張晶 桑繼業(yè) 趙國軍 劉晨

摘? 要：目的? 構(gòu)建體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)患者術(shù)中骶尾部壓力性損傷的預防方案。方法? 采取循證檢索的方式和德爾菲專家咨詢法，對手術(shù)室及心臟外科等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M行有關(guān)壓力性損傷預防措施的兩輪咨詢，最終構(gòu)建出體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)患者術(shù)中骶尾部壓力性損傷的預防方案。結(jié)果? 經(jīng)過兩輪專家咨詢，最終形成了4個一級條目，19個二級條目，52個三級條目，兩輪專家咨詢的積極系數(shù)均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.96，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.154～0.240。結(jié)論? 基于循證和德爾菲方法構(gòu)建出的適合于體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)患者的預防方案，其研究內(nèi)容的周密性和研究方法的科學性為臨床應(yīng)用提供了有力的支撐。

關(guān)鍵詞：術(shù)中壓力性損傷;壓瘡;心臟手術(shù);循證護理;德爾菲法

中圖分類號：R472.3? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-17-0130-03

術(shù)中壓力性損傷（IAPI）是一種具有嚴重后果的衰弱并發(fā)癥。心臟手術(shù)患者術(shù)中需在體外循環(huán)、心臟驟停和低體溫的狀態(tài)下實施操作，使與其他手術(shù)人群相比，有較高的壓力性損傷風險。有報道顯示，其骶尾部發(fā)病率達29.5%，以1期和2期為主[1]。壓力性損傷的治療成本是預防成本的3.6倍，因此預防顯得至關(guān)重要。目前在IAPI的相關(guān)研究方面還存有許多局限，而且很少有研究專門針對體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的IAPI預防，因此，本研究主要運用循證與德爾菲法相結(jié)合的方式，旨在構(gòu)建出適合心臟手術(shù)患者的術(shù)中壓力性損傷預防方案，為臨床工作者提供較全方位的參考。

1? 資料與方法

1.1? 成立研究小組

研究小組由2名護理部主任、2名手術(shù)室主任、1名手術(shù)室護士長、2名手術(shù)室壓力性損傷護理組長、1名心臟外科護士長、2名研究生組成，一共10名。研究小組成員主要負責文獻的檢索及整理分析、問卷的編制、問卷的發(fā)放與回收、初稿及終稿的確定以及數(shù)據(jù)的整理等。

1.2? 基于循證初步構(gòu)建預防術(shù)中壓力性損傷方案

文獻檢索策略：根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型，自上而下檢索BMJ、醫(yī)脈通、Cochrane、JBI、PubMed、Embase、CINAHL、知網(wǎng)、萬方等，檢索時限為建庫至2020年12月。中文檢索詞為“壓力性損傷/壓瘡/壓力性潰瘍”“心臟直視手術(shù)/體外循環(huán)”“預防”，英文檢索詞為“Pressure injur*/pressure ulcer*/pressure sore*”“Cardiac Surgical Procedures/Cardiac surgery”“prevent*”，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進行相應(yīng)的調(diào)整。

文獻的納入與排除標準：①納入標準：文獻研究對象為年齡>18歲的心臟手術(shù)患者;涉及評估、預防等內(nèi)容;研究類型包括指南、共識、證據(jù)總結(jié)等。②排除標準：數(shù)據(jù)內(nèi)容重復或重復發(fā)表的文獻;不能獲取全文的文獻。

1.3? 遴選咨詢專家

本研究專家的納入標準：①選擇在手術(shù)室、護理部、心臟外科等與本研究相關(guān)領(lǐng)域工作的專家;②具有10年及以上工作經(jīng)驗;③具有本科及以上學歷，且副高及以上職稱;④自愿參加。本研究納入了北京、廣東、上海等地區(qū)共20名護理專家。

1.4? 德爾菲專家咨詢的實施

課題小組成員通過整理循證檢索到的最新研究證據(jù)，經(jīng)課題小組討論和分析，形成預防方案初稿。而后由多學科專家組成專題討論小組，初步選出預防措施的候選指標，經(jīng)過多次修改后，擬定草案，并通過現(xiàn)場或電子郵箱的方式進行發(fā)放和回收。

德爾菲專家咨詢問卷包括3個部分：①致專家信;②專家基本信息調(diào)查表;③填表說明和規(guī)范化壓力性損傷護理方案咨詢表，采用Likert5級評分法，對各預防策略的內(nèi)容、重要性、可操作性等方面給予評分和指導，其中5分代表最重要和最具操作性，1分代表最不重要和最不具有操作性;④調(diào)查專家對本研究的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.5? 條目的篩選標準

重要性賦值均數(shù)>4.0，可操作性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25[2]，同時結(jié)合專家文字性意見篩選條目，并對專家的文字性意見進行匯總整理，形成第二輪問卷。

1.6? 統(tǒng)計學分析

采用Excel和SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計分析。計算出各級條目的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)、專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)。

2? 結(jié)果

2.1? 循證檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻883篇，經(jīng)篩選最終納入15篇文獻，包括指南5篇，專家共識4篇，證據(jù)總結(jié)2篇，系統(tǒng)評價2篇，薈萃分析2篇。其中4篇循證指南為A級推薦，1篇為B級推薦，專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及薈萃分析文獻質(zhì)量均較高。主要涉及壓力性損傷的預防及管理、術(shù)中低體溫的管理及預防用具的使用等方面。

2.2? 德爾菲結(jié)果

專家的積極性：專家的積極性用問卷的有效回收率（E）來表示，計算公式為E=Nj/N，其中N表示發(fā)放咨詢函的專家數(shù)量，Nj表示實際回收的專家數(shù)量。兩輪問卷發(fā)放及回收有效問卷均為20份，有效回收率100%。

專家的權(quán)威程度：專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2，其中Ca表示判斷系數(shù)，Cs表示熟悉程度系數(shù)。本研究中第1輪和第2輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)均為0.96，說明函詢結(jié)果具有較高的可信度。

專家意見協(xié)調(diào)程度：專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendalls W，W）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，CV=? ? ? ? ，W=? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?，其中m表示專家數(shù)，n表示指標數(shù)，dj表示第j個指標重要性評分與全部指標重要性評分之差。第1輪各條目的變異系數(shù)為0.05～0.30，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.154;第2輪各條目的變異系數(shù)為0.00～0.21，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.240，說明專家函詢的協(xié)調(diào)程度較好，專家評分具有一致性。

2.3? 預防術(shù)中壓力性損傷方案咨詢結(jié)果

第1輪專家咨詢結(jié)束后，根據(jù)指標篩選原則及研究小組討論結(jié)果形成方案第2稿。專家建議一級條目里面可增加一項“緊急處理預案”，形成4個條目，包括教育與培訓、風險評估、預防措施和緊急處理預案;二級條目新增2項，修改3項，合并2項。增加“培訓及考核方法”“評估時機”二級條目;原二級條目“保溫措施”“實時監(jiān)測”“患者交接”的表述缺乏針對性，建議修改為“術(shù)中保溫措施”“術(shù)中醫(yī)護共同監(jiān)測”“患者交接及隨訪”;“使用預防性輔料”“減少摩擦力和剪切力”合并為“減壓措施”。三級條目刪除4項，增加14項，修改18項。第1輪專家建議修改的內(nèi)容在第2輪均獲得通過，予以保留。最終得到包含4個一級條目、19個二級條目和52個三級條目的預防方案。第2輪專家咨詢一級條目和二級條目的具體內(nèi)容見表1。

3? 討論

3.1? 咨詢結(jié)果的可靠性

遴選的20名專家中，既有手術(shù)室護理領(lǐng)域的專家、護理管理的專家，又有心臟外科護理臨床領(lǐng)域?qū)＜?，專家結(jié)構(gòu)全面，表明專家具有良好的代表性。兩輪德爾菲專家咨詢問卷回收率均為100%，權(quán)威系數(shù)均>0.70，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.154～0.240，提示專家具有較高的積極性、權(quán)威性和意見的協(xié)調(diào)性，證明了咨詢結(jié)果的可靠性。

3.2? 預防術(shù)中骶尾部壓力性損傷方案的內(nèi)容

術(shù)中壓力性損傷的教育與培訓：經(jīng)過兩輪專家咨詢，確定教育與培訓內(nèi)容為培訓及考核方法、醫(yī)護人員培訓、患者及家屬健康教育3個二級條目，其中醫(yī)護人員培訓得分最高。美國圍手術(shù)期注冊護士協(xié)會（AORN）在關(guān)于圍手術(shù)期壓瘡預防的共識中建議，應(yīng)加強對圍手術(shù)期護士的教育與培訓，同時指出患者、家屬和照顧者是預防、管理及治療PI的關(guān)鍵[3]。

術(shù)中壓力性損傷的風險評估：包括評估時機、評估工具及評估內(nèi)容。風險評估是預防術(shù)中壓力性損傷的首要內(nèi)容。評估的關(guān)鍵在于運用合適的評估工具，當前國際上還沒有通用的手術(shù)室評估量表。選擇一個合適的量表有助于護士早期識別危險因素，及時采取預防措施，有助于降低損傷發(fā)生率?，F(xiàn)階段研究的量表都存在自身的優(yōu)點與缺點，還需要綜合考慮其他相關(guān)因素，如術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的危險因素、皮膚的狀況以及特殊風險因素等[4]。

術(shù)中壓力性損傷的預防措施：該預防方案相較傳統(tǒng)預防措施具有針對性，從支撐面的選擇、減壓措施、過床操作規(guī)范、體位安置及管理、術(shù)中保溫措施、預防潮濕、術(shù)中醫(yī)護配合、患者交接及隨訪8個方面進行系統(tǒng)地護理。通過選擇優(yōu)良的手術(shù)床墊，并在患者和手術(shù)床墊之間放置升溫毯，考慮更高級別的支撐面來保證壓力再分布[5];在術(shù)中持續(xù)受壓部位使用減壓貼、瓊脂墊和預防性敷料等;術(shù)中體位擺放時，將壓力分布到更大體表面積以減少骨隆突處壓力[5]，并使用體位墊、分散壓力用具等安置體位;術(shù)中采取有效的主動和被動保溫措施，如升溫毯及液體加溫等[5];在術(shù)后隨訪手術(shù)患者皮膚情況，以持續(xù)改進護理措施。

術(shù)中壓力性損傷的緊急處理預案：在第二輪專家咨詢中，專家們給出的緊急處理預案重要性評分均值為4.80分，說明專家對該條目認同度高。具體的內(nèi)容包括評估與分級、規(guī)范處理、詳細記錄、重點交接和立即上報5個方面。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)了壓力性損傷，緊急處理就顯得尤為重要。

3.3? 小結(jié)

本研究構(gòu)建出的損傷預防方案是在循證的基礎(chǔ)上，運用德爾菲法，以教育與培訓、風險評估、有效的壓力性損傷預防措施為主的方案。不僅關(guān)注到了相關(guān)醫(yī)護人員的教育與培訓，還將患者與家屬參與到護理方案的制訂當中。但研究結(jié)果呈現(xiàn)出來的內(nèi)容偏局限，對一些需要深度探討的問題涉及不足，希望通過廣大護理人員的共同努力，能夠?qū)F(xiàn)有的預防方案廣泛運用到實際臨床當中。

參考文獻

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[2]姜梅，齊芮寧.基于德爾菲法構(gòu)建不同級別助產(chǎn)士核心勝任力評價指標體系[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2021，27（13）：1701-1705.

[3]Spruce L.Back to basics：preventing perioperative pressure in-juries[J].AORN J，2017，105（1）：92-99.

[4]北京護理學會手術(shù)室專業(yè)委員會.術(shù)中獲得性壓力性損傷預防與護理專家共識[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2020，26（28）：3853-3861.

[5]劉曉黎，王泠，魏彥姝，等.預防成人術(shù)中獲得性壓力性損傷的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護理雜志，2020，55（10）：1564-1570.