肖麗霞，劉小艷，吳汶霖，洪瀚丹，王艷玲，楊花梅

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 510623

經(jīng)皮肝臟穿刺術是指用穿刺針經(jīng)皮穿入肝臟取出少量肝組織，進行病理組織學檢查，以判定肝病的性質(zhì)、評估嚴重程度及療效的特異方法。因兒童病人難以配合，肝臟穿刺術需要在全身麻醉下完成。早期麻醉理論認為，全身麻醉術后早期進食、進水會引起惡心嘔吐，病人易發(fā)生誤吸，導致窒息等不良反應發(fā)生[1]。在許多國內(nèi)外的臨床實踐中，非胃腸道手術患兒遵循術后禁食、禁水4～6 h的原則[2-3]。然而兒童病人疼痛、饑餓耐受性差，術后禁食時間長可增加哭鬧、腹脹、術后出血風險[4-6]。近年來，隨著麻醉及手術技術的進步，加速康復外科理念的發(fā)展，圍術期禁食、禁水理念發(fā)生了較大變化，國外權威指南建議，通常病人術后經(jīng)口進食不應中斷，絕大多數(shù)病人應在術后數(shù)小時(即4 h)內(nèi)恢復飲食[7-12]。但實際上國內(nèi)外對指南的執(zhí)行率仍較差，原因包括對禁食負面影響的關注程度較低[13]，證據(jù)交流不佳[14]。鑒于以上原因，本研究將全身麻醉術后進食時間的最佳證據(jù)應用于臨床護理實踐中，探索肝臟穿刺術患兒術后最佳進食時間，改善患兒術后的舒適度，提升臨床護理質(zhì)量。

1 最佳證據(jù)總結

1.1 研究團隊組成

該項目小組核心成員共6名，1名為感染科科室護士長，負責項目的統(tǒng)籌和促進；1名為感染科主治醫(yī)生，負責肝臟穿刺術后病情監(jiān)控；2名經(jīng)過專業(yè)循證課程培訓的護士，負責循證方案的制訂、文獻檢索、文獻質(zhì)量評價、證據(jù)應用、資料收集；1名為臨床醫(yī)學博士，負責協(xié)助文獻檢索、文獻翻譯和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；1名為循證導師，負責監(jiān)督項目的科學性和提供循證咨詢。另外，感染科所有通過該項目考核培訓的醫(yī)生和護士(共30名)是該項目各項措施的臨床執(zhí)行者和促進者。

1.2 證據(jù)總結

1.2.1 文獻檢索

遵循證據(jù)檢索6S金字塔的原則，按照從上到下的順序進行系統(tǒng)化檢索。以 “嬰兒/兒童/小兒/患兒”“手術/術后/圍手術”“進食/禁食/護理/營養(yǎng)” 為中文關鍵詞，以 “infant/children/children patient”“operation/surgery/posto peration/perioperative”“feeding/fasting/nursing/nutrition”為英文關鍵詞。檢索Up to Date、BMJ Best Practice、美國衛(wèi)生保健政策研究所AHRQ(美國NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(英國NICE)、BMJ Clinical Evidence、世界衛(wèi)生組織(WHO)指南、醫(yī)脈通、Cochrane DARE、Cochrane Database of Systematic Review(CDSR)、相關學會網(wǎng)站[美國麻醉醫(yī)師學會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)、歐洲麻醉醫(yī)師學會、歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition， ESPEN)、歐洲肝病學會、中國營養(yǎng)學會]、FEBM臨床決策循證數(shù)據(jù)庫、PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)。檢索時間為建庫至2019年12月30日。

1.2.2 文獻質(zhì)量評價

由2名經(jīng)過系統(tǒng)學習循證護理的研究人員獨立完成納入文獻的質(zhì)量評價，對難以確定文獻是否納入或評價意見沖突時，咨詢循證導師，討論決定是否納入。納入文獻標準：臨床實踐指南、系統(tǒng)評價和基于原始研究的證據(jù)總結。排除標準：與主題不符合，質(zhì)量等級低的所有文獻。通過閱讀全文，根據(jù)文獻的相關性和文獻質(zhì)量，最終本研究共選取納入3篇文獻，其中指南2篇[12， 15]、系統(tǒng)評價1篇[16]。由項目組2名研究人員采用指南研究與評價工具Ⅱ(The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation，AGREE Ⅱ)對指南進行評價，采用系統(tǒng)評價的測評工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR)對系統(tǒng)評價進行評價。

1.2.3 最佳證據(jù)總結與轉化

小組成員提取文獻信息并總結全身麻醉下肝臟穿刺術患兒術后進食時間的5條最佳實踐證據(jù)，并依據(jù)FAME原則，即根據(jù)證據(jù)應用的可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness)和有效性(effectiveness)，進行證據(jù)的FAME評價，構建相應的3條質(zhì)量審查指標。詳見表1。

表1 證據(jù)轉化質(zhì)量審查表

1.3 統(tǒng)計學方法

2 全身麻醉下經(jīng)皮肝臟穿刺術患兒術后進食時間的最佳證據(jù)應用

2018年1月—2019年12月在本院感染科病房開展了3個階段的臨床研究，包括證據(jù)應用前的基線審查、第1輪證據(jù)應用、第2輪證據(jù)應用和效果評價。

2.1 審查對象

選擇2018年1月1日—2018年12月31日、2019年1月1日—2019年6月30日、2019年7月1日—2019年12月31日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心感染科診療并接受擇期全身麻醉下肝臟穿刺術患兒，分別作為證據(jù)應用前審查對象、第1輪證據(jù)應用后審查對象、第2輪證據(jù)應用后審查對象。納入標準：擇期行全身麻醉下經(jīng)皮肝臟穿刺手術患兒，家屬接受術后進食方案的患兒。排除標準：急診手術患兒，非全身麻醉手術患兒，危重癥患兒，術后無法經(jīng)口服進食的患兒，術后有胃排空障礙、誤吸風險、血流動力學不穩(wěn)定等并發(fā)癥不宜早期進食的患兒。同時將本科室醫(yī)護人員作為審查對象，以評價醫(yī)護人員證據(jù)應用前后對肝臟穿刺術后進食相關知識的掌握情況。

2.2 確定審查方法

①電子護理系統(tǒng)。針對3條質(zhì)量審查指標，查看護理記錄患兒術后進水、進食時間，有無根據(jù)患兒耐受性調(diào)整進食。②患兒結局指標采集；術后口渴、饑餓、哭鬧、惡心、嘔吐、誤吸、腹痛、腹脹，由護士在患兒返回病房后每隔1 h通過詢問患兒或家屬采集，并提前告知家屬有上述情況立即告知醫(yī)護人員。③自行設計試卷考核。以調(diào)查醫(yī)護人員對術后進食知識的掌握程度。

2.3 分析障礙因素，制定臨床策略

小組成員提煉出3個主要障礙因素，并制訂相應行動策略，將證據(jù)應用到臨床實踐中。

2.3.1 障礙因素一

科室肝臟穿刺術后護理相關學習及宣教資料過于陳舊。①醫(yī)護人員術后進食時間的認知較陳舊；②科室培訓文件中資料沒有及時更新；③肝臟穿刺術后進食宣教缺乏詳細可操作性的指導?？捎觅Y源：已查閱到有力的文獻證據(jù)。行動策略：①開展科內(nèi)專題學習，學習肝臟穿刺術后進食時間的循證依據(jù)，轉變醫(yī)護人員的觀念；②將證據(jù)資料整理后歸入科室培訓文件范圍；③更新肝臟穿刺術后進食宣教資料；④采用多樣化宣教方式，包括口頭、電子及書面宣教，確保家屬在術前掌握術后患兒進食的相關事項，并能積極配合。

2.3.2 障礙因素二

未制定術后早期進食流程。目前科室護理常規(guī)中關于肝臟穿刺術后進食時間統(tǒng)一為術后4～6 h?？捎觅Y源：①已有對于無并發(fā)癥病人可在手術后盡快開始進食的有力證據(jù)。②該項目已獲得科室主任及護士長的支持。行動策略：①成立以科主任、護士長、高級責任護士為核心的質(zhì)量小組，醫(yī)護人員共同討論，根據(jù)本科室手術及患兒特征，制定肝臟穿刺術后進食標準，明確術后進食指征、進食量及類型。②醫(yī)護人員評估患兒術后可以開啟進食的方法為：術后麻醉醫(yī)師評估患兒麻醉情況，患兒返回病房后再次由感染科醫(yī)生及責任護士對患兒進行術后評估，評估合格標準為Steward蘇醒評分≥4分[17]，且吞咽反射抑制陰性[18]；另外，評估患兒意識狀態(tài)、生命體征、活動和感覺恢復情況、呼吸道通暢情況、胃腸道癥狀以及是否有進食意愿，評估合格后方可予以進食。③評估合格者，由醫(yī)生開具進食醫(yī)囑，護士詳細指導家屬給予患兒進食的方法。④進食方法及類型：取半坐臥位，先用小勺喂少量溫水(<10 mL)，患兒無嗆咳即喂溫水1 mL/kg，觀察10 min后如無異常情況[19]，2歲以下患兒可喂食奶，2歲以上患兒可喂食粥類等半流質(zhì)食物，進食量不超過患兒日常每餐進食量的一半，繼續(xù)觀察2 h，若患兒無異?？删徛M食普食。⑤進食時密切觀察，如發(fā)生惡心嘔吐、嗆咳或誤吸，則立即停止進食、進水，并予對癥處理，待患兒癥狀緩解且有進食意愿后再從喂少量溫水重新開始，并減少進食量，待患兒進食無惡心、嘔吐后再緩慢恢復正常進食量。⑥責任護士實時記錄患兒飲水時間、進食時間、進食量、進食后反應及處理情況。

2.3.3 障礙因素三

科室的吸痰裝備配件放置在不同位置，且連接較煩瑣，一旦發(fā)生誤吸不能快速取用。行動策略：肝臟穿刺術前1 d，由責任護士在床旁準備好吸痰裝置，以便能直接快速使用。

基于最佳證據(jù)的全身麻醉下經(jīng)皮肝臟穿刺術患兒術后進食流程詳見圖1。

圖1 基于最佳證據(jù)的全身麻醉下經(jīng)皮肝臟穿刺術患兒術后進食流程圖

3 結果

3.1 證據(jù)應用前后患兒基線資料比較(見表2)

表2 證據(jù)應用前、第1輪證據(jù)應用后、第2輪證據(jù)應用后患兒基線資料比較

①為Fisher確切概率法。

3.2 評價方法

①醫(yī)護人員層面：采用自行編制的試卷對感染科23名護士和7名醫(yī)生的術后進食知識水平進行測試。該試卷包括進食目的與意義、術后惡心嘔吐原因與干預、進食前評估、進食注意事項，總分為0～100分，得分≥60分為合格，于證據(jù)應用前和應用后第2輪審查時各進行1次測試。②病人層面：包括3條審查指標達標情況和結局指標出現(xiàn)率。于2018年1月1日—2018年12月31日對證據(jù)應用前的基線數(shù)據(jù)進行收集，并于2019年6月進行證據(jù)應用6個月后的第1次審查，于2019年12月進行證據(jù)應用12個月后的第2次審查。

3.3 效果評價

3.3.1 證據(jù)應用前后基于循證的各項審查指標執(zhí)行情況(見表3)

表3 證據(jù)應用前、第1輪證據(jù)應用后、第2輪證據(jù)應用后審查指標執(zhí)行情況

3.3.2 證據(jù)應用前后患兒術后禁食時間比較

患兒術后平均禁食時間證據(jù)應用前為4.7(4.0， 6.0)h，第1輪證據(jù)應用后縮短至4.0(3.0， 4.0)h，第2輪證據(jù)應用后縮短至3.0(0.5， 4.0)h，3次審查結果比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

3.3.3 證據(jù)應用前后患兒結局指標比較

證據(jù)應用前、第1輪證據(jù)應用后、第2輪證據(jù)應用后患兒術后口渴、饑餓、哭鬧發(fā)生率，分別由證據(jù)應用前的50.0%、40.0%、30.0%，在第1輪證據(jù)應用后降至31.3%、43.8%、37.5%，在第2輪證據(jù)應用后降至8.3%、4.2%、8.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；比較惡心、嘔吐發(fā)生率，證據(jù)應用前及第1輪證據(jù)應用后均無患兒發(fā)生惡心、嘔吐，第2輪證據(jù)應用后發(fā)生率分別為4.2%(1例)、12.5%(3例)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組患兒均未發(fā)生誤吸、腹痛、腹脹。

3.3.4 證據(jù)應用前后臨床醫(yī)護人員術后進食知識的水平比較

證據(jù)應用前感染科30名醫(yī)護人員知識水平得分為(69.2±6.8)分，第2輪證據(jù)應用后得分為(92.5±6.8)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=-13.271，P<0.001)，測評合格率分別為86.7%和100.0%，差異無統(tǒng)計學意義(采用Fisher確切概率法，P=0.112)。

4 討論

4.1 全身麻醉下肝臟穿刺術患兒術后進食時間的最佳證據(jù)應用的可行性

本研究通過對全身麻醉術后進食時間相關指南、系統(tǒng)評價及原始研究系統(tǒng)的檢索，總結了肝臟穿刺術患兒術后進食時間的高級別證據(jù)，結合科室現(xiàn)況與障礙分析，制定術后進食方案。通過第2輪最佳證據(jù)應用，3條審查指標執(zhí)行率較基線審查明顯提升，肝臟穿刺術患兒術后禁食時間中位數(shù)由基線審查時4.7(4.0～6.0)h縮短至3.0(0.5～4.0)h，較以往文獻報道的全身麻醉下非胃腸道手術患兒術后禁食禁水4～6 h縮短[2-3]，未增加患兒術后惡心、嘔吐、誤吸、腹痛、腹脹的風險。較研究報道術后惡心嘔吐的發(fā)生率為25%～35%，應予常規(guī)預防性治療[20]。本研究顯示第2輪證據(jù)應用后有1例(4.2%)惡心和3例(12.5%)嘔吐患兒，與基線審查和第1輪證據(jù)應用比較差異無統(tǒng)計學意義，較報道顯示術后惡心、嘔吐的發(fā)生率更低[21]。

4.2 全身麻醉下肝臟穿刺術患兒術后進食時間的最佳證據(jù)應用可改善患兒術后舒適度

研究指出，術后過度禁食、禁水會引起明顯的口渴和饑餓感，不利于維持生命體征的穩(wěn)定及手術創(chuàng)面的愈合[21]。本研究顯示第2輪證據(jù)應用后，患兒術后口渴、饑餓、哭鬧發(fā)生率分別由證據(jù)應用前的50.0%、40.0%、30.0%降至8.3%、4.2%、8.3%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。基于循證優(yōu)化的肝臟穿刺術后進食時間，以解決臨床實際問題為出發(fā)點，重視兒科病人的主觀感受和實際需求，注重術后優(yōu)質(zhì)護理，更加人性化，通過醫(yī)生、護士及家屬的積極合作，幫助患兒術后更早、更安全的進食，改善了患兒術后舒適度。

4.3 基于循證的實踐方案有利于臨床護理質(zhì)量持續(xù)改進

在證據(jù)應用前，科室一直將陳舊的術后禁食、禁水觀念作為護理常規(guī)，但隨著圍術期管理水平的提高，現(xiàn)有的術后進食、進水方案需要改變，患兒術后進食時間應更加合理化、規(guī)范化、個性化，科室應建立術后進食詳細流程，保證科室護士操作同質(zhì)化?；谝陨?，通過最佳證據(jù)應用，醫(yī)護人員對術后進食知識的掌握提升，科內(nèi)修訂了肝臟穿刺術后護理常規(guī)，調(diào)整了術后進食方案，增加了術后進食詳細流程，制作了健康宣教資料，規(guī)范了術后進食護理記錄。

4.4 本研究的局限性

由于本研究只是對單一科室全身麻醉下肝臟穿刺術患兒開展的研究，且病例數(shù)較少，采用的是非同期對照設計，有待今后擴大樣本量，采用分階梯式隨機對照研究探索循證方案的有效性，以便臨床應用。

5 小結

本研究通過整合最佳證據(jù)，分析障礙因素，優(yōu)化了全身麻醉下肝臟穿刺術患兒術后的進食時間，在未增加惡心、嘔吐、誤吸、腹痛、腹脹的風險下，降低了患兒術后口渴、饑餓、哭鬧的發(fā)生率，改善了患兒術后舒適度，促進了臨床護理質(zhì)量的提升。