楊陽(yáng) 張煜琪 李逸璞

【關(guān)鍵詞】 按病種分值付費(fèi); 績(jī)效激勵(lì); 優(yōu)勢(shì)病種; 核心病種; 成本管控

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R197.3? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937（2021）24-0079-06

DIP付費(fèi)全國(guó)試點(diǎn)已啟動(dòng)，全國(guó)更大范圍DIP支付實(shí)施在即，國(guó)家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局于2020年12月聯(lián)合發(fā)布《加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào)）。該文件明確指出，公立醫(yī)院應(yīng)以全成本核算和績(jī)效管理為工具建設(shè)運(yùn)營(yíng)管理體系。由此可見(jiàn)，DIP付費(fèi)全面施行后，在公益性和經(jīng)濟(jì)性雙重模式驅(qū)動(dòng)下，績(jī)效與成本兩項(xiàng)工具將作為抓手聯(lián)合推動(dòng)公立醫(yī)院精益運(yùn)營(yíng)管理變革，促使績(jī)效薪酬與成本核算聯(lián)動(dòng)管理體系規(guī)劃更加契合醫(yī)改要求、精益管控成本、提質(zhì)增效，推進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性，從而在提升患者就醫(yī)體驗(yàn)及滿意度的進(jìn)程中扮演重要角色。

一、醫(yī)改政策驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院績(jī)效與成本聯(lián)動(dòng)管理

（一）“兩個(gè)允許”勘破公立醫(yī)院績(jī)效薪酬制度改革痛點(diǎn)

2019年，習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出，“允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本，并按規(guī)定提取基金后，主要用于人員激勵(lì)，同時(shí)實(shí)行同崗?fù)酵觯ぐl(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員活力”。“兩個(gè)允許”使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在薪酬分配上獲得了相應(yīng)的自主權(quán)，落實(shí)“兩個(gè)允許”，有助于破解公立醫(yī)院薪酬制度改革難題。

（二）DIP助力開(kāi)展精益管理新模式

按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP），以大數(shù)據(jù)的主要診斷加治療方式的病種組合為基礎(chǔ)，通過(guò)組別定位及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建立了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系及資源配置模式。2020年10月，國(guó)家醫(yī)保局在71個(gè)城市開(kāi)展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費(fèi)試點(diǎn);2020年11月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫(kù)（1.0版）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào)）。相較于覆蓋范圍有限的DRG病組或單病種付費(fèi)，DIP尊重醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜性、不確定性等內(nèi)在規(guī)律，與臨床診療過(guò)程及結(jié)果更接近，減小疾病組內(nèi)差異度，完善組別高套發(fā)現(xiàn)機(jī)制，優(yōu)化監(jiān)管體系，便于推廣實(shí)施。

（三）多維度成本核算提升醫(yī)院精細(xì)化經(jīng)濟(jì)管理

按照《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4號(hào)）要求，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科室、診次、床日、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等多維度成本核算，優(yōu)化資源配置，發(fā)揮成本核算在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、公立醫(yī)院成本控制和績(jī)效評(píng)價(jià)中的作用，提升單位內(nèi)部管理水平和運(yùn)營(yíng)效率?；卺t(yī)保支付改革和提升醫(yī)院成本管理能力的要求，按照DIP分組模式下的病種成本核算與管理顯得尤為迫切和重要。

二、傳統(tǒng)績(jī)效激勵(lì)與成本管理存在的問(wèn)題分析

在公立醫(yī)院高效率運(yùn)行、高質(zhì)量發(fā)展過(guò)程中，如何既能合理控制費(fèi)用成本，又能保證醫(yī)療的質(zhì)量與安全，是公立醫(yī)院需要解決的重點(diǎn)問(wèn)題。河南省人民醫(yī)院于2018年建立了基于以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）和DRG的績(jī)效考核、成本管控體系，方案不斷完善、持續(xù)改進(jìn)，支撐了醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，提高了醫(yī)務(wù)人員積極性，取得了顯著經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。但是，隨著醫(yī)保支付制度、醫(yī)院戰(zhàn)略導(dǎo)向轉(zhuǎn)變及運(yùn)行中出現(xiàn)的突出問(wèn)題，需要對(duì)原有績(jī)效與成本方案進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級(jí)，績(jī)效激勵(lì)應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)疑難程度、服務(wù)質(zhì)量、專(zhuān)科發(fā)展、運(yùn)營(yíng)效益等因素，體現(xiàn)醫(yī)保支付導(dǎo)向和三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核;成本管理應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)精益化管理應(yīng)用，在現(xiàn)有成本管控體系基礎(chǔ)上，應(yīng)探討DIP成本核算與DIP費(fèi)用管控，指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員優(yōu)化診療路徑，引導(dǎo)優(yōu)勢(shì)學(xué)科發(fā)展。

（一）傳統(tǒng)績(jī)效管理與DIP支付脫節(jié)

傳統(tǒng)的績(jī)效管理與DIP支付缺乏直接對(duì)應(yīng)關(guān)系?，F(xiàn)行的傳統(tǒng)RBRVS績(jī)效管理模式以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目消耗時(shí)間及資源為基礎(chǔ)，系汲取依托國(guó)家的診療項(xiàng)目技術(shù)難度、手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以及勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)程度等多維度復(fù)合要素，梳理核算醫(yī)生和護(hù)理執(zhí)行項(xiàng)目相對(duì)價(jià)值點(diǎn)數(shù)，以此賦值醫(yī)務(wù)工作者從事診療活動(dòng)的操作項(xiàng)目。而DIP是在按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行分類(lèi)組合后的分值付費(fèi)，甄別“疾病診斷+治療方式”的共性特征，并將病案首頁(yè)明細(xì)數(shù)據(jù)科學(xué)分組分類(lèi)，在設(shè)定范圍內(nèi)對(duì)所含標(biāo)準(zhǔn)樣本的治療方式與疾病組合進(jìn)行規(guī)范，形成量化與標(biāo)化水平衡量及定位，因此需要測(cè)算病種的分值和點(diǎn)值。傳統(tǒng)績(jī)效管理以執(zhí)行項(xiàng)目激勵(lì)為主，與DIP支付導(dǎo)向不一致。

（二）傳統(tǒng)成本核算與DIP成本核算的差異

目前，公立醫(yī)院成本核算主要包括病種成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和科室成本，少量信息化健全、財(cái)務(wù)核算水平較高的大型三級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)拓探索了基于作業(yè)成本法的DRG成本核算。而DIP把疾病診斷類(lèi)同、臨床過(guò)程相近的病例組合在一起，以疾病的一次治療的過(guò)程為研究單元。在現(xiàn)有公立醫(yī)院成本核算體系中，缺乏DIP成本核算路徑，僅對(duì)病種核算方法提供了參考。同時(shí)，在成本核算方法選擇方面存在各有利弊、難以取舍的情況。國(guó)際上及《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4號(hào)）編寫(xiě)的主流病種成本核算方法有三種，即自上而下法、自下而上法、費(fèi)用成本轉(zhuǎn)化法。自上而下法將醫(yī)院和科室的費(fèi)用成本比例直接等價(jià)于單病種的費(fèi)用成本比例，此方法直接簡(jiǎn)單，參考價(jià)值有限。自下而上法的成本核算過(guò)程較為精細(xì)，在核算全院科室成本和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的基礎(chǔ)上，運(yùn)用疊加法計(jì)算與病種有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本、耗材成本，該方法核算工作量大、信息化程度要求高、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)范水平強(qiáng)。相較于上述兩種核算方法，在精準(zhǔn)度與工作量方面，費(fèi)用成本轉(zhuǎn)化法介于前兩種之間，該方法提出了服務(wù)單元的概念，對(duì)比每個(gè)服務(wù)單元的實(shí)際費(fèi)用與成本，測(cè)算成本費(fèi)用率，累加計(jì)算所有患者的成本，最終按照病種和病組中的服務(wù)單元數(shù)量計(jì)算平均成本[1]。選擇何種成本核算方法對(duì)于開(kāi)展DIP付費(fèi)改革后的數(shù)據(jù)參考以及分析決策至關(guān)重要，效率、工作量及精準(zhǔn)度的選擇判斷成為爭(zhēng)議性難題。

三、建立DIP支付下公立醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)與成本管理的聯(lián)動(dòng)機(jī)制

河南省人民醫(yī)院聚焦DIP支付和三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，在梳理總結(jié)DRG成本管控體系應(yīng)用的基礎(chǔ)上，以成本和質(zhì)量為價(jià)值指引，探索開(kāi)展DIP成本核算與DIP成本管理，基于DIP成本核算分析結(jié)果，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效激勵(lì)體系，保障醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)與成本管理的導(dǎo)向與DIP支付保持一致。

（一）探討開(kāi)展DIP病種成本核算與管理

1.建立DIP成本核算模型

基于DIP的定額付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將有主動(dòng)控費(fèi)的內(nèi)生動(dòng)力，并以此來(lái)爭(zhēng)取最大程度的“結(jié)余留用”，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的壓力從醫(yī)保支付方和患者轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)[2]。河南省人民醫(yī)院遴選2018—2020年三年病例（231 641例、262 320例和238 359例），以指數(shù)平滑法按年份由遠(yuǎn)及近遞增數(shù)據(jù)占比分量，以自下而上疊加法核算成本效益，從醫(yī)院HIS、會(huì)計(jì)核算、資產(chǎn)、物流等系統(tǒng)提取歸集收支明細(xì)數(shù)據(jù)，在完成科室全成本核算并結(jié)合臨床診療規(guī)范、細(xì)分核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的前提下，基于《按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫(kù)（1.0版）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào)）DIP分組數(shù)據(jù)，運(yùn)用疊加法核算DIP成本[3]。該方法工作量較大，但核算較為精細(xì)，數(shù)據(jù)顆粒度小，準(zhǔn)確性高，能科學(xué)地反映實(shí)際情況。核算模型及公式如下：

（1）單個(gè)病例

某病例收入=∑病例醫(yī)療項(xiàng)目收入+∑病例可收費(fèi)材料收入+∑病例藥品收入

某病例成本=∑病例醫(yī)療項(xiàng)目成本+∑病例可收費(fèi)材料成本+∑病例藥品成本

（2）科室級(jí)

某DIP病種收入=∑從本科室出院的每病例收入

某DIP病種成本=∑從本科室出院的每病例成本

（3）院級(jí)

某DIP病種收入=∑醫(yī)院每病例收入

某DIP病種成本=∑醫(yī)院每病例成本

表1列示了以腎衰竭為例的DIP成本核算情況。

藥品成本和可收費(fèi)材料成本均可從HIS/HRP系統(tǒng)中，按照分組器規(guī)則從病歷中導(dǎo)出自動(dòng)歸集核算，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算則成為DIP病種核算的“牛鼻子”。該成本的核算對(duì)象是臨床和醫(yī)技科室開(kāi)展的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，通過(guò)對(duì)成本歸集與分?jǐn)偅?jì)算出單位成本。在科室成本核算三級(jí)四類(lèi)分?jǐn)傊玲t(yī)技科室層級(jí)的基礎(chǔ)上，可以核算出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目直接成本與間接分?jǐn)偝杀?。在同一期間內(nèi)，醫(yī)院成本包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本、耗材成本、不參與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算的科室成本[4]。以“血液凈化治療”醫(yī)療項(xiàng)目為例，核算成本和收益，如表2、表3，將人力成本、材料成本、資產(chǎn)成本、科室其他成本等直接成本歸集后，將醫(yī)輔成本、管理成本及公共成本等間接成本分?jǐn)傊猎撫t(yī)療項(xiàng)目，最終可計(jì)算出項(xiàng)目全成本。

2.波士頓矩陣方案下遴選優(yōu)勢(shì)病種

借助波士頓矩陣工具，理清分析思路，以例均收益作為橫軸、平均病例數(shù)作為縱軸，建立坐標(biāo)系，將科室DIP病種分為優(yōu)勢(shì)病組、重點(diǎn)病組、潛力病組、劣勢(shì)病組四個(gè)象限組別。第一象限為優(yōu)勢(shì)病組，是構(gòu)成DIP收益的主要部分，其例均收益、病組病例數(shù)都在均值以上;第二象限為重點(diǎn)病組，病例數(shù)量多，對(duì)收益影響較大，病例數(shù)在均值以上、例均收益在均值以下，需引起重點(diǎn)關(guān)注;第三象限為劣勢(shì)病組，是導(dǎo)致DIP損失的主要原因，其病例數(shù)較少、例均收益較低;第四象限為潛力病組，病例數(shù)較少、但例均收益較高，在提高科室收益方面具備較大潛力。在確定優(yōu)勢(shì)病種時(shí)不應(yīng)局限于病例數(shù)多加高收益的特征，數(shù)量少卻收益高的病種同樣具備很好的發(fā)展?jié)摿?，也可作為?yōu)勢(shì)病種進(jìn)行激勵(lì)。即優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)當(dāng)在優(yōu)勢(shì)病組與潛力病組的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行篩選。波士頓矩陣法選擇優(yōu)勢(shì)病種對(duì)學(xué)科主任分配科室資源有指導(dǎo)意義，有助于醫(yī)院考核學(xué)科情況、調(diào)整學(xué)科與病種結(jié)構(gòu)，從而推動(dòng)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

3.基于價(jià)值導(dǎo)向凸顯成本管理正向作用

在DIP成本核算的基礎(chǔ)上，充分利用信息化手段、大數(shù)據(jù)分析等工具，延伸增值有關(guān)功能，最大化多視角轉(zhuǎn)化核算成果，發(fā)揮其正向引領(lǐng)作用。一是優(yōu)化整合DIP預(yù)分組和DIP成本管理功能。根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和專(zhuān)家意見(jiàn)，形成DIP病組標(biāo)準(zhǔn)成本，內(nèi)置于DIP預(yù)分組系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)患者臨床診療與費(fèi)用的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)管理。以此通過(guò)DIP成本核算與管控，全面客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院收治病種成本效益情況，以期幫助醫(yī)院減少不必要及不合理的資源浪費(fèi)，提升成本管控的能力，推動(dòng)臨床路徑優(yōu)化，應(yīng)對(duì)付費(fèi)變革，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益。二是促成公益性回歸。DIP成本核算更加精細(xì)化，DIP付費(fèi)體系實(shí)行“超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的政策，能有效抑制過(guò)度醫(yī)療行為，醫(yī)院將采取措施減少大處方和過(guò)量檢查開(kāi)單，從而減輕患者負(fù)擔(dān)，在確?；颊咧辽?、醫(yī)療安全品質(zhì)的情況下，兼顧效率效能、患者就醫(yī)體驗(yàn)和住院費(fèi)用管控，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。三是由點(diǎn)到面促成區(qū)域醫(yī)療精細(xì)化推進(jìn)。DIP成本核算可以形成多維度比較，在同一科室不同病區(qū)、不同專(zhuān)業(yè)科室間、區(qū)域內(nèi)展開(kāi)分析，通過(guò)精細(xì)化同質(zhì)化管理，形成醫(yī)師組、科室、醫(yī)院三級(jí)優(yōu)勢(shì)推進(jìn)。四是助推醫(yī)療價(jià)值合理定價(jià)。DIP成本核算將為醫(yī)保定價(jià)談判提供數(shù)據(jù)支持，基于成本角度影響醫(yī)保局付費(fèi)政策的制定，從而指導(dǎo)調(diào)控定價(jià)政策。通過(guò)成本核算建立數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，輔以信息化手段助推高效精益管理，建立事前成本預(yù)測(cè)、事中成本監(jiān)督和事后總結(jié)分析，依據(jù)數(shù)據(jù)透視、業(yè)務(wù)流程梳理、剖析費(fèi)用支出本質(zhì)、最終再反饋應(yīng)用于支出預(yù)算的閉環(huán)核算分析模式，有助于降本增效，回饋公益。

（二）變革績(jī)效方案，規(guī)劃設(shè)計(jì)與成本管理激勵(lì)相容

1.將優(yōu)勢(shì)病種、核心病種納入績(jī)效考評(píng)體系

傳統(tǒng)RBRVS績(jī)效激勵(lì)強(qiáng)調(diào)單個(gè)診療項(xiàng)目的成本和收益，未綜合考慮所在科室及學(xué)科發(fā)展，且具有一定的滯后性，不能對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)起到實(shí)時(shí)指導(dǎo)作用。如何平衡好業(yè)務(wù)科室工作量與質(zhì)量，成為公立醫(yī)院績(jī)效考核與成本核算的關(guān)鍵難點(diǎn)[5]。結(jié)合DIP對(duì)于每個(gè)病例按“疾病診斷+治療方式”進(jìn)行窮舉與聚類(lèi)的結(jié)果，河南省人民醫(yī)院對(duì)工作機(jī)制和績(jī)效與成本核算方案展開(kāi)調(diào)整，增加了核心病種點(diǎn)數(shù)和優(yōu)勢(shì)病種點(diǎn)數(shù)，公式如下：

績(jī)效獎(jiǎng)金=∑工作量點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)×KPI%

工作量點(diǎn)數(shù)=出院人次點(diǎn)數(shù)+診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)

調(diào)整后績(jī)效工作量點(diǎn)數(shù)=核心病種點(diǎn)數(shù)+優(yōu)勢(shì)病種點(diǎn)數(shù)+診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)

其中，核心病種點(diǎn)數(shù)=亞專(zhuān)科核心病種例數(shù)×每例點(diǎn)數(shù)，主要體現(xiàn)學(xué)科發(fā)展方向;優(yōu)勢(shì)病種點(diǎn)數(shù)=亞專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種例數(shù)×每例點(diǎn)數(shù)，主要體現(xiàn)病種成本效益。

如何體現(xiàn)工作量的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)、難度、風(fēng)險(xiǎn)是績(jī)效工資的內(nèi)在要求[6]。為了更加規(guī)范順利地開(kāi)展績(jī)效與成本核算方案調(diào)整工作，河南省人民醫(yī)院協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)多個(gè)部門(mén)，構(gòu)建了包括戰(zhàn)略規(guī)劃、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息、病種篩選、績(jī)效測(cè)算、落地督導(dǎo)評(píng)估的完整工作機(jī)制，如圖1所示。戰(zhàn)略規(guī)劃部門(mén)統(tǒng)籌研究確定醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)與分配方案，病案室負(fù)責(zé)病案首頁(yè)填報(bào)及質(zhì)量控制，提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)信息中心的抓取統(tǒng)計(jì)，傳遞至醫(yī)務(wù)部和財(cái)務(wù)部分別進(jìn)行績(jī)效單元核心病種和和優(yōu)勢(shì)病種的甄選與確定，然后由績(jī)效辦負(fù)責(zé)績(jī)效激勵(lì)方案的落地、測(cè)算和模擬運(yùn)行。其中，病種篩選、績(jī)效測(cè)算、落地督導(dǎo)評(píng)估三個(gè)環(huán)節(jié)不斷循環(huán)調(diào)整，形成PDCA閉環(huán)，直到確定最優(yōu)的績(jī)效與成本方案。該考核體系包括定性和定量指標(biāo)，考慮到指標(biāo)權(quán)重，運(yùn)用績(jī)效與成本兩個(gè)抓手形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，能有效提升科室的運(yùn)營(yíng)效益和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，符合激勵(lì)相容、相向而行的醫(yī)改政策導(dǎo)向和醫(yī)院管理理念。

2.把握好核心病種與優(yōu)勢(shì)病種之間的關(guān)系

篩選核心病種與優(yōu)勢(shì)病種時(shí)，在科室/亞專(zhuān)科層面會(huì)出現(xiàn)同一病種既是優(yōu)勢(shì)病種也是核心病種的情況，如果遇到這種情況，不應(yīng)當(dāng)把利好政策直接疊加，而是配給一定比例后再行激勵(lì)，否則會(huì)影響核心病種的引導(dǎo)激勵(lì)作用。核心病種和優(yōu)勢(shì)病種的工作量權(quán)重應(yīng)當(dāng)逐步提升，穩(wěn)健推進(jìn)績(jī)效改革，留足調(diào)整空間并積累實(shí)踐數(shù)據(jù)，既保證DIP支付后的無(wú)縫銜接，做好正確價(jià)值引導(dǎo)，也避免推進(jìn)過(guò)快導(dǎo)致的臨床認(rèn)可和接受力度不足。

四、結(jié)語(yǔ)

河南省人民醫(yī)院堅(jiān)持理論創(chuàng)新與工作實(shí)踐相結(jié)合，以績(jī)效變革為激勵(lì)導(dǎo)向，以成本管理為價(jià)值指引，探討DIP付費(fèi)下醫(yī)院精益運(yùn)營(yíng)管理新方案，先后出臺(tái)了多項(xiàng)文件，將理論研究落地為實(shí)踐方案，在業(yè)財(cái)管信融合模式下，探索搭建了可推廣的DIP績(jī)效激勵(lì)與成本管理的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，聚焦DIP支付管理導(dǎo)向，完善DIP成本核算與成本管理體系，實(shí)現(xiàn)患者DIP費(fèi)用動(dòng)態(tài)化管理;建立優(yōu)勢(shì)病種、核心病種臨床路徑與病種績(jī)效分值的對(duì)應(yīng)關(guān)系，形成遵循價(jià)值醫(yī)療規(guī)律的PDCA閉環(huán)管理體系，對(duì)醫(yī)改政策落實(shí)，引導(dǎo)學(xué)科發(fā)展，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，患者獲得實(shí)惠具有積極推動(dòng)作用。

DIP付費(fèi)不是單純的支付方式改革，而是協(xié)同臨床路徑、病案管理、經(jīng)濟(jì)管理等全方位全流程的醫(yī)院綜合改革，需要隨著醫(yī)改深入不斷調(diào)整適應(yīng)[7]?；趨^(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用加權(quán)確定的DIP支付標(biāo)準(zhǔn)，短期內(nèi)對(duì)提高醫(yī)?；鹗褂眯?、提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理能力、合理控制患者醫(yī)藥費(fèi)用是有利的，但是，基于歷史費(fèi)用測(cè)算確定的醫(yī)保支付價(jià)格，未能反映醫(yī)療服務(wù)的成本消耗及醫(yī)院運(yùn)行合理補(bǔ)償，未能考慮虧損學(xué)科發(fā)展。因此，加快推進(jìn)DIP成本核算與管理，建立公立醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)與成本管理的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開(kāi)展基于資源消耗、學(xué)科發(fā)展的醫(yī)保支付價(jià)格形成機(jī)制研究，將是醫(yī)保管理部門(mén)、衛(wèi)生健康主管部門(mén)及醫(yī)院下一步共同面對(duì)的課題。

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