焦青山 李佳楠 楊仕明

1 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部

2 國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

3 聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

4 聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

內(nèi)淋巴囊腫瘤（endolymphatic sac tumor，ELST）是起源于內(nèi)淋巴囊或內(nèi)淋巴管的腫瘤，根據(jù)其組織來(lái)源又被稱為內(nèi)淋巴囊的低度惡性腺癌或Hefner腫瘤，是一種生長(zhǎng)緩慢，不易轉(zhuǎn)移的低度惡性軟組織腫瘤,常呈侵襲性生長(zhǎng)，易破壞周?chē)墙M織并可累及顱神經(jīng)。臨床上ELST非常罕見(jiàn)，可單獨(dú)發(fā)生，也可并發(fā)于希林氏病—von Hippel—Lind（VHL），多為骨質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)，手術(shù)不易完全切除[1-3]。

VHL綜合征（MIM編號(hào)193300）是由VHL腫瘤抑制基因種系突變引起的常染色體顯性遺傳病。其臨床表現(xiàn)差異較大，多表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤合并腎臟或胰腺囊腫、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎癌以及外皮囊腺瘤等疾病。其中神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的致死原因。VHL綜合征的病患存在多系統(tǒng)、多部位、不同程度的病癥，制定合理的、個(gè)性化的治療方案，對(duì)減少手術(shù)頻次、提高生活質(zhì)量尤為重要[4-8]。

2019年8 月我科為合并希林氏病的內(nèi)淋巴囊腫瘤患者進(jìn)行了人工耳蝸取出同時(shí)腫瘤切除手術(shù)，具體報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，39歲，雙耳聽(tīng)神經(jīng)瘤γ刀術(shù)后12年，雙耳耳鳴伴聽(tīng)力下降13年，右側(cè)人工耳蝸植入6年，發(fā)現(xiàn)右耳腫物3月余?；颊?006年檢查發(fā)現(xiàn)“雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤”，伴雙耳聽(tīng)力下降，2007年1月、6月先后于北京天壇醫(yī)院行左耳、右耳γ刀治療，術(shù)后患者雙耳聽(tīng)力明顯下降，伴耳鳴，無(wú)法正常進(jìn)行言語(yǔ)交流。2013年3月在我科行全麻下“經(jīng)面神經(jīng)隱窩入路右側(cè)人工耳蝸植入（Nurotron）”，術(shù)后效果良好，患者言語(yǔ)交流好。2019年4月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面癱，伴右耳流血性分泌物。行顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)右耳腫物，右耳鼓膜窺不清。建議手術(shù)治療。術(shù)前專科檢查發(fā)現(xiàn)右耳距外耳道口向內(nèi)約1.0cm處可見(jiàn)白色腫物，表面可見(jiàn)些許血管，外耳道完全堵塞。右側(cè)眼瞼下垂、眼裂增寬。右側(cè)面部痛溫覺(jué)、輕觸覺(jué)較對(duì)側(cè)稍減退。張口時(shí)下頜向左側(cè)歪斜，伸舌左偏。右側(cè)額紋變淺、鼻唇溝變淺、鼓腮漏氣、示齒時(shí)口角左偏，舌前2/3味覺(jué)減弱。余未見(jiàn)明顯異常。

患者因“顱腦血管母細(xì)胞瘤”分別于2016年、2017年在北京電力醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)可。因“視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤”于北京大學(xué)第一醫(yī)院行激光切除手術(shù)。發(fā)現(xiàn)“VHL綜合征”2年余，先后發(fā)現(xiàn)多發(fā)胰腺囊腫，一側(cè)腎臟占位性病變，現(xiàn)保守治療。有“糖尿病”病史1年余，口服降糖藥，血糖控制尚可。

患者父親早亡，具體患病情況不詳；母親體??；弟弟體健，基因檢測(cè)未見(jiàn)異常；爺爺早亡，死于腦部疾?。o(wú)具體診斷）；堂叔伯及堂兄均有腎部或胰腺囊腫等腹部的癥狀。其他親屬的患病情況不詳。

患者2013年右耳人工耳蝸植入術(shù)前患者聽(tīng)力右耳基本為全聾，言語(yǔ)識(shí)別率為0%；左耳純音平均聽(tīng)閾（pure tone average,PTA）為82dBHL,言語(yǔ)識(shí)別率為12%（如圖1A）。患者右耳人工耳蝸植入術(shù)后的各項(xiàng)調(diào)機(jī)值，與一般人工耳蝸植入者測(cè)量值無(wú)明顯差異?；颊唛_(kāi)機(jī)3個(gè)月后助聽(tīng)聽(tīng)閾P(yáng)TA為42.5dB‐HL（如圖1B），在60dB HL刺激聲強(qiáng)度下單音節(jié)最大識(shí)別率為64%，雙音節(jié)詞最大識(shí)別率為47%，聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)問(wèn)卷（CAP）聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)為7級(jí)（不借助唇讀可以與人交談），聽(tīng)力及言語(yǔ)識(shí)別能力均有明顯提高，患者對(duì)人工耳蝸植入效果非常滿意。

圖1 A：2013年右耳人工耳蝸植入術(shù)前右耳聽(tīng)力PTA為81dBHL，言語(yǔ)識(shí)別率為12%；B：患者開(kāi)機(jī)3個(gè)月后右耳人工耳蝸助聽(tīng)聽(tīng)閾P(yáng)TA為42.5dBHLFig.1 A:In 2013,the PTA of right ear hearing before cochlear implantation was 81dBHL,and the speech recognition rate was 12%;B:3 months after the patient turned on the cochlear implant in the right ear,PTA was 42.5dBHL

入院后完善整理患者人工耳蝸植入術(shù)后、腫瘤切除術(shù)前的影像學(xué)檢查（如圖2）。圖2顳骨CT顯示：右側(cè)顳骨及枕骨骨質(zhì)溶骨樣破壞并見(jiàn)稍高密度影，雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤放療術(shù)后及右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后改變，后顱窩呈囊狀低密度影。在確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌后，患者于2019年8月6日行經(jīng)耳后入路乳突探查部分腫瘤切除+人工耳蝸取出術(shù)（右），術(shù)中顯微鏡下檢查耳道，見(jiàn)耳道后壁明顯向前膨隆，致外耳道狹窄呈縫隙狀，鼓膜不能窺見(jiàn)。在耳后發(fā)跡后做“U”形切口，見(jiàn)乳突腔內(nèi)被紫紅色新生物占滿，取部分腫物送冰凍活檢報(bào)告為源于上皮的低度惡性腫瘤。見(jiàn)外耳道后壁、乳突尖下內(nèi)側(cè)壁及整個(gè)乳突腔內(nèi)后壁骨質(zhì)廣泛破壞吸收，面神經(jīng)垂直段完全被腫瘤組織包繞。因僅據(jù)術(shù)前CT無(wú)法確定腫瘤邊界，再則瘤體內(nèi)部及其周邊骨質(zhì)出血較多無(wú)法進(jìn)一步切除腫瘤。為術(shù)后便于做顱腦MRI檢查明確腫瘤范圍，取出已植入的人工耳蝸植入體。

圖2 人工耳蝸植入術(shù)后、腫瘤切除術(shù)前的顳骨CT結(jié)果。A:顳骨CT的骨窗顯示右側(cè)顳骨及枕骨骨質(zhì)溶骨樣破壞并見(jiàn)稍高密度影，雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤放療術(shù)后及右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后改變。B:顳骨CT軟組織窗顯示腫瘤的范圍非常大，并突出于外耳道壁。Fig.2 Temporal bone CT results after cochlear implantation and before tumor resection.A：The temporal bone CT bone window shows a slightly higher density lesion in the right temporal bone and occipital bone after radiotherapy for bilateral acoustic neuroma and right cochlear implantation.B:The temporal bone CT soft tissue window shows a large tumor area projecting from the wall of the external auditory canal.

術(shù)后患者恢復(fù)良好。術(shù)后基因檢測(cè)報(bào)告顯示基因突變?yōu)椋篤HL c.193T＞C（p.Ser＞Pro）突變。術(shù)后病理（常規(guī)）檢查提示：（右側(cè)乳突）內(nèi)淋巴囊腫瘤，低度惡性，見(jiàn)骨組織侵犯。結(jié)合病史，符合VHL綜合征。送檢腫瘤組織總大小分別為1x0.7x0.2cm、1.5x1.5x0.3cm。免疫組化結(jié)果：TTF-1（-），TG（-），CD34（+，血管豐富），CK7（+），CK（+），S-100（-），p63（-），Ki-67（+1%），Syn（-），CgA（-）。人工耳蝸取出后行影像學(xué)檢查時(shí)，消除了人工耳蝸植入體產(chǎn)生的偽影，特別是核磁的相關(guān)的檢查（如圖3）。

圖3 A、B頭顱增強(qiáng)CT（2019-8-9我院）：1、右側(cè)顳枕部異常密度影伴鄰近骨質(zhì)破壞，請(qǐng)結(jié)合臨床病史及相關(guān)檢查；2、雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤放療術(shù)后改變；3、后顱窩低密度影，較前相仿。C、D顱腦增強(qiáng)MRI（2019-8-10我院）：1、雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤伽馬刀術(shù)后改變，左側(cè)內(nèi)聽(tīng)道條形強(qiáng)化，請(qǐng)結(jié)合臨床并自行與原片比較；2、右側(cè)乳突區(qū)及橋小腦角區(qū)異常信號(hào)并強(qiáng)化，請(qǐng)結(jié)合臨床除外內(nèi)淋巴囊瘤可能。3、左側(cè)小腦半球占位，請(qǐng)結(jié)合臨床除外血管母細(xì)胞瘤。4、右側(cè)上頜竇黏膜下囊腫，右側(cè)乳突炎。Fig.3 A、B Cranial enhanced CT(2019-8-9)1.Abnormal density shadow in the right temporal occipital accompanied by adjacent bone destruction.2.Postoperative changes of bilateral acoustic neuroma after radiotherapy.3.Low density shadow of posterior fossa,similar to that before.C、D MRI with brain enhancement(2019-8-10):1,Bilateral acoustic neuroma changes after gamma knife surgery,the left inner auditory canal bar enhancement,please combine with clinical.2.Abnormal signals in the right mastoid process and cerebellopontine Angle are enhanced.Please combine with clinical practice to exclude the possibility of endomymptoma.3.Left cerebellar hemisphere occupation,please combine with clinical exclusion of angioblastoma.4.Right maxillary sinus submucosal cyst,right mastoid inflammation.

2 討論

內(nèi)淋巴囊腫瘤生長(zhǎng)緩慢、病程較長(zhǎng)，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，耳聾可表現(xiàn)為突發(fā)性耳聾或者漸進(jìn)性聽(tīng)力下降，可伴有面神經(jīng)麻痹，以感音神經(jīng)性耳聾為主，早期多數(shù)患者中可有耳悶，耳道流膿、流水或者耳鳴的癥狀。隨著病程延長(zhǎng)及范圍的擴(kuò)大，外耳道可出現(xiàn)暗紅色肉芽組織及膿性或膿血性分泌物，當(dāng)病變侵及面神經(jīng)或其他后組顱神經(jīng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)面癱、聲嘶、味覺(jué)減退、飲水嗆咳、舌肌和胸鎖乳突肌萎縮等[3,4]。內(nèi)淋巴囊腫瘤在影像學(xué)上多具有特征性，腫瘤多位于橋小腦角區(qū)，可累及范圍包括鼓室、迷路骨質(zhì)等內(nèi)耳周?chē)Y(jié)構(gòu)及頸靜脈孔區(qū)，在CT上多顯示邊緣不光滑，骨質(zhì)破壞多呈“地圖樣”和“蟲(chóng)蝕樣”改變。在MR檢查時(shí)大多數(shù)T1WI圖像上腫瘤內(nèi)部和腫瘤邊緣呈高信號(hào)影，增強(qiáng)掃描顯示不均勻強(qiáng)化，甚至有無(wú)血供區(qū)[3,9]。

內(nèi)淋巴囊腫瘤的治療以手術(shù)切除為主，其雖然是低度惡性腫瘤，但其呈侵襲性生長(zhǎng)，病變范圍多廣泛，血供豐富，通常建議術(shù)前行血管栓塞，以盡量避免術(shù)中出血過(guò)多、減少并發(fā)癥。腫瘤多為骨質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)，手術(shù)不易完全切除，但患者的存活率很高。對(duì)殘余的腫瘤或者不愿手術(shù)切除的，亦可采用γ刀治療[1,3,6]。

3 總結(jié)

我們?cè)趯?duì)患者診治過(guò)程中，治療和觀察的重點(diǎn)主要在耳科相關(guān)的方面，其他系統(tǒng)的病癥未給予充分的關(guān)注，比如視網(wǎng)膜、胸部、腹部、附睪等部位，是該病例欠缺的部分。另外VHL綜合征是有明確致病基因的，具有家族遺傳性，但是該患者親屬中只有患者本人及兄弟進(jìn)行了基因檢測(cè)，其他人均未檢測(cè)，對(duì)疾病的早期診斷、治療非常不利。該病例經(jīng)過(guò)多種、多次手術(shù)切除后一系列的治療方案不規(guī)范、記錄不清晰，對(duì)該類疾病的治療缺乏指導(dǎo)性意義。這些不足都是需要在之后的臨床工作中繼續(xù)加強(qiáng)的，需要形成一定的治療規(guī)范及指導(dǎo)。