范志英，謝素麗，潘文文，趙麗，李玲，孫玉雙，鄭喜燦

骨科大手術(shù)包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)[1-3]。深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis, DVT)是臨床常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，骨科大手術(shù)患者是DVT的高危人群，尤其在髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中更為常見[1-3]。研究顯示，骨科大手術(shù)患者若不采取預(yù)防措施,其DVT發(fā)生率可達(dá)50%～61%[4]。2016版《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]指出，進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥 (Venous Thromboembolism，VTE) 常規(guī)預(yù)防后，可顯著降低骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率。但是，骨科大手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防重點(diǎn)多在術(shù)后進(jìn)行，術(shù)中預(yù)防較少提及。有學(xué)者提出，50%DVT在術(shù)中已經(jīng)開始形成，因術(shù)中形成的特殊性和隱秘性，常伴有高漏診率和低知曉率[5]，因此有必要對(duì)DVT的術(shù)中預(yù)防進(jìn)行深入研究。有研究顯示，預(yù)防措施中物理預(yù)防發(fā)揮著重要作用[1,3,6]。本文對(duì)近年來國(guó)內(nèi)外骨科大手術(shù)中DVT形成的危險(xiǎn)因素、物理預(yù)防等進(jìn)行歸納、梳理，旨在為術(shù)中正確采用物理預(yù)防措施防范術(shù)中DVT形成提供參考。

1 術(shù)中DVT形成的危險(xiǎn)因素

DVT形成的三要素為血液淤滯、血液高凝、血管內(nèi)皮損傷，以上三要素在骨科大手術(shù)圍手術(shù)期有不同形式的存在[7]。有研究表明，個(gè)體相關(guān)因素和手術(shù)操作等均會(huì)使凝血因子聚集，導(dǎo)致血流緩慢、血液淤滯，進(jìn)而會(huì)增加術(shù)中DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)[8]。隨著快速康復(fù)理念的不斷發(fā)展[9]，對(duì)于VTE強(qiáng)調(diào)預(yù)防重于治療。

1.1個(gè)體相關(guān)因素 有研究指出，年齡≥55歲，D-二聚體≥500 μg /L，體重指數(shù)過大，并存糖尿病、高血壓均會(huì)使血流緩慢、血液高凝，是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[10]；接受骨科大手術(shù)的患者，既往DVT病史、心肌梗死、高齡、肥胖等將增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)[11]；DVT形成的主要影響因素包括延長(zhǎng)的操作時(shí)間(2 h)，較大的體格/體重指數(shù)[12]。Deitelzweig等[13]指出，對(duì)于接受整形外科手術(shù)患者，隨著年齡的增長(zhǎng)，DVT風(fēng)險(xiǎn)水平可能會(huì)增加。接受骨科大手術(shù)患者多數(shù)年齡較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，部分合并基礎(chǔ)疾病，均會(huì)導(dǎo)致術(shù)中DVT危險(xiǎn)因素增加。

1.2手術(shù)相關(guān)因素

1.2.1麻醉方式 骨科大手術(shù)患者常用的麻醉方式是全身麻醉和硬膜外麻醉。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南[1]指出，全麻超過30 min是DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而骨科大手術(shù)麻醉時(shí)間均超過1 h。目前較多研究顯示，無論何種手術(shù)，全麻患者DVT發(fā)生率更高[14-16]。相關(guān)研究將全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)均分為全麻組和硬膜外麻醉組，結(jié)果顯示硬膜外麻醉組DVT發(fā)生率顯著低于全麻組，分析形成機(jī)制為全麻削弱了紅細(xì)胞的變形能力，影響了血液流變性；全麻減弱了術(shù)中機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減少對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍血管壁和血流速度的影響，進(jìn)而增大DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。

1.2.2術(shù)中溫度 術(shù)中大量低溫液體的輸入，降低患者體溫，使血流減慢，進(jìn)而增加DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。為避免術(shù)中低體溫的發(fā)生，陳黎敏等[17]研制了加溫彈力襪，36例患者均于術(shù)前60 min穿戴，結(jié)果患者均未發(fā)生DVT和低體溫。但該研究為單中心、小樣本，尚缺乏足夠的代表性和說服力，有待多中心、大樣本的研究證實(shí)。朱華等[18]將126例腰椎椎間融合術(shù)患者均分為兩組，均在術(shù)前2 h穿彈力襪(試驗(yàn)組為加溫彈力襪，對(duì)照組為普通彈力襪)、術(shù)后1 h脫去，結(jié)果試驗(yàn)組DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，證實(shí)術(shù)中保溫能顯著降低DVT發(fā)生率。劉歡[19]將108例老年股骨粗隆間骨折手術(shù)患者隨機(jī)均分為三組采用不同保溫方法預(yù)防DVT研究：A組采用36.5℃恒溫保溫毯，B組采用37℃恒溫保溫毯，C組常規(guī)保溫，結(jié)果A組防范DVT效果最佳，分析原因?yàn)?6.5℃術(shù)中保溫可以降低下肢散熱，促進(jìn)靜脈血液回流；而較高的保溫可促進(jìn)細(xì)胞代謝旺盛，增加代謝產(chǎn)物和體表出汗，致使下肢血液黏稠度增高，會(huì)增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。因此，在骨科大手術(shù)中采取適宜的保暖措施，有利于降低DVT發(fā)生率。

1.2.3手術(shù)時(shí)長(zhǎng) 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是影響DVT形成的重要因素。張杰等[20]對(duì)536例人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究表明，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為1～2 h者DVT發(fā)生率為20%，2～3 h為46.7%，超過3 h高達(dá)62.5%。Bui等[21]關(guān)于越南骨科大手術(shù)患者DVT危險(xiǎn)因素研究表明，手術(shù)時(shí)間>120 min者DVT形成風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。此外，手術(shù)時(shí)間超過2 h會(huì)增加DVT風(fēng)險(xiǎn)4.318倍[12]。因此，手術(shù)持續(xù)時(shí)間大于2 h是DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。盡管針對(duì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)暫時(shí)還未有相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)默契配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4手術(shù)操作 Freedman等[22]的Meta分析表明，術(shù)中手術(shù)操作不當(dāng)，出血量過多，釋放的凝血因子會(huì)導(dǎo)致血小板聚集血液淤滯，可增加DVT形成風(fēng)險(xiǎn)。這與邱月泉等[23]的研究結(jié)果一致。趙彥欣[24]的研究顯示，Virchow三聯(lián)征在術(shù)中的出現(xiàn)主要與手術(shù)操作不當(dāng)及骨科手術(shù)使用止血帶相關(guān)，手術(shù)一旦開始血栓便會(huì)開始形成，規(guī)范手術(shù)操作至關(guān)重要。因此，骨科大手術(shù)應(yīng)遵循“重預(yù)防，重術(shù)中干預(yù)”的理念，即對(duì)手術(shù)患者于術(shù)前采取預(yù)見性干預(yù)、加強(qiáng)術(shù)中防范，以有效降低DVT發(fā)生率。

2 物理預(yù)防措施

有研究表明，使用物理預(yù)防能夠減輕血液淤滯，促進(jìn)回流，避免高凝狀態(tài)，降低DVT的發(fā)生率[25]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者主要圍繞間歇性氣動(dòng)加壓裝置、梯度壓力襪和足底靜脈泵3種措施進(jìn)行相關(guān)研究，3種措施可單獨(dú)使用也可聯(lián)合應(yīng)用。

2.1間歇性氣動(dòng)加壓裝置

2.1.1原理和優(yōu)點(diǎn) 間歇性氣動(dòng)加壓裝置是通過對(duì)患者腿部進(jìn)行充氣和放氣提供間歇性壓縮，模擬骨骼肌波浪式泵血，從而促進(jìn)下肢靜脈血液回流，改善血液異常狀態(tài)，是一種預(yù)防DVT的有效方式[26]。英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)指南[27]指出，使用間歇性氣動(dòng)加壓裝置能降低DVT發(fā)生率，對(duì)患側(cè)肢體不能用物理預(yù)防的應(yīng)在健側(cè)肢體使用。

2.1.2術(shù)中單獨(dú)使用間歇性氣動(dòng)加壓裝置的有效性 Tyagi等[26]探討間歇性氣動(dòng)加壓裝置在關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中預(yù)防DVT效果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用間歇性氣動(dòng)加壓裝置的患者發(fā)生DVT的概率(0.8%)低于未使用間歇性氣動(dòng)加壓裝置的患者(1.5%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究顯示，間歇性氣動(dòng)加壓裝置能促進(jìn)血液回流，可顯著降低DVT發(fā)生率，間歇性氣動(dòng)加壓裝置是有效的物理預(yù)防措施；但非手術(shù)側(cè)小腿使用效果不顯著[23-24]。關(guān)于間歇性氣動(dòng)加壓裝置使用的時(shí)間、頻次和時(shí)機(jī)國(guó)內(nèi)外學(xué)者持有不同看法[28]。楊晶慧等[29]Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)前即開始使用間歇性氣動(dòng)加壓裝置，使用時(shí)長(zhǎng)為80～360 min/d，分為2～3次，能有效降低DVT發(fā)生率。建議今后開展骨科術(shù)中間歇性氣動(dòng)加壓裝置不同使用時(shí)長(zhǎng)的研究，以探尋間歇性氣動(dòng)加壓裝置使用最短時(shí)間達(dá)到最佳預(yù)防效果的實(shí)證。

2.1.3術(shù)中間歇性氣動(dòng)加壓裝置聯(lián)合彈力襪的有效性 Wang等[30]對(duì)112例骨科大手術(shù)患者的研究顯示，彈力襪+間歇性氣動(dòng)加壓裝置聯(lián)合應(yīng)用組提高股靜脈流速和峰值、降低DVT發(fā)生率效果顯著優(yōu)于單純使用彈力襪組。而Vignon等[31]對(duì)363例住院患者的單盲實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，間歇性氣動(dòng)加壓裝置+彈力襪組在預(yù)防DVT形成方面與彈力襪組比較，沒有優(yōu)勢(shì)。這2項(xiàng)研究結(jié)果不同，可能因?yàn)檠芯繉?duì)象、地域、儀器不同有關(guān)。且美國(guó)血液協(xié)會(huì)建議骨科大手術(shù)患者機(jī)械預(yù)防DVT首選間歇性氣動(dòng)加壓裝置[32]。

2.2彈力襪

2.2.1原理和優(yōu)點(diǎn) 彈力襪又稱醫(yī)用彈力襪，是基于人體解剖結(jié)構(gòu)按照循序減壓原理而設(shè)計(jì)的，腳踝處壓力最高沿腿部依次遞減，通過自下而上壓力梯度系統(tǒng)作用于下肢靜脈，以達(dá)到減少靜脈淤滯，防止凝血因子聚集，加快下肢血液回流的目的[33]。有研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)中麻醉后穿戴彈力襪，術(shù)后DVT發(fā)生率從2%降低到0.3%[34]。

2.2.2術(shù)中單獨(dú)使用彈力襪的有效性 有研究認(rèn)為彈力襪是目前一種較好的預(yù)防DVT的方法，對(duì)DVT的預(yù)后和癥狀都有改善作用[2]。邱遇路[35]對(duì)102例退行性腰椎管狹窄患者的研究顯示，使用加溫式彈力襪能改善術(shù)中溫度、降低DVT發(fā)生率。術(shù)中使用彈力襪能有效改變部分血液流變學(xué)指標(biāo)，增加血液流速，降低DVT發(fā)生率[36]。2018版《中國(guó)血栓性疾病防治指南》[37]建議術(shù)中使用彈力襪預(yù)防DVT。但《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[6]認(rèn)為，術(shù)中由于患者處于靜止?fàn)顟B(tài)，加之肌松藥使用，彈力襪有增加DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此骨科大手術(shù)患者術(shù)中是否使用彈力襪預(yù)防DVT的有效性還有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

2.3足底靜脈泵

2.3.1原理和優(yōu)點(diǎn) 足底靜脈泵是近年來新興起的一種DVT物理預(yù)防方法，其相當(dāng)于一種“生理性足泵”，通過氣壓沖擊足底，擠壓肌肉使足底血液流入深靜脈，大幅度提高血流速度，減少淤滯達(dá)到預(yù)防DVT的效果[38]。有研究指出，與間歇性氣動(dòng)加壓裝置、彈力襪比，足底靜脈泵更方便穿戴，能將DVT發(fā)生率從45%～50%降低至10%～20%[2]。

2.3.2術(shù)中單獨(dú)使用足底靜脈泵的有效性 Pour等[25]通過對(duì)1 514例使用足底靜脈泵患者薈萃分析后，建議對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者使用足底靜脈泵。常彬等[39]對(duì)120例髖部骨折手術(shù)患者的研究結(jié)果顯示，足底靜脈泵能顯著降低DVT發(fā)生率。因此建議對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的骨科手術(shù)患者，應(yīng)用足底靜脈泵或者間歇性氣動(dòng)加壓裝置進(jìn)行DVT預(yù)防，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)程度降低時(shí)再聯(lián)合藥物進(jìn)行預(yù)防。

2.3.3術(shù)中彈力襪、間歇性氣動(dòng)加壓裝置聯(lián)合足底靜脈泵的有效性 劉學(xué)紅[40]將120例手術(shù)患者分為三組即術(shù)中彈力襪組、術(shù)中足底靜脈泵組、彈力襪+足底靜脈泵組，結(jié)果三組均能有效預(yù)防DVT，但是彈力襪+足底靜脈泵預(yù)防DVT效果最好。許明嫻等[41]研究指出，彈力襪聯(lián)合足底靜脈泵不僅利于保溫提高患者舒適度，還會(huì)顯著增加股靜脈流速，降低血液黏稠度。骨科術(shù)中運(yùn)用足底靜脈泵預(yù)防DVT的研究鮮有報(bào)道，未來可將足底靜脈泵運(yùn)用到骨科大手術(shù)中進(jìn)行深入研究。

3 術(shù)中預(yù)防DVT的知信行現(xiàn)狀

多個(gè)指南[1-3,6]指出，術(shù)中DVT的預(yù)防至關(guān)重要，且護(hù)士對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)程度是預(yù)防的關(guān)鍵。王曉杰等[42]對(duì)全國(guó)29個(gè)省5 279名護(hù)士通過問卷調(diào)查法，對(duì)DVT預(yù)防知識(shí)進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)DVT物理預(yù)防知識(shí)平均得分率為44.38%，總體掌握不理想、不均衡。程勤等[43]對(duì)重慶市5所三甲醫(yī)院手術(shù)室389名護(hù)士術(shù)中DVT的預(yù)防現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)中均未使用彈力襪，均未成立DVT護(hù)理預(yù)防小組，且僅有18.77%的護(hù)士靠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，97.17%認(rèn)為需要建立DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南，92.8%認(rèn)為有必要進(jìn)行術(shù)中預(yù)防。徐園等[44]對(duì)全國(guó)25個(gè)省市護(hù)士調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施不足，且缺少統(tǒng)一的評(píng)估指南，入院時(shí)及術(shù)前、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估僅占23.6%和1.3%。馬娜等[45]采用電子問卷法對(duì)全國(guó)20個(gè)省市286名骨科護(hù)士DVT預(yù)防措施調(diào)查發(fā)現(xiàn)，物理預(yù)防措施落實(shí)率較低。因此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，若護(hù)士對(duì)DVT預(yù)防意識(shí)缺乏，將增加患者DVT的發(fā)生率。

4 小結(jié)

骨科大手術(shù)患者術(shù)中物理預(yù)防是一種安全有效的方法，已成為術(shù)中DVT預(yù)防的首選措施，但其仍具有一定的局限性，如間歇性氣動(dòng)加壓裝置和彈力襪造成的皮膚炎癥問題，不同患者間歇性氣動(dòng)加壓裝置、彈力襪和足底靜脈泵壓力控制問題，術(shù)中間歇性氣動(dòng)加壓裝置最佳使用時(shí)長(zhǎng)等。此外，采用物理預(yù)防的同時(shí)不能忽略術(shù)前、術(shù)后的藥物預(yù)防和基礎(chǔ)預(yù)防。雖術(shù)中預(yù)防日益得到重視，但目前對(duì)于骨科大手術(shù)患者術(shù)中物理預(yù)防DVT的相關(guān)評(píng)估量表、醫(yī)護(hù)患一體化預(yù)防策略、物理預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化流程等亟待研究和建立。建議加強(qiáng)術(shù)中DVT預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，建立符合我國(guó)護(hù)理現(xiàn)狀的術(shù)中DVT預(yù)防規(guī)程、指南及相應(yīng)的評(píng)估量表，使DVT的預(yù)防落實(shí)到位。對(duì)于患者應(yīng)采用圖片、短視頻等多樣化的健康教育指導(dǎo)，告知DVT產(chǎn)生的原因、危險(xiǎn)因素和嚴(yán)重后果，以提高患者對(duì)DVT預(yù)防的依從性，以減少因術(shù)中預(yù)防措施不到位所致DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。