張 穎，魏雨涵，李 莉，曹邦偉#

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腫瘤中心，北京 100050； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院腫瘤診治中心，北京 100015)

胃癌是全球第三大致死性惡性腫瘤，而我國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率在所有惡性腫瘤中均居第二位[1-3]。近年來(lái)，雖然早期胃癌患者可通過(guò)早期篩查使預(yù)后得到極大改善，但對(duì)于胃癌晚期確診患者的治療卻仍然沒(méi)有有效的手段[4]。對(duì)于晚期胃癌患者，傳統(tǒng)化療的總生存期(overall survival，OS)<1年，且患者的生活質(zhì)量也因相關(guān)不良反應(yīng)而明顯降低，因此，積極尋找更多有效的治療策略是目前亟待解決的重要問(wèn)題。近年來(lái)，以程序性死亡蛋白-1(programmed death-1，PD-1)/程序性死亡蛋白配體-1(programmed death ligand-1，PD-L1)抑制劑為主的腫瘤免疫療法在多種惡性腫瘤中取得了一系列可喜的成果，使腫瘤治療發(fā)生了革命性的變化。上述免疫檢查點(diǎn)抑制劑已被用于黑色素瘤、肺癌、腎細(xì)胞癌、頭頸癌和尿路上皮癌等多種實(shí)體瘤的治療，成為繼手術(shù)、化療、放療及靶向治療后的另一個(gè)重要的治療策略[5]。雖然也有研究對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑用于胃癌的治療進(jìn)行了一系列的探索，但療效并不明確，胃癌患者究竟能否從免疫治療中獲益仍存在爭(zhēng)議。因此，本研究收集了目前已發(fā)表的關(guān)于PD-1/PD-L1抑制劑在晚期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌中的臨床研究數(shù)據(jù)，進(jìn)行薈萃分析(Meta分析)，以期對(duì)其今后的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)前瞻性研究；(2)Ⅱ期及Ⅲ期臨床研究；(3)研究對(duì)象為經(jīng)組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診的晚期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者；(4)研究組患者采用抗PD-1/PD-L1藥物單藥或聯(lián)合治療，對(duì)照組患者采用化療或安慰劑。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)綜述類及病例報(bào)告；(3)回顧性研究；(4)Ⅰ期研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù)系統(tǒng)綜述和Meta分析優(yōu)先報(bào)告條目(preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analyses，PRISMA)展開(kāi)研究。由2名研究人員分別對(duì)PubMed、Embase和the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)以及近3年內(nèi)美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American society of clinical oncology，ASCO)、2020年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(European society for medical oncology，ESMO)會(huì)議摘要進(jìn)行系統(tǒng)搜索。檢索關(guān)鍵詞包括“gastric cancer OR gastroesophageal junction cancer OR gastric adenocarcinoma OR gastroesophageal junction adenocarcinoma, pembrolizumab OR nivolumab OR avelumab OR atezolizumab OR durvalumab OR Anti PD-1 OR Anti PD-L1”。檢索截止日期為2020年9月26日，語(yǔ)言不限。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由2名研究人員按照預(yù)先擬定好的表格，獨(dú)立提取相關(guān)數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。出現(xiàn)分歧時(shí)，由2名研究人員與第3名研究人員討論達(dá)成共識(shí)。從文獻(xiàn)中提取的信息包括研究名稱、第一作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表年份，治療線數(shù)，患者數(shù)量，治療方案，相應(yīng)的OS、無(wú)進(jìn)展生存期(progress free survival，PFS)、客觀緩解率(objective response rate，ORR)以及3級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

由2名研究人員利用考克蘭手冊(cè)獨(dú)立評(píng)估每篇納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，所有分歧通過(guò)與第3名研究人員討論解決。通過(guò)RevMan 5.3軟件對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，主要包含以下幾個(gè)主要偏倚來(lái)源：隨機(jī)序列的產(chǎn)生(選擇偏倚)；分配隱藏(選擇偏倚)；對(duì)受試者和研究人員施盲(實(shí)施偏倚)；對(duì)結(jié)局評(píng)估人員施盲(測(cè)量偏倚)；結(jié)果數(shù)據(jù)不完整(隨訪偏倚)；選擇性報(bào)告(報(bào)告偏倚)；其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析以及森林圖的繪制通過(guò)Stata SE 12軟件完成。OS和PFS的Pooled分析結(jié)果以風(fēng)險(xiǎn)比(HR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示；ORR的Pooled分析結(jié)果以風(fēng)險(xiǎn)比(RR)及其95%CI表示。I2檢驗(yàn)用于評(píng)估研究之間的異質(zhì)性，若P<0.1或者I2>50%，表明研究之間存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型；若P>0.1或者I2<50%，表明研究之間不存在異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型。P<0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

按照擬定的檢索方法，初始共檢索到422篇文獻(xiàn)。通過(guò)篩選，排除重復(fù)研究及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，最終共納入7項(xiàng)臨床研究，包括3篇原始文獻(xiàn)[6-8]和4篇會(huì)議摘要[9-12]，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果Fig 1 Literature screening process and results

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)發(fā)表于2016—2020年；其中，1篇文獻(xiàn)[7]為抗PD-1/PD-L1治療組與安慰劑組比較；4篇文獻(xiàn)[6,8-10]為抗PD-1/PD-L1治療組與化療組比較；3篇文獻(xiàn)[9,11-12]為抗PD-1/PD-L1治療+化療組與化療組比較。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1；3篇原始文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。

圖2 3篇原始文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)Fig 2 Quality evaluation of 3 original documents

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 General characteristics of included literature

2.3 Meta分析結(jié)果

各研究之間的異質(zhì)性較大，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：(1)單純抗PD-1/PD-L1治療組與化療組患者的OS(HR=0.96，95%CI=0.87～1.07，P=0.451)、ORR(RR=0.65，95%CI=0.39～1.09，P=0.102)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者PFS的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=1.45，95%CI=1.17～1.81，P=0.001)；(2)ATTRACTION-2研究為抗PD-1/PD-L1治療組與安慰劑組比較，抗PD-1/PD-L1治療組與安慰劑組患者的OS(HR=0.63，95%CI=0.51～0.78，P=0.000)、PFS(HR=0.60，95%CI=0.49～0.75，P=0.000)和ORR(RR=29.93，95%CI=1.84～485.72，P=0.017)比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(3)抗PD-1/PD-L1治療聯(lián)合化療組與化療組患者的OS(HR=0.84，95%CI=0.76～0.94，P=0.001)、PFS(HR=0.78，95%CI=0.70～0.86，P=0.000)和ORR(RR=1.24，95%CI=1.10～1.39，P=0.000)比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2、圖3—5。

圖3 研究組與對(duì)照組患者OS比較的Meta分析森林圖Fig 3 Meta-analysis of comparison of OS between the study group and the control group

表2 納入研究中研究組與對(duì)照組的療效相關(guān)數(shù)據(jù)比較Tab 2 Comparison of efficacy data between the study group and the control group

3 討論

腫瘤免疫治療是繼傳統(tǒng)治療方法如手術(shù)、化療、放療和靶向治療之后非常有前景的第五大治療方法。目前，已有多種PD-1/PD-L1抑制劑(納武利尤單抗、帕博利珠單抗、阿維魯單抗、阿特珠單抗、卡瑞麗珠單抗和信迪利單抗等)獲批國(guó)內(nèi)外適應(yīng)證。針對(duì)上述PD-1/PD-L1抑制劑用于胃癌/胃食管結(jié)合部腺癌的治療也進(jìn)行了一系列的臨床探索，初見(jiàn)療效。然而，大多數(shù)研究結(jié)果顯示，免疫治療在胃癌中的緩解率低，療效并不明確，胃癌患者究竟能否從免疫治療中獲益存在爭(zhēng)議。

圖4 研究組與對(duì)照組患者PFS比較的Meta分析森林圖Fig 4 Meta-analysis of comparison of PFS between the study group and the control group

本次Meta分析結(jié)果顯示，免疫治療聯(lián)合化療與化療比較、免疫治療與安慰劑比較，胃癌患者均可以從PD-1/PD-L1抑制劑中獲益；然而，免疫治療與化療相比，PD-1/PD-L1抑制劑并沒(méi)有顯著降低進(jìn)展期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。甚至有研究結(jié)果提示，相比較于化療，抗PD-1/PD-L1治療反而增加了30%的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[13]。胃癌患者之所以不能夠從免疫治療中獲益，原因可能為，相較于非小細(xì)胞肺癌、腎癌及尿路上皮癌等對(duì)免疫治療比較敏感的惡性腫瘤類型，胃癌的免疫原性較弱。因此，尋求聯(lián)合治療成為免疫治療的新思路。免疫治療聯(lián)合化療，化療藥可以破壞免疫抑制性細(xì)胞的活性，如調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、髓樣抑制細(xì)胞和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞，還可以通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類分子表達(dá)調(diào)和樹(shù)突狀細(xì)胞成熟來(lái)促進(jìn)免疫應(yīng)答。ATTRACTION-4研究的Ⅱ/Ⅲ期臨床研究中，第一部分(Ⅱ期)結(jié)果顯示，納武利尤單抗聯(lián)合SOX方案(S-1+奧沙利鉑)、納武利尤單抗聯(lián)合CapeOX方案(奧沙利鉑+卡培他濱)用于一線治療手術(shù)無(wú)法切除的進(jìn)展期或復(fù)發(fā)胃/胃食管結(jié)合部癌的ORR分別為57.1%、76.5%，顯著高于化療的ORR(約40%)[14]。此外，Ⅲ期臨床研究CheckMate-649研究達(dá)到主要研究終點(diǎn)時(shí)，與化療相比，納武利尤單抗聯(lián)合化療用于胃癌和食管癌的一線治療，可顯著提升OS、PFS，且在PD-L1 陽(yáng)性聯(lián)合分?jǐn)?shù)(combined positive score，CPS)≥5的主要分析人群以及所有隨機(jī)人群中，均觀察到了生存獲益[15-16]。上述一系列的陽(yáng)性結(jié)果，使免疫治療聯(lián)合化療的方案有望改變胃癌一線治療格局，并成為未來(lái)新的治療標(biāo)準(zhǔn)。雙免疫聯(lián)合治療可增強(qiáng)胃癌/胃食管結(jié)合部腺癌患者的抗腫瘤T淋巴細(xì)胞反應(yīng)[17]。CheckMate-032研究中，納武利尤單抗+伊匹單抗可以較好地退縮N1+N3的靶病灶[18]。此外，免疫治療聯(lián)合抗血管靶向治療，可以通過(guò)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子相關(guān)免疫抑制作用、促進(jìn)T細(xì)胞腫瘤浸潤(rùn)以及啟動(dòng)、激活T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞抗原的應(yīng)答，從而進(jìn)一步增強(qiáng)PD-L1抑制劑激活免疫系統(tǒng)殺滅腫瘤細(xì)胞的能力。REGONIVO研究數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于微衛(wèi)星穩(wěn)定性(microsatellite stability，MSS)晚期胃癌的治療，瑞戈非尼聯(lián)合納武利尤單抗的ORR達(dá)到44%，顯示出了顯著的療效改善效果[19]。關(guān)于免疫治療與放療聯(lián)合用于胃癌/胃食管結(jié)合部腺癌的相關(guān)報(bào)道少見(jiàn)。以上提示，聯(lián)合治療可能是未來(lái)進(jìn)展期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者更好的選擇。

目前尚沒(méi)有一個(gè)優(yōu)秀的標(biāo)志物來(lái)識(shí)別胃癌免疫治療的獲益人群，雖然PD-L1、腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutation burden，TMB)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)-H/錯(cuò)配修復(fù)缺陷(deficient mismatch repair，dMMR)和EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)可能對(duì)免疫治療具有預(yù)測(cè)作用，但并不十分確切。KEYNOTE-059研究結(jié)果顯示，PD-L1陽(yáng)性患者在免疫治療中獲益更加明顯[20]；但ATTRACTION-2研究結(jié)果顯示，應(yīng)用納武利尤單抗患者的生存益處與PD-L1 腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性比例分?jǐn)?shù)(tumor proportion score，TPS)狀態(tài)無(wú)關(guān)[7]；CheckMate-032研究結(jié)果顯示，腫瘤PD-L1表達(dá)與免疫治療的療效并無(wú)相關(guān)性[18]。因此，PD-L1作為預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物的意義仍存在爭(zhēng)議。MSI和EBV、TMB作為胃癌免疫治療的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物，目前正在深入探索中。微衛(wèi)星是散布在人類基因組中的重復(fù)的DNA序列，在微衛(wèi)星中DNA聚合酶更容易出錯(cuò)。由于錯(cuò)配DNA通常由錯(cuò)配修復(fù)(mismatch repair，MMR)系統(tǒng)修復(fù)，dMMR經(jīng)常與MSI-H相關(guān)。MSI-H/dMMR在腫瘤細(xì)胞中發(fā)生，并產(chǎn)生高突變，形成免疫細(xì)胞能識(shí)別的免疫原性新抗原。因此，MSI-H/dMMR的腫瘤表現(xiàn)出密集的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，特別是CD8+腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞，被認(rèn)為對(duì)免疫治療敏感。KEYNOTE-059及KEYNOTE-061研究中，帕博利珠單抗在MSI-H胃癌患者中取得了較好的療效[8，21]。TMB是腫瘤基因組每個(gè)編碼區(qū)域的總突變數(shù)。Samstein等[22]利用1 662例接受免疫治療的晚期惡性腫瘤患者(包括126例胃癌患者)和5 371例未接受免疫治療患者的臨床和基因組數(shù)據(jù)，廣泛分析了TMB與免疫治療臨床反應(yīng)之間的關(guān)系，觀察到高TMB與免疫治療獲益增加之間存在明顯的趨勢(shì)，高TMB表達(dá)患者的ORR、PFS獲益顯著。一項(xiàng)Ⅰb/Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，高TMB腫瘤患者對(duì)抗PD-1抗體特瑞普利單抗的反應(yīng)更明顯，生存期更長(zhǎng)[23]。然而，進(jìn)一步的研究需要更好地評(píng)估TMB作為免疫治療中免疫檢查點(diǎn)抑制劑的預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物。對(duì)于EBV陽(yáng)性的胃癌患者，可增加PD-L1在腫瘤和免疫細(xì)胞中的表達(dá)，增加γ干擾素基因，同時(shí)密集滲透CD8+腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞[24]。可見(jiàn)，免疫治療在EBV陽(yáng)性的胃癌患者中可發(fā)揮較好療效。Kim等[21]的研究結(jié)果顯示，EBV陽(yáng)性胃癌患者的ORR為100%，高TMB患者的ORR為88.9%，中TMB患者的ORR為20%，低TMB患者的ORR為11.1%。

本次Meta分析的局限：首先，只納入了7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，納入的臨床研究數(shù)目較少，可能會(huì)降低檢驗(yàn)效能。更多的臨床研究仍正在進(jìn)行中，本研究的結(jié)論有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。第二，各研究之間的臨床異質(zhì)性使本研究結(jié)論可能存在偏倚。

綜上所述，相比于化療，目前并沒(méi)有足夠的證據(jù)支持單純免疫治療對(duì)晚期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者存在明顯優(yōu)勢(shì)，因此臨床使用需謹(jǐn)慎。與單純化療比較，免疫治療聯(lián)合化療可以顯著延長(zhǎng)患者的生存期。因此，應(yīng)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)敏感性及特異性較強(qiáng)的生物標(biāo)志物以篩選受益人群，以及探索更多的聯(lián)合治療策略，從而增強(qiáng)抗胃癌的免疫治療效應(yīng)。