謝 麗，朱 丹，李虹霖，程麗麗，龔 婷

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430030

先天性巨結(jié)腸(hirschsprung′s disease，HD)是一種常見的小兒腸道疾病，目前手術(shù)是唯一有效的根治方式[1]。由于患兒病變腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失，腸道蠕動(dòng)、收縮功能減退，致使大量糞便、積氣淤滯在腸管內(nèi)，造成腹脹、排便困難。結(jié)腸灌洗作為術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的最基本治療措施，能夠清除糞便，減輕腹脹，縮小擴(kuò)張段，術(shù)前高效的腸道準(zhǔn)備是手術(shù)成功的重要因素[2]。一方面患兒年齡小，認(rèn)知行為缺失；另一方面結(jié)腸灌洗操作是將肛管插入直腸進(jìn)行回流灌洗，明顯的異物感降低了患兒舒適度，致使結(jié)腸灌洗耗時(shí)、費(fèi)力、難度大、效果差[3]。中醫(yī)艾灸因其具有活血化瘀的功能，在促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、早期排氣領(lǐng)域取得較好的效果[4-5]。本研究分析中醫(yī)艾灸輔助結(jié)腸灌洗在先天性巨結(jié)腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院小兒外科2019年1月—2019年12月收治的78例先天性巨結(jié)腸擬行手術(shù)治療的患兒，依據(jù)住院時(shí)間分為對(duì)照組(38例)和觀察組(40例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)鋇劑灌腸、直腸黏膜活檢、直腸肛管測(cè)壓等檢查確診為先天性巨結(jié)腸患兒，并進(jìn)行手術(shù)治療；②自愿參與本研究并簽署知情同意書；③患兒年齡≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腸道畸形；②合并腸炎或其他腸道感染者；③嚴(yán)重營養(yǎng)不良；④無法耐受本項(xiàng)研究治療方式，對(duì)研究藥物過敏者，或皮膚疾病者。將2019年1月—2019年6月的38例患兒作為對(duì)照組，2019年7月—2019年12月的40例患兒作為觀察組。兩組患兒及主要照顧者一般資料比較見表1。

表1 兩組患兒及主要照顧者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 結(jié)腸灌洗方法

1.2.1.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)的結(jié)腸灌洗護(hù)理方法。行結(jié)腸灌洗之前專職護(hù)士對(duì)患兒及家屬進(jìn)行健康宣教，告知目的、注意事項(xiàng)、飲食要求及家屬的腹部按摩方式等，并簽署知情同意書；專職護(hù)士給予溫生理鹽水行結(jié)腸灌洗，每日1次，具體灌洗量根據(jù)患兒大便性狀決定，如為糞石、泥漿樣大便灌洗量可接近于灌洗總量(65～300) mL/kg。

1.2.1.2 觀察組

采用神闕穴艾灸輔助結(jié)腸灌洗護(hù)理措施。組建術(shù)前中醫(yī)艾灸護(hù)理小組。 護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，小組成員由本科主治醫(yī)師、中醫(yī)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、專職護(hù)士和患兒家屬共同組成。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)灌腸過程中出現(xiàn)的治療性問題和疑難問題進(jìn)行解答；中醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)結(jié)腸灌洗前對(duì)患兒病情進(jìn)行評(píng)估，給予艾灸指導(dǎo)；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)評(píng)估患兒術(shù)前的營養(yǎng)狀況，并根據(jù)情況進(jìn)行階段性飲食方案調(diào)整；專職護(hù)士熟練掌握艾灸與結(jié)腸灌洗操作，并及時(shí)反饋效果；患兒家屬負(fù)責(zé)記錄患兒腸道蠕動(dòng)、肛門排氣及飲食情況；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)各學(xué)科交接與溝通工作，協(xié)調(diào)解決術(shù)前腸道準(zhǔn)備過程中出現(xiàn)的困難和問題，定期組織小組成員對(duì)此方案的實(shí)施進(jìn)行PDCA分析，進(jìn)一步優(yōu)化方案的實(shí)施。本小組成員均通過艾灸理論知識(shí)和技能演示兩方面的培訓(xùn)及考核。

艾灸輔助結(jié)腸灌洗治療方案的實(shí)施。由研究者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，參考已有的研究，并在主治醫(yī)師與中醫(yī)醫(yī)師的指導(dǎo)下，對(duì)結(jié)腸灌洗前患兒神闕穴進(jìn)行艾灸。①制定方案。由小組成員根據(jù)患兒病情和檢查結(jié)果，共同制定艾灸使用方案，包含艾灸作用部位、時(shí)間、方法、頻次，是否存在不良反應(yīng)；結(jié)腸灌腸時(shí)間、灌腸液入量、肛管插入深度、灌腸液排出量及性質(zhì)。專職護(hù)士依據(jù)治療方案對(duì)患兒進(jìn)行穴位艾灸與結(jié)腸灌洗，并詳細(xì)記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。②實(shí)施步驟。專職護(hù)士在床邊評(píng)估患兒腹部皮膚是否完整，有無破潰、紅腫等；患兒最近1次排便時(shí)間，是否進(jìn)行輔助排便及輔助排便方式；再次對(duì)患兒家屬進(jìn)行健康宣教，取得配合后，由專職護(hù)士調(diào)節(jié)好室溫，根據(jù)醫(yī)囑將溫灸器置于神闕穴位點(diǎn)上方，并放置2層或3層毛巾，再將點(diǎn)燃的艾條火頭朝下放進(jìn)艾灸盒置于毛巾上，透過通風(fēng)孔移動(dòng)灸盒位置，調(diào)節(jié)艾灸溫度，1次/日，每次10～15 min，至皮膚紅暈為宜。同時(shí)觀察患兒有無胸悶、心慌、暈厥、皮膚瘙癢、刺痛、水皰等不良反應(yīng)及腹部腸管蠕動(dòng)情況，是否有肛門排氣，并書寫護(hù)理記錄。對(duì)于腸蠕動(dòng)欠佳的患兒可根據(jù)治療方案適當(dāng)延長(zhǎng)艾灸時(shí)間5～10 min，施灸過程中，如患兒感覺不適，終止施灸及時(shí)通知醫(yī)生對(duì)癥處理。艾灸結(jié)束后將患兒移至灌腸室，取舒適體位，指導(dǎo)患兒家屬進(jìn)行腹部環(huán)形按摩，采取聽音樂、播放視頻等分散患兒注意力以促進(jìn)對(duì)結(jié)腸灌洗操作的配合。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

由專職護(hù)士根據(jù)每次灌腸的實(shí)際情況記錄并收集。①灌腸時(shí)間。每次灌腸所需時(shí)間之和/灌腸次數(shù)(每次灌腸時(shí)間指開始灌腸至灌出液清亮的時(shí)間，如不能清亮則按灌腸液150 mL/kg進(jìn)行灌腸所需時(shí)間計(jì)算)。②灌腸效率。以灌腸液所帶出的腸內(nèi)容物量為灌腸效率指標(biāo)，即(每日灌腸平均出量-每日灌腸平均入量)/每日灌腸平均入量[6]。③術(shù)中腸道清潔度。由主治醫(yī)師通過手術(shù)中所見腸腔清潔度來評(píng)定，分為優(yōu)、良、差3個(gè)級(jí)別。優(yōu)：腸腔內(nèi)清潔無糞水；良：腸腔內(nèi)有微量糞水；差：腸腔內(nèi)有少量糞水。④由責(zé)任護(hù)士采用自制的住院病人滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，包括病室介紹、知識(shí)宣教、護(hù)士態(tài)度、護(hù)士操作技術(shù)和總體感受等方面，共10個(gè)條目，每個(gè)條目按照“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”評(píng)分，對(duì)應(yīng)的分值分別為10分、8分、6分、4分、2分。最高為100分，最低為0分。通過預(yù)調(diào)查，量表的內(nèi)部一致性信度為0.79，可以用于病人的滿意度研究[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前灌腸時(shí)間、灌腸效率比較(見表2)

表2 兩組患兒術(shù)前灌腸時(shí)間、灌腸效率比較

2.2 術(shù)中腸道清潔度及患兒家屬對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)分比較(見表3)

表3 兩組患兒術(shù)中腸道清潔度及患兒家屬對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)分比較

3 討論

3.1 艾灸輔助結(jié)腸灌洗治療方案的實(shí)施可有效改善術(shù)前腸道準(zhǔn)備效果

結(jié)腸灌洗是先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)前腸道準(zhǔn)備最重要的治療措施，彭先美等[7]指出，對(duì)先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)前腸道準(zhǔn)備的器材、體位、方法、灌腸液等已進(jìn)行了改進(jìn)與探索，在提高灌腸效率方面取得了一定的成效 ，但仍達(dá)不到滿意的效果。如何進(jìn)行高效的結(jié)腸灌洗，提高患兒的舒適程度成為護(hù)理工作的重點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為艾灸產(chǎn)生的藥物刺激及光、熱物理特征時(shí)不僅激發(fā)人體免疫功能，還促進(jìn)胃腸道血液循環(huán)，增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而促使早期排氣、排便[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為神闕穴有回陽固脫益下元、調(diào)腸胃作用，中脘穴對(duì)胃腸功能也有健脾胃、助運(yùn)化、補(bǔ)中氣、安神等調(diào)整功效，當(dāng)刺激之可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)[9]。神闕穴艾灸通過溫?zé)嵝?yīng)作用于腹部時(shí)能穿透皮膚腠理，有利于藥物滲透至腸腔，刺激腸道神經(jīng)，促進(jìn)消化液分泌，引起腸壁收縮，從而促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)[10-12]。本研究顯示，觀察組患兒術(shù)前灌腸時(shí)間明顯短于對(duì)照組，灌腸效率高于對(duì)照組。原因在于神闕穴艾灸促使腸管蠕動(dòng)增加，配合結(jié)腸灌洗治療時(shí)，加快腸腔內(nèi)糞便、積氣的排出，縮短了患兒結(jié)腸灌洗的時(shí)間，提高了灌腸效率。

3.2 艾灸輔助結(jié)腸灌洗方案的實(shí)施提高了患兒家屬滿意度

由于大便不能順利排除，患兒會(huì)表現(xiàn)出不同程度的腹脹，甚至部分伴有腹痛、喂養(yǎng)困難；結(jié)腸灌洗時(shí)，若腸管內(nèi)積糞不能順利排出，灌洗耗時(shí)長(zhǎng)，會(huì)增加患兒哭鬧頻次，患兒家屬易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。本研究顯示，觀察組患兒家屬術(shù)后護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明采用神闕穴艾灸輔助結(jié)腸灌洗不僅縮短術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間，提高了灌腸效率，同時(shí)也減輕了患兒家屬的不良情緒。究其原因：①灸法屬于中醫(yī)學(xué)內(nèi)病外治法，具有通絡(luò)、行氣、化瘀活血功能，其操作方法簡(jiǎn)便，易于患兒及家屬接受；②治療方案實(shí)施后，有效排出了患兒腸道內(nèi)大量積糞、積氣，減少了患兒的哭鬧頻次，部分患兒在結(jié)腸灌洗過程中可入睡，高效的結(jié)腸灌洗增加了患兒家屬術(shù)前腸道準(zhǔn)備的信心；③患兒家屬全程參與方案的實(shí)施，對(duì)術(shù)前腸道準(zhǔn)備及術(shù)后功能恢復(fù)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，減少因知識(shí)缺乏導(dǎo)致的焦慮與擔(dān)憂，術(shù)中腸道清潔度的提高也為患兒術(shù)后康復(fù)與生活質(zhì)量的提高奠定了基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

綜上所述，神闕穴艾灸輔助結(jié)腸灌洗可提高腸道準(zhǔn)備效果，提高患兒家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。中醫(yī)艾灸在促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、肛門排氣中起著重要作用。本研究中由于樣本量有限，有待今后進(jìn)一步深入研究。