孫 靜

(天津市天津醫(yī)院《中華骨科雜志》編輯部 天津 300211)

證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心，循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)證據(jù)具有動(dòng)態(tài)性(即最新的證據(jù)為最佳)以及指導(dǎo)性(即原始證據(jù)經(jīng)過(guò)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的科學(xué)加工后方可成為證據(jù))。因此證據(jù)的質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。然而現(xiàn)實(shí)情況中研究的證據(jù)質(zhì)量良莠不一，證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)不一，這些問(wèn)題都導(dǎo)致了早期對(duì)證據(jù)的濫用、誤用，以及對(duì)于臨床的誤導(dǎo)[1-2]。

從評(píng)價(jià)的內(nèi)容角度看，質(zhì)量評(píng)價(jià)工具分2種。一種是研究報(bào)告質(zhì)量工具，通常指報(bào)告規(guī)范和指南，即作者在設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)前有效遵循指導(dǎo)性文件，可以減少實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中的偏倚和分析誤差，如Prisma聲明、STROBE聲明等，這些質(zhì)量規(guī)范指南多用于指導(dǎo)科研寫作的整體流程，規(guī)范報(bào)告格式[3-6]。另一種是研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，通常是通過(guò)一些量表對(duì)研究設(shè)計(jì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，質(zhì)量越高，研究的可重復(fù)性越好，其結(jié)果也越可靠。2種工具相輔相成，報(bào)告質(zhì)量高的稿件方法學(xué)不一定優(yōu)越，報(bào)告質(zhì)量低的稿件有可能具有較高的方法學(xué)質(zhì)量。2種工具都可以用于系統(tǒng)綜述和Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)，前者多用于整體質(zhì)量的把控，后者可以用于對(duì)納入原始文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估。

在系統(tǒng)綜述和Meta分析的稿件審查中，納入原始文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法和結(jié)果出現(xiàn)錯(cuò)誤的幾率很高，最常見(jiàn)的錯(cuò)誤就是作者沒(méi)有正確地使用評(píng)價(jià)工具。

1 未采用針對(duì)該研究類型的評(píng)價(jià)工具

質(zhì)量評(píng)價(jià)工具并非一體適用，而是針對(duì)不同研究類型的方法學(xué)特點(diǎn)應(yīng)采用不同的評(píng)價(jià)工具。如對(duì)于隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)，常用的工具有Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具、Jadad量表等，對(duì)應(yīng)RCT的方法學(xué)特點(diǎn)，評(píng)價(jià)工具通常會(huì)對(duì)隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法執(zhí)行及意向性分析等方面進(jìn)行評(píng)估[7]；對(duì)于非隨機(jī)對(duì)照研究(non-RCT)，主要的評(píng)價(jià)工具是MINORS條目和Reisch評(píng)價(jià)工具[8]；而對(duì)于觀察性研究，質(zhì)量評(píng)價(jià)工具一般采用NOS量表、CASP清單等。在稿件審查中，筆者發(fā)現(xiàn)作者經(jīng)常會(huì)混淆不同的評(píng)價(jià)工具，主要原因一是作者對(duì)研究類型的理解不準(zhǔn)確，二是對(duì)評(píng)價(jià)工具的用途不了解。比如：認(rèn)為非隨機(jī)對(duì)照研究就等同于觀察性研究，因此采用觀察性研究的量表進(jìn)行評(píng)估，實(shí)際上非隨機(jī)對(duì)照研究通常是前瞻性研究；NOS量表有2個(gè)表格分別針對(duì)隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究，作者往往會(huì)將表格混用[9-11]；有的稿件通篇無(wú)論哪種類型的研究，通用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具。這些錯(cuò)誤在稿件中十分常見(jiàn)，編輯需要細(xì)心甄別，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)當(dāng)要求作者選擇正確工具重新進(jìn)行評(píng)估。

2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果描述的審查

在這類文章的審查中，筆者發(fā)現(xiàn)很多文章在方法部分描述了對(duì)于納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，但在結(jié)果部分卻未描述質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，或者只是簡(jiǎn)單地一句帶過(guò)，對(duì)于這類情況，編輯應(yīng)當(dāng)要求作者補(bǔ)充質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果。有些作者即使對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行了描述，但描述過(guò)于籠統(tǒng)，缺少具體數(shù)據(jù)，編輯應(yīng)當(dāng)要求作者根據(jù)評(píng)價(jià)工具的內(nèi)容對(duì)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果進(jìn)行客觀描述，并且對(duì)評(píng)價(jià)的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，如量表計(jì)算獲得的總分或者高風(fēng)險(xiǎn)/低風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)的數(shù)量，應(yīng)明確納入研究的風(fēng)險(xiǎn)程度，還應(yīng)附表格列出所有原始研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)各項(xiàng)結(jié)果和總評(píng)分。

3 評(píng)價(jià)工具使用錯(cuò)誤

目前已有的評(píng)價(jià)工具較多，主要有單個(gè)評(píng)價(jià)條目、清單和量表3種類型。一些評(píng)價(jià)工具采用分值對(duì)研究質(zhì)量進(jìn)行量化，如MINORS評(píng)價(jià)工具，一共包含12個(gè)指標(biāo)，每一條可得0～2分(0分表示未報(bào)道； 1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息)，如果無(wú)對(duì)照組的研究適用于前 8條，最高分為16分，包含對(duì)照組的研究適用所有條目，最高分為24分[12]。一些評(píng)價(jià)工具的條目以問(wèn)題形式出現(xiàn)，回答的方式是“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”，如Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具，其評(píng)估內(nèi)容包括對(duì)隨機(jī)序列的生成、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、其他偏倚。

在稿件審查中，常常發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤是工具選擇正確但使用錯(cuò)誤，如漏項(xiàng)未評(píng)估、項(xiàng)目重復(fù)評(píng)估、多余項(xiàng)目評(píng)估(如無(wú)對(duì)照組的研究采用MINORS評(píng)價(jià)工具，應(yīng)采用前8條評(píng)估，作者卻評(píng)估所有項(xiàng)目)、分值計(jì)算錯(cuò)誤(如每條應(yīng)最高2分，作者卻打分3分)，以及對(duì)指標(biāo)理解有誤等[12]。指標(biāo)理解有誤最為常見(jiàn)，現(xiàn)舉例如下：Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具中的第1條，研究中的隨機(jī)序列生成是否恰當(dāng)？對(duì)于這一指標(biāo)，很多作者認(rèn)為研究中提及隨機(jī)或簡(jiǎn)單描述隨機(jī)方法即為低風(fēng)險(xiǎn)，而實(shí)際上隨機(jī)序列的產(chǎn)生方式有多種，其中有一些是真正的隨機(jī)方法(低風(fēng)險(xiǎn))，如隨機(jī)數(shù)字表、扔硬幣、擲骰子等，而一些是半隨機(jī)或非隨機(jī)方法(高風(fēng)險(xiǎn))，如通過(guò)入院日期、住院或門診編號(hào)產(chǎn)生序列等方式。這類錯(cuò)誤產(chǎn)生的原因也不同：一部分作者是因?yàn)槭韬龌驅(qū)χ笜?biāo)內(nèi)容理解不夠深入而導(dǎo)致評(píng)估錯(cuò)誤；一部分是作者為了追求陽(yáng)性結(jié)果而自主提高納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。但無(wú)論是哪種情況都會(huì)造成質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的不準(zhǔn)確。

4 結(jié)語(yǔ)

作為循證醫(yī)學(xué)最重要的評(píng)價(jià)方法，系統(tǒng)綜述和Meta分析采用定量方法，對(duì)已發(fā)表的多個(gè)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析，被認(rèn)為是目前最具有循證證據(jù)的研究。系統(tǒng)綜述和Meta分析對(duì)原有結(jié)果進(jìn)行再分析，只有從高質(zhì)量的獨(dú)立研究中才能獲得高質(zhì)量的綜合結(jié)論，如果原始研究質(zhì)量低，又沒(méi)有正確地進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終結(jié)果就會(huì)存在偏倚，甚至可能得出不正確的結(jié)論而誤導(dǎo)臨床實(shí)踐[13]。因此作為醫(yī)學(xué)編輯，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確地了解這些評(píng)價(jià)工具對(duì)應(yīng)的研究類型，并且掌握其使用方法，以便在編輯過(guò)程中甄別錯(cuò)誤，及時(shí)修正。