武慧英

晉中市第一人民醫(yī)院，山西 030600

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝固、阻塞管腔，從而導(dǎo)致靜脈血液回流障礙，是常見的血栓類疾病[1]。目前認(rèn)為肌間靜脈血栓形成也是DVT的一種特殊類型[2]，在急性階段由于血栓脫落所引發(fā)的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是臨床猝死的常見原因之一。DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)不同階段、不同部位的表現(xiàn)，DVT最嚴(yán)重的后果是PE。研究表明，2012年—2014年我國骨科術(shù)后病人VTE的發(fā)生率為2.40%～6.49%[3]，VTE發(fā)病無前兆，致死率、致殘率高，已成為病人非預(yù)期死亡的重要原因之一，是臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題和重大挑戰(zhàn)，已引起了全球范圍內(nèi)的廣泛關(guān)注[4]。護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)對(duì)醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)是其防治和管理中的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)是指由護(hù)士提供或主要受護(hù)理工作的影響，能夠特異并直接測量護(hù)理工作的結(jié)構(gòu)、測評(píng)過程和結(jié)果的質(zhì)量指標(biāo)[5]，《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016年—2020年)》中指出：“明確護(hù)理質(zhì)量控制關(guān)鍵指標(biāo)，建立定期監(jiān)測、反饋制度，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保障病人安全”[6]。只有科學(xué)完善的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)其臨床護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行客觀全面的評(píng)價(jià)，才能有效降低DVT發(fā)生率，提高DVT預(yù)防護(hù)理質(zhì)量，將護(hù)理敏感指標(biāo)體系用于骨科臨床DVT預(yù)防的護(hù)理管理，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月—2020年1月在本院骨科607例住院病人作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，選擇2020年2月—2020年12月在本院骨科628例住院病人作為觀察組，采用DVT預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)評(píng)價(jià)。兩組病人性別、年齡、住院天數(shù)、手術(shù)類型一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。所有病人均為自愿參與，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間>60 min，無溝通及語言障礙者。排除合并其他嚴(yán)重臟器疾病或惡性病變者。

表1 兩組一般資料比較 單位：例

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，我院分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)涵蓋靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施落實(shí)。三級(jí)質(zhì)控體系組成：即護(hù)理部為三級(jí)(不定期抽查)；各科室護(hù)士長為二級(jí)(1次/月)；科室護(hù)士為一級(jí)(1次/周)，分別執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)按要求考核，每月對(duì)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題討論分析原因，制定整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2 觀察組

在傳統(tǒng)管理的基礎(chǔ)上應(yīng)用DVT護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，護(hù)士長對(duì)全體護(hù)士培訓(xùn)各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)(藥物預(yù)防措施已規(guī)范執(zhí)行，因此不列入考核指標(biāo))，解讀宣教卡和操作視頻；成立DVT專業(yè)質(zhì)控小組，設(shè)組長1人由護(hù)士長擔(dān)任，組員5人全部為工作10年以上主管護(hù)師，對(duì)全體護(hù)士及所有存在DVT風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行考核，制定查檢表進(jìn)行現(xiàn)場數(shù)據(jù)收集，表格化記錄，對(duì)存在問題每月匯總后反饋，全員運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行頭腦風(fēng)暴要因分析，制定可行性整改措施，按PDCA循環(huán)進(jìn)行以數(shù)據(jù)為依據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.2.2.1 準(zhǔn)確的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

掌握評(píng)估時(shí)機(jī)及頻率，所有病人入院6 h內(nèi)完成首次評(píng)估(部分化驗(yàn)指標(biāo)待結(jié)果回報(bào)后完善)；低風(fēng)險(xiǎn)病人每周評(píng)估1次，中高風(fēng)險(xiǎn)病人至少每周評(píng)估2次；出現(xiàn)病情變化隨時(shí)評(píng)估；術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后1周圍術(shù)期3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)及時(shí)評(píng)估；出院前評(píng)估。術(shù)前24 h評(píng)估結(jié)果可以指導(dǎo)術(shù)者選擇手術(shù)方式、術(shù)中體位、手術(shù)時(shí)間；術(shù)后24 h評(píng)估需結(jié)合麻醉和手術(shù)情況，評(píng)估結(jié)果可以指導(dǎo)病人早期活動(dòng)及止血?jiǎng)┖侠硎褂茫怀鲈呵霸俅卧u(píng)估，存在風(fēng)險(xiǎn)者，落實(shí)出院宣教，做好出院后延續(xù)護(hù)理。新評(píng)估的高危病人24 h內(nèi)床邊查房檢查評(píng)估的內(nèi)容是否正確、評(píng)估的結(jié)果是否與病人實(shí)際相符。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分存在高危因素的病人床頭放置警示標(biāo)識(shí)，以便醫(yī)生、護(hù)士、病人三方共同關(guān)注DVT預(yù)防工作，協(xié)同合作落實(shí)預(yù)防措施。

1.2.2.2 全面落實(shí)基本預(yù)防措施

對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)病人做好預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教，發(fā)放宣教卡觀看宣教視頻，跟蹤評(píng)價(jià)執(zhí)行情況在項(xiàng)目處打“√”或“×”即可，詢問病人對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)掌握程度，床邊檢查預(yù)防措施落實(shí)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、依從性。健康教育內(nèi)容包括指導(dǎo)病人戒煙、飲水量充足每日1 000 mL以上(尤其注意圍術(shù)期的適度補(bǔ)液)，控制血糖、血壓、血脂在正常范圍，避免在下肢靜脈輸液，抬高患肢高于心臟20～30 cm，深呼吸和咳嗽每小時(shí)5～10次；早期正確功能鍛煉，制定個(gè)性化的功能鍛煉表并貼于病人床旁，指導(dǎo)病人定時(shí)、定量準(zhǔn)確執(zhí)行鍛煉計(jì)劃，每天客觀真實(shí)記錄完成情況、病情許可時(shí)鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)每小時(shí)10～20次，跖屈和背伸都停留3 s，有學(xué)者通過觀察股靜脈血流發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)跖屈45°、背伸30°，在3 s時(shí)股靜脈血流已達(dá)高峰，3 s后血流速度開始下降[7]，運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率結(jié)合病人自我感受以不疲勞為原則；圍術(shù)期體溫保護(hù)如環(huán)境溫度、液體溫度、給病人軀體保暖，因低體溫導(dǎo)致血液淤滯，增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

1.2.2.3 準(zhǔn)確執(zhí)行物理預(yù)防措施

檢查護(hù)士技能操作的規(guī)范性等環(huán)節(jié)質(zhì)量。 抗血栓壓力襪(anti-embolism stock，AES)：排除存在AES禁忌證者，測量病人腿的周長選擇合適型號(hào)，穿戴合格，其腳踝水平的壓力建議18～23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[9]，順著腿部向上逐漸遞減，國外指南指出AES已成為血栓物理預(yù)防的重要組成部分，病情允許病人入院就使用，穿戴后每4 h檢查是否平整。間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression IPC)：排除存在IPC禁忌證者，按操作規(guī)范及流程使用，在腳踝、小腿、大腿處分別施加45 mmHg、35 mmHg和30 mmHg的壓力[10]，每天3次，每次1 h。足底靜脈泵(venous foot pumps VFP)：適應(yīng)范圍較AES和IPC廣，尤其對(duì)術(shù)前患肢牽引、石膏固定、下肢水腫及下肢皮膚破潰的病人首選VFP預(yù)防。

1.3 評(píng)價(jià)方法

護(hù)士長和DVT專業(yè)質(zhì)控組成員通過查檢表匯總，計(jì)算比較DVT護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)實(shí)施前后指標(biāo)變化情況。①過程指標(biāo)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確率=準(zhǔn)確評(píng)估例數(shù)/同期評(píng)估例數(shù)×100%。②基本預(yù)防措施的落實(shí)率=落實(shí)措施到位例數(shù)/同期風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)×100%。③物理預(yù)防措施執(zhí)行合格率=正確執(zhí)行例數(shù)/同期風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)×100%。④結(jié)果指標(biāo)：病人DVT的發(fā)生率(肌間靜脈血栓全部計(jì)算在內(nèi))=DVT發(fā)生例數(shù)/同期住院病人總例次數(shù)×100%。⑤護(hù)士DVT相關(guān)知識(shí)技能考核合格率=合格例次數(shù)/考核例次數(shù)×100%。⑥病人對(duì)預(yù)防DVT護(hù)理工作滿意度，入組病人出院時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查，采用自行設(shè)計(jì)骨科病人DVT預(yù)防護(hù)理工作滿意度問卷調(diào)查表，內(nèi)容共10項(xiàng)，分值按非常滿意(5分)、一般(3分)、不滿意(1分)三級(jí)評(píng)分法，病人勾選即可，3分和5分為滿意、1分為不滿意。各條目的滿意度=每項(xiàng)滿意例數(shù)/每項(xiàng)調(diào)查例數(shù)×100%，再計(jì)算平均滿意度即可。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定性資料以頻數(shù)、百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量過程評(píng)價(jià)指標(biāo)(見表2)

表2 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量過程評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 單位：例(%)

2.2 護(hù)理質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)(見表3)

表3 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 單位：%

3 討論

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)是衡量DVT護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)[11]

DVT預(yù)防指南可作為臨床工作科學(xué)、客觀的參考依據(jù)和理論來源，但以往傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)不能全面系統(tǒng)地反映DVT預(yù)防護(hù)理工作質(zhì)量。首先，護(hù)士長對(duì)DVT預(yù)防管理無細(xì)化的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏?？萍膊√匦缘沫h(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，無法全面、準(zhǔn)確、客觀地反映DVT預(yù)防的護(hù)理質(zhì)量；其次，對(duì)DVT預(yù)防知識(shí)缺乏持續(xù)性教育，評(píng)估流于形式，對(duì)DVT的規(guī)范化預(yù)防指南掌握不深入，導(dǎo)致不同護(hù)士評(píng)估及干預(yù)偏差較大，影響實(shí)施過程中預(yù)防措施落實(shí)的準(zhǔn)確性、依從性和有效性。而采用DVT護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)評(píng)價(jià)，護(hù)士長對(duì)DVT預(yù)防措施的結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果質(zhì)量的全面控制，有效提高了DVT預(yù)防的護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士靜脈血栓預(yù)防相關(guān)知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，每項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)納入日常管理，詳細(xì)說明執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范和指導(dǎo)護(hù)士評(píng)估及干預(yù)的準(zhǔn)確性，促進(jìn)科室規(guī)范的落實(shí)和執(zhí)行DVT預(yù)防措施，從而使各項(xiàng)衡量指標(biāo)有效提升，保證了DVT預(yù)防的護(hù)理質(zhì)量。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是實(shí)施DVT預(yù)防措施的基礎(chǔ)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率這項(xiàng)指標(biāo)的考核使不同評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)結(jié)果同質(zhì)化；準(zhǔn)確評(píng)估病人DVT的風(fēng)險(xiǎn)是采取預(yù)防措施的重要環(huán)節(jié)，是為病人提供精準(zhǔn)預(yù)防措施的關(guān)鍵[12]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，并將其列為DVT預(yù)防的第一步，在規(guī)范預(yù)防措施這一環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施過程中，護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要。本研究采用正確的評(píng)估工具，對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化、及時(shí)、準(zhǔn)確、有效、動(dòng)態(tài)的評(píng)估進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層篩選高危病人，床邊標(biāo)識(shí)警示醫(yī)護(hù)人員及病人，及時(shí)根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，達(dá)到了降低DVT發(fā)生率、提高病人滿意度，醫(yī)、護(hù)、患3方共贏的效果。

3.3 護(hù)士DVT?？浦R(shí)技能的提升

本研究通過建立DVT護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理小組，培訓(xùn)護(hù)士DVT?？评碚撆c技能，建立指標(biāo)護(hù)理要點(diǎn)以及對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)落實(shí)情況檢查，幫助護(hù)士掌握和了解預(yù)防DVT的護(hù)理流程及內(nèi)容，指導(dǎo)護(hù)士有效地實(shí)施護(hù)理措施，準(zhǔn)確完成各項(xiàng)相關(guān)護(hù)理工作，并不斷分析改進(jìn)?；A(chǔ)措施和物理措施落實(shí)的有效性和準(zhǔn)確性考核， 提高了護(hù)士對(duì)DVT的認(rèn)知度，促進(jìn)了護(hù)士與病人交流，更加密切的健康教育使病人認(rèn)識(shí)到DVT發(fā)生原因及危害，從而提高了病人的依從性，保障了預(yù)防措施的精準(zhǔn)實(shí)施，進(jìn)而提升了DVT預(yù)防整體護(hù)理質(zhì)量及病人滿意度，優(yōu)化了DVT的質(zhì)量控制，最終有效減少病人DVT的發(fā)生[13]。

4 小結(jié)

護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)是護(hù)理管理的永恒主題，質(zhì)量改進(jìn)基于數(shù)據(jù)指標(biāo)定量反映更具說服力和科學(xué)性，本研究通過持續(xù)監(jiān)測分析反映改進(jìn)成效，應(yīng)用專業(yè)化科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，過程指標(biāo)收集是采用現(xiàn)場查檢，通過對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)監(jiān)測形成可量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)，找出改善重點(diǎn)，采取改進(jìn)措施，保證不同護(hù)士評(píng)價(jià)結(jié)果和干預(yù)措施的同質(zhì)化。實(shí)施護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)評(píng)價(jià)可以定量反映專業(yè)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測和評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)效果，使評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更適應(yīng)“以病人為中心”的管理模式，達(dá)到提高護(hù)士DVT預(yù)防相關(guān)知識(shí)水平，降低病人DVT發(fā)生率，提高病人滿意度的護(hù)理目標(biāo)，優(yōu)化了結(jié)果指標(biāo)，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量[14]。但部分指標(biāo)數(shù)據(jù)收集依靠護(hù)士統(tǒng)計(jì)，較為費(fèi)時(shí)，若能建立信息系統(tǒng)收集和分析會(huì)事半功倍[15]，期望依托信息化支持手段構(gòu)建相關(guān)預(yù)警模式，以提高DVT預(yù)防效果惠及病人。