(jìn)行雙向?qū)崟r(shí)交流，在床邊護(hù)士和電子聽診器的協(xié)助下完成對病人的心肺評估、診斷和醫(yī)療計(jì)劃，達(dá)到了與床邊查房相同的滿意度和查房效果。Bettinelli 等[11]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)比較機(jī)器人查房和傳統(tǒng)的電話查房對醫(yī)護(hù)共同決策滿意度的影響差異，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)查房組比較，機(jī)器人查房組的輪班護(hù)士護(hù)理決策協(xié)作與滿意度得分明顯高于基線，即機(jī)器人查房能夠一定程度上促進(jìn)臨床護(hù)理決策與醫(yī)護(hù)協(xié)作。Oh 等[12]將機(jī)器人查房運(yùn)用到泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)術(shù)后病人中，發(fā)現(xiàn)80%以上的病人更喜歡高效和經(jīng)濟(jì)的機(jī)器人查房，在減少不便和人工成本的同時(shí)，提高了病人對術(shù)后護(hù)理的滿意度。Marini 等[13]通過開展遠(yuǎn)程查房機(jī)器人對病人的預(yù)后、對醫(yī)學(xué)生、醫(yī)師助理和外科住院醫(yī)師的教育以及對護(hù)士滿意度的影響進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人查房是一種有效的替代傳統(tǒng)查房的方法，能夠帶給病人較好的護(hù)理效果并提升教學(xué)質(zhì)量。

1.3.2 視頻會(huì)議遠(yuǎn)程查房效果 利用iPad、筆記本電腦、智能手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備通過視頻會(huì)議在虛擬環(huán)境中進(jìn)行查房。Rogers 等[14]通過視頻會(huì)議在兒科病房中開展以病人和家庭為中心的遠(yuǎn)程查房，使來自校內(nèi)外的居民、護(hù)士等人員參與到查房中，收獲了參與人員的認(rèn)可和贊同，同時(shí)提升了受訓(xùn)人員的培訓(xùn)效果。印度某醫(yī)學(xué)科學(xué)研究生院與遠(yuǎn)程醫(yī)療和生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)學(xué)院合作開展以內(nèi)分泌外科案例為中心的遠(yuǎn)程查房，對參加遠(yuǎn)程查房的14 名學(xué)院成員和22 位醫(yī)院成員進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)超過90%的參與者認(rèn)為該技術(shù)有助于知識(shí)交流和技能發(fā)展，并支持臨床決策[15]。新冠肺炎疫情期間，為減少病原體暴露，部分醫(yī)院通過視頻電話進(jìn)行遠(yuǎn)程查房，發(fā)現(xiàn)這種查房方式在一定程度上降低了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，提升了醫(yī)療和護(hù)理效率,同時(shí)提升了基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)能力[16‐17]。

綜上所述，國外的遠(yuǎn)程查房主要運(yùn)用在不同疾病病人的病情監(jiān)測中，協(xié)助醫(yī)生將工作地點(diǎn)從醫(yī)院辦公室和病人床旁擴(kuò)展至互聯(lián)網(wǎng)視頻界面，被證明是一種高效、經(jīng)濟(jì)、以病人為中心、減少感染風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)醫(yī)護(hù)協(xié)作及提升醫(yī)護(hù)人員能力的查房模式，是一種能夠有效替代傳統(tǒng)查房的新型查房方式。

2 國內(nèi)遠(yuǎn)程查房研究進(jìn)展

2.1 遠(yuǎn)程查房的組織者與實(shí)施對象 我國遠(yuǎn)程查房的組織者主要包括醫(yī)生和?？谱o(hù)士。目前，遠(yuǎn)程查房主要應(yīng)用于重癥病人、需要進(jìn)行?？谱o(hù)理的病人、腦卒中病人、慢性阻塞性肺疾病等慢性病病人、養(yǎng)老院壓瘡病人等[18‐20]治療過程中，作為分級診療的重要實(shí)踐途徑促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉和基層醫(yī)院醫(yī)療能力的提升。

2.2 遠(yuǎn)程查房載體 目前不同學(xué)者針對查房目的探索不同的遠(yuǎn)程查房系統(tǒng)。主要包括以下幾種：①某高校醫(yī)院推進(jìn)分級診療的社區(qū)遠(yuǎn)程查房系統(tǒng)，該系統(tǒng)集查房預(yù)約、遠(yuǎn)程查房和系統(tǒng)管理三大業(yè)務(wù)功能為一體，其中遠(yuǎn)程查房功能包括雙方的實(shí)時(shí)通訊、數(shù)據(jù)傳輸、專家遠(yuǎn)程閱片和遠(yuǎn)程問診等功能，由電腦、語音設(shè)備、高清網(wǎng)絡(luò)攝像機(jī)、打印機(jī)、傳真機(jī)、掃描儀、便攜式顯示屏等完備的查房終端設(shè)備，高清視頻通信設(shè)備、圖像采集與HDMI 高清接口設(shè)計(jì)的無線高清傳輸設(shè)備，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程互動(dòng)的移動(dòng)查房車設(shè)備和基于B/S 架構(gòu)開發(fā)的遠(yuǎn)程中心軟件平臺(tái)組成，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源的縱向流動(dòng)[1]。②中國人民解放軍原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院構(gòu)建的重癥監(jiān)護(hù)遠(yuǎn)程教學(xué)查房系統(tǒng)，集持續(xù)監(jiān)護(hù)、重癥查房、視頻交流、信息共享、移動(dòng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程指導(dǎo)等多種功能于一體，由ICU 重癥示教系統(tǒng)、ICU 視頻示教移動(dòng)手推車、數(shù)字化示教室、網(wǎng)絡(luò)視頻傳輸?shù)冉M成。通過該系統(tǒng)，將ICU 病房場景延伸至遠(yuǎn)程示教室內(nèi)，打破了時(shí)間、空間和人數(shù)限制，拓展了教學(xué)覆蓋的范圍[21]。③基于組態(tài)王的遠(yuǎn)程查房車控制系統(tǒng)，由上位機(jī)系統(tǒng)、下位機(jī)系統(tǒng)以及以太網(wǎng)通信模塊組成。其中，上位機(jī)系統(tǒng)包括組態(tài)軟件和通信控制；下位機(jī)系統(tǒng)主要由莫迪康可編程邏輯控制器（PLC）和外圍設(shè)備組成，包括步進(jìn)電機(jī)及其驅(qū)動(dòng)器、以太網(wǎng)模塊、電源模塊以及下位機(jī)軟件系統(tǒng)。以太網(wǎng)通信模塊選用西門子CP243‐1，為設(shè)備接入互聯(lián)網(wǎng)、建立遠(yuǎn)程通信鏈路提供可靠保證[22]。目前，這些遠(yuǎn)程查房系統(tǒng)應(yīng)用局限，主要用于個(gè)別地區(qū)的遠(yuǎn)程病情監(jiān)測和遠(yuǎn)程會(huì)診，尚未應(yīng)用到護(hù)理領(lǐng)域。

2.3 遠(yuǎn)程查房的形式與效果 目前，國內(nèi)遠(yuǎn)程查房主要是通過網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備進(jìn)行視頻通訊開展。如某高校醫(yī)院的專家利用遠(yuǎn)程查房系統(tǒng)的高清實(shí)時(shí)通訊、病人資料傳輸?shù)裙δ軐ι鐓^(qū)病人進(jìn)行查房并遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)社區(qū)危重癥病人，在提升社區(qū)病人滿意度的同時(shí)，提升了參與遠(yuǎn)程查房病例討論的社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師的臨床能力[1]。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院由?？谱o(hù)士和醫(yī)師組建的傷口專科團(tuán)隊(duì)對社區(qū)醫(yī)院的下肢靜脈潰瘍病人通過微信視頻進(jìn)行?？撇榉?，將相關(guān)專業(yè)知識(shí)下沉到社區(qū)，提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對下肢靜脈潰瘍的診療和管理水平[23]?？死斠朗兄行尼t(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院借助遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體合作模式，通過遠(yuǎn)程方式進(jìn)行“面對面”的教學(xué)查房、疑難病例討論，實(shí)現(xiàn)了幫扶醫(yī)院雙方綜合實(shí)力和醫(yī)務(wù)人員臨床能力的提升[24]。解放軍總醫(yī)院海南分院與解放軍總院借助遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，以遠(yuǎn)程共建學(xué)科模式進(jìn)行遠(yuǎn)程病例討論、教學(xué)查房等業(yè)務(wù)，在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、醫(yī)教研等方面促進(jìn)了分院的整體發(fā)展[25]。國內(nèi)的遠(yuǎn)程查房作為分級診療的重要手段，能夠有效推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉和基層醫(yī)療人員能力的提升，但目前主要用于醫(yī)療遠(yuǎn)程會(huì)診和病情的監(jiān)測，對于依據(jù)遠(yuǎn)程查房系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理教學(xué)和培訓(xùn)的報(bào)道較為少見，且缺乏開展遠(yuǎn)程護(hù)理查房的平臺(tái)載體。

3 展望

3.1 遠(yuǎn)程護(hù)理查房實(shí)踐亟待實(shí)施 目前，遠(yuǎn)程查房主要運(yùn)用于醫(yī)生對病人病情的監(jiān)測和診療當(dāng)中，較少見運(yùn)用于護(hù)理領(lǐng)域。但相關(guān)研究表明，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院的護(hù)士核心能力處于較低水平[26‐27]，尤其是擁有各種現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)、急救設(shè)備與設(shè)施及先進(jìn)治療技術(shù)的重癥監(jiān)護(hù)室[28]，存在著重癥優(yōu)質(zhì)護(hù)理人才與重癥病人需求失衡的現(xiàn)象[29]。遠(yuǎn)程查房作為一種下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、提升基層醫(yī)院診療水平的有效形式，或許是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)重癥護(hù)理資源上下聯(lián)動(dòng)、提升基層醫(yī)院重癥護(hù)士核心能力和病人護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)的重要契機(jī)[30]。周麗君等[31]研究了遠(yuǎn)程查房準(zhǔn)備工作、專家選擇、查房形式及內(nèi)容，提出遠(yuǎn)程查房要精心組織協(xié)調(diào)，預(yù)防醫(yī)療糾紛，做好技術(shù)保障。

3.2 遠(yuǎn)程查房的專業(yè)師資亟待培養(yǎng) 馬錫坤等[21]研究表明，將遠(yuǎn)程醫(yī)療查房運(yùn)用到教學(xué)中能夠減少病房污染的機(jī)會(huì)，可視對講實(shí)現(xiàn)雙向?qū)崟r(shí)互動(dòng)能夠激發(fā)學(xué)習(xí)者的興趣，提升教學(xué)效果，打破了時(shí)間、空間和人數(shù)上的限制，提升教學(xué)效率，將教學(xué)范圍向異地、基層拓展,從而培養(yǎng)更多的醫(yī)學(xué)人才。但是，目前遠(yuǎn)程查房尚未作為一種教學(xué)方式廣泛運(yùn)用到護(hù)理繼續(xù)教育中，原因可能為臨床護(hù)士對于運(yùn)用護(hù)理信息系統(tǒng)進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流的熟練程度較低[32]，故需培養(yǎng)臨床護(hù)理人員的護(hù)理信息能力。此外，國內(nèi)遠(yuǎn)程護(hù)理查房的教學(xué)資源尚待完善，尚缺乏遠(yuǎn)程護(hù)理查房設(shè)備，這可能是阻礙遠(yuǎn)程查房在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用的重要原因。因此，需要結(jié)合我國目前的臨床需求，開發(fā)針對性的遠(yuǎn)程查房教學(xué)資源，推動(dòng)遠(yuǎn)程查房在護(hù)理教育中的發(fā)展，促進(jìn)基層護(hù)理人員的核心能力。

3.3 遠(yuǎn)程查房運(yùn)行機(jī)制亟須完善 盡管遠(yuǎn)程查房已經(jīng)被運(yùn)用到醫(yī)療查房和遠(yuǎn)程監(jiān)測當(dāng)中，能夠在一定程度上提升參與查房和案例討論的基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力，但是目前尚未形成常態(tài)化的遠(yuǎn)程查房運(yùn)行機(jī)制。因此，在國家對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠(yuǎn)程業(yè)務(wù)的開展和優(yōu)質(zhì)資源上下聯(lián)動(dòng)的政策支持下[33‐34]，以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源嚴(yán)重短缺的困境中[35]，應(yīng)該盡快建立常態(tài)化的遠(yuǎn)程查房運(yùn)行機(jī)制，健全遠(yuǎn)程查房載體建設(shè)和評價(jià)機(jī)制，推動(dòng)基層醫(yī)院護(hù)理優(yōu)質(zhì)資源的快速發(fā)展，提升基層醫(yī)院病人的就醫(yī)、護(hù)理體驗(yàn)。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療信息技術(shù)的快速發(fā)展，遠(yuǎn)程查房作為遠(yuǎn)程醫(yī)療的重要組成部分，能夠幫助醫(yī)生將辦公地點(diǎn)從醫(yī)院、病人床前轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)程平臺(tái)界面前，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉、提升基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)能力。本研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程查房師資缺乏、缺乏進(jìn)行遠(yuǎn)程護(hù)理查房的師資及常態(tài)化運(yùn)行機(jī)制，均對遠(yuǎn)程護(hù)理查房的發(fā)展有一定的影響。因此，后續(xù)研究可制定現(xiàn)實(shí)可行的、有針對性的遠(yuǎn)程護(hù)理查房平臺(tái)、建立常態(tài)化的遠(yuǎn)程護(hù)理查房運(yùn)行機(jī)制，以促進(jìn)遠(yuǎn)程護(hù)理查房在護(hù)理教學(xué)中的深入發(fā)展，使其更好地促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的上下聯(lián)動(dòng)，提升基層醫(yī)院護(hù)理人員的能力。