李秀滿，王衛(wèi)民，周 憲，劉亞華

妊娠期高血壓(hypertensive disorders of pregnancy,HDP)，是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，嚴重危害母嬰健康[1]。分娩疼痛會使HDP產婦出現(xiàn)血壓波動，使分娩風險增加。研究發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛能起到平穩(wěn)降壓、預防子癇、減輕產程中應激反應程度的作用，繼而提高子宮血供，降低胎兒窘迫、窒息等不良妊娠結局的發(fā)生風險[2，3]。目前分娩鎮(zhèn)痛常用方式為硬膜外麻醉，以羅哌卡因應用較廣泛[4，5]。近年來，瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛也逐漸在臨床應用，但在HDP產婦中的應用國內尚未見報道。本研究觀察分析，2019-01至2020-12在懷化市婦幼保健院接受分娩鎮(zhèn)痛的HDP產婦80例，應用瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對HDP產婦的鎮(zhèn)痛效果及不良反應，旨在為瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛在HDP產婦中的應用提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 80例HDP產婦隨機分為靜脈瑞芬太尼組(觀察組，n=40)和硬膜外組(對照組，n=40)。納入標準：(1)符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》中指定的妊娠高血壓綜合征診斷標準；(2)單胎頭位，宮頸條件好；(3) 無麻醉和陰道分娩禁忌證；(4)自愿參與研究并簽署協(xié)議書。排除標準：(1)產道異常者；(2)肝腎功能異常者；(3)胎兒窘迫、羊水污染、宮腔感染；(4)無法耐受產程者；(5)精神異常者。

1.2 方法 產程進入活躍期產婦被送入產房，開通靜脈通路，常規(guī)吸氧2L/min，連接心電監(jiān)護連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)和脈搏氧(SpO2)。連接胎心監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測胎心率。觀察組先予瑞芬太尼20～40 μg靜脈推注，再連接含30 μg/ml瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)情況6～8 ml/h勻速泵入。對照組在L2～L3間隙處行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導管，留置硬膜外腔3 cm后固定，調整體位后先注入2%利多卡因3 ml實驗量，觀察5 min排除蛛網膜下腔阻滯后，再予0.1%羅哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml混合液5～8 ml硬膜外腔注入，效果滿意后再連接含0.1%羅哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml的混合液硬膜外鎮(zhèn)痛泵，6～8 ml/h勻速泵入。

1.3 觀察指標及評分標準 (1)記錄產婦處理前10 min(T0)、處理后10 min(T1)，處理后60 min(T2)、分娩后10 min(T3)、分娩后2 h(T4)五個時間段的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)和脈搏氧飽和度(SpO2)；連續(xù)進行胎心音監(jiān)測。(2)測定記錄兩組產婦處理前10 min(T0)、處理后30 min(T1)，處理后120 min(T2)三個時間段的VAS評分(0～10分，0分為無痛，10分為不能忍受的劇痛)，分析兩組產婦產后的滿意度評價結果(0分為不滿意，10分為極滿意)。(3) 記錄兩組各個產程時間以及眩暈、呼吸抑制、低血壓等不良反應例數(shù)。(4)評定記錄新生兒1、5 min Apgar評分，分娩后立即采臍血進行血氣分析。

2 結 果

2.1 兩組產婦基本情況 兩組產婦分娩鎮(zhèn)痛前的身高、體重、年齡、MAP、孕周的比較，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組妊高癥產婦基本情況比較

2.2 兩組產婦在各個時間點的MAP、HR和RR比較 觀察組和對照組在T0(處理前10 min)時MAP、HR、RR差異無統(tǒng)計學意義；而在處理后10 min(T1)，處理后60 min(T2)、分娩后10 min(T3)、分娩后2 h(T4)，觀察組的MAP均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組HR、RR及SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組妊高癥產婦各時間點的MAP、HR、RR和SpO2的比較

2.3 兩組產婦VAS評分及滿意度比較 兩組鎮(zhèn)痛前(T0)的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義；觀察組鎮(zhèn)痛后各時點(T1-T2)的VAS評分均高于對照組，而兩組患者滿意度評分差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組妊高癥產婦VAS評分及滿意度調查結果

2.4 兩組產程時間和不良事件發(fā)生率的比較 觀察組的各個產程時間明顯短于對照組(P<0.05)，觀察組產婦的低血壓和下肢麻木發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，眩暈發(fā)生率高于對照組(P<0.05)；兩組產婦低氧血癥、呼吸抑制的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組妊高癥產婦各產程時間和不良事件發(fā)生率的比較

2.5 兩組新生兒Apgar評分情況和血氣分析結果比較 兩組新生兒Apgar評分和血氣分析結果比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 兩組新生兒各時點Apgar評分情況及血氣分析結果的比較

3 討 論

HDP被認為是導致圍產期母嬰致殘和致死的主要原因之一，全球孕產婦發(fā)病率約為10%[6-10]。HDP產婦分娩疼痛可導致兒茶酚胺分泌量增加，加重機體應激反應，引發(fā)心率及血壓指標升高，進而影響母嬰結局，因此，采取有效的鎮(zhèn)痛措施非常必要[11]。近年來多項研究顯示，采取椎管內分娩鎮(zhèn)痛技術可降低患者血壓， 有效控制抽搐情況，同時可減輕患者分娩疼痛， 但可能影響產程進展，目前臨床多在第一產程采取分娩鎮(zhèn)痛[12-14]。

有效的鎮(zhèn)痛可以調節(jié)子宮的收縮，改善胎盤血液循環(huán)，減少產婦產后出血量，緩解或者消除過度通氣對母體及胎兒造成的危害，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛因其能夠提供足夠有效的鎮(zhèn)痛及安全，已經成為最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法[15，16]。然而，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛也有其局限性，如穿刺困難、穿刺不配合及穿刺禁忌等，靜脈分娩鎮(zhèn)痛應運而生，尤其是最近十多年發(fā)展迅速，不過瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛用于PDH產婦很少有文獻報道。

本研究將瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛應用于PDH產婦分娩鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)MAP較分娩鎮(zhèn)痛前降低，但比硬膜外鎮(zhèn)痛的血壓減低幅度小，除了頭暈的發(fā)生率高于對照組(硬膜外組)外，其他不良反應并不多見，說明瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛應用于PDH產婦是安全的。本研究還發(fā)現(xiàn)，實驗組在鎮(zhèn)痛后各個時點VAS評分均高于對照組，但能滿足鎮(zhèn)痛需要，無一例因為鎮(zhèn)痛不全要求更改麻醉方法或者要求剖宮產，觀察組的滿意度評分和對照組相比差異無統(tǒng)計學意義，說明其鎮(zhèn)痛效果是確切的。本研究還發(fā)現(xiàn)，實驗組的第一產程和第二產程時間均明顯短于對照組，與筆者前期的研究結果一致[17]。分娩鎮(zhèn)痛后HR和RR均較分娩鎮(zhèn)痛前降低，HR降低有利于減少氧耗，對維持氧供平衡是有利的。有研究顯示深慢呼吸有利于HDP 的預后[18]。

瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛的安全有效性已經被國內外許多研究證實，只是大多數(shù)研究者只是將之定位于椎管內麻醉的替代方案，一方面由于靜脈分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度較深，對監(jiān)護的要求比較高，另一方面很多醫(yī)院麻醉醫(yī)師和助產士的短缺使得靜脈分娩鎮(zhèn)痛難以廣泛開展。硬膜外鎮(zhèn)痛雖然效果可靠，但也具有穿刺痛、影響宮縮等難以克服的缺點[19-21]。本研究將瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛應用于PDH產婦，顯示了良好的鎮(zhèn)痛效果以及較少的不良反應，說明瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛在PDH產婦中的應用前景廣闊。筆者體會，靜脈分娩鎮(zhèn)痛應用的關鍵環(huán)節(jié)，在于所有產婦均能享受助產士、麻醉醫(yī)師及家屬全程陪產和監(jiān)護，及時應對各種情況的發(fā)生，以提高產婦的滿意度。

綜上所述，瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛對PDH產婦鎮(zhèn)痛效果確切，值得臨床推廣應用。其對PDH產婦的重要臟器是否具有保護作用以及對胎盤循環(huán)的影響機制有待進一步研究。