馬 強，于 江，孟 梅，王 莉，孫丙華，殷昭陽，沈善林，崔 凱

精索靜脈曲張指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常擴張與紆曲，是男性常見疾病，據(jù)統(tǒng)計成年男性人群發(fā)病率約11.7%，雙側(cè)精索靜脈曲張發(fā)生率為10%[1]。精索靜脈曲張由精索靜脈瓣膜功能不全、靜脈血液返流引起，大多影響左側(cè)睪丸、也可能致使雙側(cè)睪丸受累[2]。手術(shù)是治愈該病的有效手段。常用的手術(shù)方式有開放手術(shù)、腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)[3]。但開放性手術(shù)治療精索靜脈曲張存在損傷大、復(fù)發(fā)率高、術(shù)后并發(fā)癥多的缺點[4]。隨著技術(shù)的成熟，腹腔鏡和顯微外科等微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，成為治療精索靜脈曲張的主要方式[5]。相對于顯微外科手術(shù)，腹腔鏡在治療精索靜脈曲張方面，因不能有效分離出動脈，限制了其在該方面的應(yīng)用[6]。為克服上述缺點，我院采用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)中配合腹腔鏡超聲，識別精索內(nèi)動脈，保留動脈后高選擇性結(jié)扎精索內(nèi)靜脈。本研究旨在探討腹腔鏡超聲技術(shù)在腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2018-10至2020-10采用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療的，且術(shù)中配合使用腹腔鏡超聲的32例雙側(cè)精索靜脈曲張患者。其中25例因不同程度的陰囊及會陰部墜痛不適就診，7例因婚后不育就診。年齡19～36歲，平均(29.2±2.2)歲。雙側(cè)曲張程度均為Ⅱ～Ⅲ度，B超探及曲張靜脈直徑2.2～4.6 cm，其中至少一側(cè)曲張靜脈直徑>3.0 cm 23例。本組通過精液常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)少弱精患者13例，術(shù)前精子密度(14.38±3.26)×106/ml，(a+b)級精子百分比(21.34±4.12)%。本組患者均無精索靜脈手術(shù)史，術(shù)前彩超均排除繼發(fā)性精索靜脈曲張可能。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前6 h禁食、水，膀胱排空，硬膜外麻醉起效后，取仰臥位，頭低足高約20°。于臍上緣做第一穿刺點，取弧形切口長約1.0 cm，巾鉗提起切口后，將氣腹針穿刺插入腹腔，建立氣腹。腹腔內(nèi)氣腹壓升至10～12 mmHg時，將氣腹針拔出，垂直刺入10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡。確定腹腔內(nèi)臟器無損傷后，于左、右側(cè)麥?zhǔn)宵c處各做0.5 cm、1.0 cm切口，分別置入5 mm Trocar、10 mm Trocar。在左側(cè)內(nèi)環(huán)口上方找到精索血管束，辨識輸精管、髂血管走行，距內(nèi)環(huán)口上方3～4 cm處的無血管區(qū)，用分離鉗提起后腹膜，用剪刀剪開后腹膜1.5～2.0 cm，鈍性游離精索血管束并以絲線挑出，右側(cè)Trocar置入腹腔鏡超聲探頭(BK medical flex focus 800超聲成像系統(tǒng))，在血管束內(nèi)辨別動靜脈走行，在超聲探頭引導(dǎo)下，可見精索內(nèi)動脈走行以及在靜脈頻譜下所示的精索內(nèi)靜脈，識別出精索內(nèi)動脈并游離出(圖1)，其余靜脈以4-0線雙重集束結(jié)扎；同法處理右側(cè)精索血管。再次確認(rèn)腹腔內(nèi)臟器無損傷后，排出CO2，拔除各器械后，縫合臍上及左、右下腹切口。

圖1 腹腔鏡超聲下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)A.挑出精索血管束；B.在超聲探頭指引下識別精索內(nèi)動脈的位置；C.超聲探頭下顯示精索內(nèi)動脈的走行；D.游離出精索內(nèi)動脈，保留后集束結(jié)扎精索靜脈

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄32例患者手術(shù)時間、住院天數(shù)；(2)精子相關(guān)指標(biāo)。對13例少弱精患者進行6個月隨訪，復(fù)查精液常規(guī)，觀察精液質(zhì)量變化，記錄患者精子密度、(a+b)級精子百分比；(3)臨床癥狀。記錄25例陰囊及會陰墜脹不適患者癥狀消失率及癥狀減輕率；(4)術(shù)后并發(fā)癥。包括睪丸萎縮、睪丸炎癥、陰囊水腫、睪丸鞘膜積液。并實施B超檢查，記錄6個月內(nèi)精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 32例均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無嚴(yán)重出血及周圍臟器損傷，31例術(shù)中完整保留雙側(cè)精索內(nèi)動脈，1例術(shù)中分離一側(cè)動脈時出現(xiàn)出血，遂行集束結(jié)扎，僅保留另一側(cè)動脈。手術(shù)時間為(72.53±5.07)min；住院時間為(4.06±0.68)d。

2.2 精子相關(guān)指標(biāo) 13例少弱精患者術(shù)前精子密度(14.38±1.26)×106/ml，術(shù)后6個月精子密度(26.15±2.45)×106/ml, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=24.167，P<0.001)；術(shù)前(a+b)級精子百分比(%)為(21.34±2.12)%，術(shù)后6個月(a+b)級精子百分比為(35.17±3.87)%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.730，P<0.001)。

2.3 臨床癥狀 術(shù)后6個月，25例陰囊及會陰墜脹不適患者中，23例陰囊墜脹不適癥狀消失(92.00%)，2例癥狀減輕(8.00%)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 32例術(shù)后隨訪體檢均無睪丸萎縮發(fā)生，均未出現(xiàn)精索靜脈曲張復(fù)發(fā)，3例單側(cè)出現(xiàn)輕度睪丸鞘膜積液(9.38%)，通過臥床休息、口服邁之靈片(150 mg，2次/d)等治療，6個月后鞘膜積液均消失。

3 討 論

精索靜脈曲張是男性不育癥的重要病因之一。據(jù)統(tǒng)計，在原發(fā)性男性不育患者中的發(fā)病率約占35%[7]。精索靜脈曲張可引起腎上腺素代謝產(chǎn)物反流、缺氧、睪丸血液循環(huán)障礙，致使睪丸溫度過高，睪丸過度灌注損傷以及激素失調(diào)，不利于精子生成及成熟[8]。同時，因為雙側(cè)睪丸靜脈有豐富的吻合支，血液中的毒素也可從左側(cè)交流至右側(cè)，導(dǎo)致右側(cè)睪丸的生精障礙[9]。對于雙側(cè)精索靜脈曲張患者，手術(shù)改善精子質(zhì)量的效果更加明顯[10]。

目前顯微外科手術(shù)在保護睪丸動脈、結(jié)扎靜脈等方面優(yōu)勢顯著，是治療精索靜脈曲張的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。但該術(shù)式對專業(yè)的顯微操作技巧及顯微手術(shù)設(shè)備要求較高，學(xué)習(xí)曲線長[12]。同時進行雙側(cè)手術(shù)時，操作時間明顯長于腹腔鏡手術(shù)[13]，術(shù)者易疲勞，這些限制了其推廣應(yīng)用。

腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有損傷小、效果確實、可同時處理雙側(cè)、時間短、切口美觀、恢復(fù)快等優(yōu)點[14]。腹腔鏡手術(shù)可分為集束結(jié)扎和保留動脈的高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)。集束結(jié)扎時連同精索內(nèi)動脈一起結(jié)扎，有報道顯示結(jié)扎精索動脈可引起不同程度的睪丸萎縮，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)[15]。Student等[16]報道了睪丸血供的重要來源來自精索內(nèi)動脈，術(shù)中對睪丸內(nèi)動脈的保護有助于術(shù)后患者睪丸功能的恢復(fù)。所以目前普遍采用保留動脈的高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)。

腹腔鏡保留動脈的高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)的難點是如何在鏡下辨別并找出精索內(nèi)動脈。傳統(tǒng)保留動脈的術(shù)式主要靠肉眼來識別精索內(nèi)動脈的位置，但因較高的氣腹壓及放大倍數(shù)的限制，精索動脈受刺激導(dǎo)致痙攣，有時難以辨識[17]，分離動脈的過程難度大、時間長，且易因出血而導(dǎo)致視野不清，最終改為集束結(jié)扎。為了準(zhǔn)確尋找精索內(nèi)動脈，避免副損傷，我們嘗試將腹腔鏡超聲技術(shù)運用到該手術(shù)中。

腹腔鏡超聲是20世紀(jì)90年代逐漸運用到腹腔鏡手術(shù)中的超聲系統(tǒng)，隨著技術(shù)的發(fā)展，目前在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中主要運用于腎部分切除、下腔靜脈取瘤栓、腎盂成型、腎盂及輸尿管切開取石等缺乏直接觸覺反饋的手術(shù)[18]。為了快速精確地找到精索內(nèi)動脈，我們在術(shù)中配合腹腔鏡超聲，將BK線性超聲探頭從右側(cè)輔助Trocar置入，接觸于精索血管束表面，利用腹腔鏡超聲圖像識別動脈位置及走行，直接找出精索內(nèi)動脈，避免盲目分離導(dǎo)致血管出血。通過本操作，我們的經(jīng)驗是：(1)選擇穿刺孔的位置同傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)入路，右側(cè)穿刺孔選擇10 mm Trocar，方便腹腔鏡超聲探頭置入；(2)識別精索血管束后，首先游離并以4-0絲線或紗布條挑出血管束，方便超聲探頭在血管束中尋找精索動脈大致位置及走行，避免盲目鉗夾導(dǎo)致血管痙攣或出血；(3)挑出的血管束表面可提前滴注鹽酸1%利多卡因1～2 ml，可避免動脈痙攣，超聲更易找到動脈位置；(4)找到動脈位置后可更換電鉤等精細(xì)器械挑出動脈，其余靜脈采取集束結(jié)扎；(5)結(jié)扎靜脈時如發(fā)現(xiàn)保留的動脈搏動不明顯，可通過超聲探查證實，避免漏扎、錯扎。本組32例，其中31例成功保留了雙側(cè)的精索內(nèi)動脈,1例手術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)精索內(nèi)動脈的走行，但在游離過程中出現(xiàn)周圍靜脈滲血導(dǎo)致視野不清，最終改為該側(cè)血管的集束結(jié)扎。

本組32例術(shù)前因陰囊、會陰不適就診的25例，術(shù)后6個月23例陰囊墜脹不適消失，2例癥狀減輕，顯示雙側(cè)手術(shù)在改善緩解方面有明顯效果。13例少弱精患者術(shù)后精子密度以及(a+b)級精子百分比均較術(shù)前存在顯著改善，顯示保留精索內(nèi)動脈的腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)在改善精液質(zhì)量效果確切。但在手術(shù)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了本術(shù)式存在的一些不足：(1)目前臨床上的腹腔鏡超聲探頭對于精索靜脈曲張手術(shù)其體積仍顯過大，操作過程仍有不便，期待一種輕巧精細(xì)的腹腔鏡探頭；(2)受限于腹腔鏡超聲探頭的分辨率，目前尚不能分辨出淋巴管走向，在保留淋巴管方面仍有一定難度，本組術(shù)后出現(xiàn)3例并發(fā)單側(cè)輕度睪丸鞘膜積液。

腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)配合腹腔鏡超聲，治療雙側(cè)精索靜脈曲張，可有效識別并保留精索內(nèi)動脈，行高選擇性精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后癥狀及精液質(zhì)量改善效果明顯。隨著腹腔鏡超聲探頭的不斷發(fā)展，有望成為治療精索靜脈曲張的一種新的有效術(shù)式。