于曉麗，李曉鳳，王金寧，董瓊，朱曉萍

(1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部 護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州215006；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200072)

腦卒中已成為老齡群體的高發(fā)疾病且具有高致殘率[1-2]。居家健康管理是家庭管理的延伸，在滿足老齡群體分散居住在各自家庭的基礎(chǔ)上，在社區(qū)范圍內(nèi)規(guī)劃和提供相關(guān)醫(yī)療健康管理服務(wù)[3-4]，目前已成為促進(jìn)居家老年腦卒中患者健康最大化的有效管理手段[5]。然當(dāng)前關(guān)于老年腦卒中患者居家健康管理影響因素的研究多僅涉及患者或照顧者的某一方面，如心理狀況、健康行為及照顧負(fù)擔(dān)等[6-7]。關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)等供給側(cè)的影響因素研究則較淺，尚無健康管理多方影響因素及其交互機(jī)制的研究。Rapport等[8]認(rèn)為，個(gè)體健康是個(gè)體自身因素、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及社會(huì)環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，這些因素間的相互依賴、相互影響，多水平、多層面影響個(gè)體和群體的健康狀況。因此，本研究立足健康生態(tài)學(xué)模型架構(gòu)，通過半結(jié)構(gòu)化訪談醫(yī)護(hù)人員、老年腦卒中患者及照顧者，全面且系統(tǒng)地分析老年腦卒中患者居家健康管理的影響因素，以期為今后規(guī)范發(fā)展老年腦卒中患者居家健康管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，于2019年12月至2020年1月選取上海市靜安區(qū)某綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的13名醫(yī)務(wù)人員、9名老年腦卒中患者及7名照顧者為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科的在職人員且工作滿5年以上，社區(qū)在職人員且工作滿3年以上；中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱；知情同意。(2)患者。經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；病程≥3個(gè)月，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚能夠配合；年齡≥60歲；知情同意。(3)照顧者。既往無精神病史及認(rèn)知功能障礙，言語正常，文化程度能夠理解問題；年滿≥18歲，與患者系親屬關(guān)系，不需給付照顧費(fèi)用的主要照顧者；知情同意。樣本量的確定遵循“信息飽和”原則，即不再出現(xiàn)新的信息。訪談對(duì)象的基本情況見表1、表2和表3，其中醫(yī)務(wù)人員C至H來自三級(jí)綜合醫(yī)院，其余人員來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)務(wù)人員F至K均已取得健康管理師資質(zhì)。本研究經(jīng)過上海市第十人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：2020-KN82-01)。

表1 醫(yī)務(wù)人員的一般資料(N=13)

表2 患者的一般資料(N=9)

表3 照顧者的一般資料(N=7)

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式深入訪談收集資料。訪談前在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上根據(jù)研究目的制訂訪談提綱，并進(jìn)行預(yù)訪談，反復(fù)修訂擬定訪談提綱，內(nèi)容包括：(1)針對(duì)醫(yī)護(hù)人員。您所在單位對(duì)居家腦卒中患者開展的健康管理工作有哪些？您對(duì)居家腦卒中患者健康管理服務(wù)的認(rèn)識(shí)和建議？可能存在的困難或阻滯因素有哪些？(2)針對(duì)患者。您覺得哪些因素影響了您對(duì)健康的行為管理(如康復(fù)鍛煉及健康的生活方式等)？您對(duì)所接受到的醫(yī)療服務(wù)有什么看法？您覺得您在尋求支持幫助的時(shí)候最大困難或阻礙是什么？(3)針對(duì)照顧者。您是否會(huì)遵從醫(yī)囑督促或管理患者的健康行為？當(dāng)您不安或煩惱時(shí)您是否會(huì)積極尋求支持和幫助呢？獲得幫助的來源和途徑有那些？您覺得您在尋求幫助的時(shí)候最大困難或阻礙是什么？訪談前向訪談對(duì)象解釋研究目的并征得同意后開始筆錄和錄音，選擇在環(huán)境安靜、無外界打擾的會(huì)議室進(jìn)行。訪談時(shí)間以30～40 min為宜。訪談過程中注意對(duì)非語言行為的及時(shí)記錄，避免誘導(dǎo)行為。

1.2.2 資料分析 采用定向內(nèi)容分析法[9]，該方法是利用現(xiàn)有的理論初步確定關(guān)鍵概念或框架后再進(jìn)行編碼，本研究以健康生態(tài)學(xué)模型為理論框架進(jìn)行資料編碼。具體步驟：(1)訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，反復(fù)聽取錄音并閱讀訪談?dòng)涗浐蛡渫洠瑢浺糍Y料轉(zhuǎn)錄成文本形式；(2)逐字逐句尋找、分析、提煉與本研究相關(guān)的表述，根據(jù)理論框架對(duì)其進(jìn)行編碼；(3)整合相似的編碼形成相關(guān)主題。

2 結(jié)果

通過整理訪談資料發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員、患者及照顧者共29名對(duì)訪談主題的看法大體趨向一致，僅存?zhèn)€別人群對(duì)反映主題的側(cè)重點(diǎn)不同。發(fā)現(xiàn)該院提供健康管理服務(wù)限于出院時(shí)健康指導(dǎo)、出院后門診隨訪及電話隨訪。大部分工作由護(hù)士完成，專業(yè)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)由門診康復(fù)師完成。隨訪間隔時(shí)間為出院后的1、3、6個(gè)月及1年等，隨訪內(nèi)容主要包括詢問病情、生活指導(dǎo)、就醫(yī)指導(dǎo)、心理支持等健康管理服務(wù)，未提供上門服務(wù)；發(fā)現(xiàn)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供健康管理服務(wù)包括電話隨訪、上門隨訪、門診隨訪、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、家庭病床以及臨時(shí)上門出診等。大部分工作由醫(yī)生和(或)護(hù)士完成。僅在患者出院后進(jìn)行首次訪視，其他時(shí)段如非患者要求未有相關(guān)服務(wù)提供。隨訪內(nèi)容主要包括核實(shí)患者信息、詢問病情、就醫(yī)指導(dǎo)、心理支持等健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、家庭病床及上門出診為患者提供治療性服務(wù)，如靜脈輸液、血壓測量、傷口換藥等。

2.1 類屬一：患者因素

2.1.1 卒中知識(shí)掌握水平欠佳但主動(dòng)性健康行為增加 P8：“我覺得現(xiàn)在沒吃藥也沒什么關(guān)系，你看我現(xiàn)在不都是好好的嘛。” P4：“中風(fēng)以前，我不知道什么是中風(fēng)，我是有中風(fēng)癥狀過了9個(gè)小時(shí)才去的醫(yī)院?！被颊叩闹饔^能動(dòng)性增強(qiáng)可以促進(jìn)其健康行為。P7：“有這個(gè)病之后，我都是主動(dòng)到社區(qū)問有什么服務(wù)或是檢查是我能做的。”D：“現(xiàn)在人的健康意識(shí)也在逐漸增強(qiáng)，患者會(huì)主動(dòng)來問有什么健康管理服務(wù)?！?/p>

2.1.2 自我控制不足缺乏健康自信 訪談結(jié)果顯示，部分患者自我控制不足，缺乏健康自信。C1：“她生病之前都挺好的，自從生這個(gè)病之后加上年齡原因，不像是年輕的時(shí)候遇到什么事情，還能扛過去，現(xiàn)在對(duì)什么都不太有自信?！盤2：“活動(dòng)肢體時(shí)，有的時(shí)候很痛，我覺得不會(huì)好了，我就不想弄了?！?/p>

2.1.3 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平了解不足 由于對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平缺乏了解和信任，多數(shù)患者選擇三級(jí)綜合醫(yī)院就診，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院工作量加大，使三級(jí)診療制度落不到實(shí)處。P1：“我基本上不去社區(qū)醫(yī)院，有什么事還是去三級(jí)醫(yī)院比較放心?！盤3：“社區(qū)基本上沒什么藥的，我不怎么去?！?/p>

2.2 類屬二：照顧者因素

2.2.1 照顧能力影響其照顧水平 照顧水平較高的照顧者，其照顧的患者預(yù)后較好。P5：“我老婆每天都會(huì)叮囑我吃清淡些、陪我散步，提醒我定期復(fù)查，所以我恢復(fù)挺好的，沒什么后遺癥?！盋4：“我每天按時(shí)提醒他吃藥，照顧他的生活起居，平時(shí)也叮囑他活動(dòng)肢體，動(dòng)一動(dòng)?！闭疹櫿叩淖陨斫】禒顩r影響其照顧能力，C1：“像我也八十多了，在照顧她的時(shí)候有些力不從心，有時(shí)候她跌倒了，靠我一個(gè)人是扶不起來的，這時(shí)候往往需要鄰居的幫助?！?/p>

2.2.2 卒中知識(shí)掌握水平不足 患者及家屬不能及時(shí)識(shí)別卒中發(fā)作特征，對(duì)腦卒中治療及康復(fù)知識(shí)不了解。C5：“前一天就有點(diǎn)不對(duì)勁，但沒在意，第二天早上我看他刷牙把牙膏倒在地上，半邊肢體無力，當(dāng)時(shí)不知他是腦梗，所以也沒及時(shí)去醫(yī)院?！?/p>

2.3 類屬三：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因素

2.3.1 從事腦卒中健康管理的專業(yè)人員不足、專業(yè)素質(zhì)參差不齊 K：“我們沒有專職的腦卒中管理護(hù)士，如果有的話會(huì)更好。社區(qū)護(hù)士對(duì)卒中專業(yè)知識(shí)掌握比較薄弱，需加強(qiáng)培訓(xùn)。”A：“現(xiàn)有的人力資源肯定是配備不夠的，人員的素質(zhì)要提高，還有就是很多腦卒中后期功能障礙的人，我們需要把他們的認(rèn)知程度和能力提高，我們就需要社會(huì)力量的加入?！?/p>

2.3.2 醫(yī)療信息傳遞不通暢 L：“有時(shí)候患者信息從上級(jí)醫(yī)院下放延遲，等我們?cè)偃ピL視的時(shí)候患者都已經(jīng)出院好久了，這樣就會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院不信任?！?/p>

2.3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間責(zé)任分級(jí)不清、各層人員承擔(dān)角色不明 建立分級(jí)診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間責(zé)任分級(jí)不清會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療工作的混亂，勢必會(huì)給患者、照顧者、醫(yī)務(wù)工作者帶來困惑。C：“現(xiàn)在就是對(duì)卒中健康管理工作責(zé)任分級(jí)不清，一級(jí)醫(yī)院、兩級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院該做什么事，都沒有明確的定位?！?/p>

2.3.4 缺乏調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性機(jī)制及多學(xué)科協(xié)作 受訪者提出醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)管理較弱及缺少多學(xué)科協(xié)作。B：“主動(dòng)管理患者，相對(duì)來說較少，除非通過一些項(xiàng)目，如有些老師要做課題。”L：“社區(qū)對(duì)患者的管理多依靠全科醫(yī)生和護(hù)士，缺少多學(xué)科協(xié)作管理。”M：“對(duì)患者來說，后期康復(fù)社區(qū)占比較大，應(yīng)有全方位的照顧，如加入康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理師(醫(yī)療照護(hù))和社會(huì)服務(wù)(生活照護(hù)，如現(xiàn)行的長護(hù)險(xiǎn))等力量?！?/p>

2.3.5 基層醫(yī)療設(shè)施不夠完善 基層醫(yī)療設(shè)施的完善程度影響患者就醫(yī)選擇，同時(shí)影響其康復(fù)效果和生存質(zhì)量。社區(qū)缺乏較完善的康復(fù)醫(yī)療設(shè)施。L：“我們基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施需改進(jìn)(病床床位不夠)，能幫助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)設(shè)施較少；沒有專門的場地可供我們對(duì)患者進(jìn)行集中健康教育。”

2.4 類屬四：政策因素 需標(biāo)準(zhǔn)化的政策驅(qū)動(dòng)和更完善的醫(yī)?；I資。任何醫(yī)療服務(wù)的良性化、規(guī)?；l(fā)展均需有力的政策支持和財(cái)務(wù)保障，要有一套完善的管理機(jī)制促進(jìn)其井然有序地運(yùn)行。C：“這是一個(gè)管理的過程，不是我們一個(gè)醫(yī)生就能解決的問題，需有政府牽頭、制度跟法律的保障，沒有這個(gè)對(duì)誰都不好。”B：“比如說牽涉到醫(yī)保支付方面，若不能給予相應(yīng)的支持，在社區(qū)很難行得通?！?/p>

3 討論

3.1 加大健康宣傳教育力度，提升患者健康自信及照顧者的照顧能力 多數(shù)受訪者指出，患者的卒中認(rèn)知水平、主動(dòng)性健康行為、自我控制感和缺乏健康自信及自身對(duì)醫(yī)療服務(wù)的了解程度以及照顧者的照顧能力和對(duì)卒中知識(shí)的了解程度均對(duì)患者健康的管理產(chǎn)生影響。由此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在提升自己硬件設(shè)施的同時(shí)提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平，同時(shí)利用各種途徑加大健康管理服務(wù)宣傳，擴(kuò)大影響力，在切實(shí)解決患者實(shí)際需求的同時(shí)加強(qiáng)患者健康指導(dǎo)，注重提升患者自我管理和健康自信以及照顧者的照顧能力，對(duì)其實(shí)施精準(zhǔn)健康教育。如利用媒體、互聯(lián)網(wǎng)等宣傳腦卒中防治知識(shí)，考慮老年患者群體特征，開展適老化的卒中相關(guān)知識(shí)健康講座，發(fā)放健康教育宣傳手冊(cè)等，改變其原有傳統(tǒng)觀念，重視自身健康管理，從而提升其健康水平。

3.2 合理優(yōu)化人力資源配置，增添居家健康管理中的關(guān)鍵角色 本研究顯示，從事老年腦卒中患者居家健康管理的關(guān)鍵人員較少，各層次人員專業(yè)水平參差不齊且各學(xué)科協(xié)作力度較低。一項(xiàng)調(diào)查研究[10]顯示，我國社區(qū)醫(yī)護(hù)比例為1∶0.83，尚未達(dá)到醫(yī)師與護(hù)士按1∶1比例標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配備的要求，且大部分醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷水平較低。因此，合理優(yōu)化社區(qū)人力資源配置，加強(qiáng)人員專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)、建立和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。設(shè)置腦卒中健康管理師崗位，形成專病專管，對(duì)患者的健康問題進(jìn)行系統(tǒng)管理，可有效滿足患者健康需求[11]。因此，需在健康管理過程中增添關(guān)鍵角色，還需加入康復(fù)師、心理師、社會(huì)工作者等多學(xué)科協(xié)作的力量，為老年腦卒中患者提供高質(zhì)量的健康管理服務(wù)。

3.3 建立有效的管理機(jī)制，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生的硬件設(shè)施 研究發(fā)現(xiàn),目前受訪機(jī)構(gòu)仍存在醫(yī)療信息傳遞不通暢、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間責(zé)任分級(jí)不清、各層人員承擔(dān)角色不明以及基層醫(yī)療設(shè)施不夠完善等問題。而老年腦卒中患者的居家健康管理是個(gè)系統(tǒng)、持續(xù)且復(fù)雜的工作，需醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相互配合，明確責(zé)任分級(jí)，保證信息連續(xù)及建立運(yùn)行流暢且行之有效的管理機(jī)制。有研究[12]顯示，針對(duì)腦卒中患者實(shí)施 “醫(yī)院-社區(qū)-居家”延續(xù)照護(hù)模式，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-居家的無縫隙護(hù)理服務(wù)，提高其生活質(zhì)量，降低就醫(yī)成本。因此，需在聯(lián)動(dòng)各方醫(yī)療力量的同時(shí)，明確責(zé)任分級(jí)，合理安排各類人員的工作細(xì)則，完善管理機(jī)制?；鶎由鐓^(qū)和醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)資源緊缺已是常態(tài)[13]，在本研究中，大多受訪者提出社區(qū)基層醫(yī)療設(shè)施不完善，缺乏卒中康復(fù)所需儀器、設(shè)備等。因此，應(yīng)根據(jù)患者照護(hù)康復(fù)需求，配備合理、安全、可行的診療康復(fù)設(shè)施，如起立床、站立架、平衡杠、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)器等。

3.4 加大政策支持力度, 穩(wěn)步推進(jìn)居家健康管理工作的有效開展 大多受訪者提出健康管理服務(wù)的持續(xù)發(fā)展離不開政策的支持和經(jīng)費(fèi)保障。一方面，建議政府在制定政策時(shí)考慮將腦卒中同高血壓、糖尿病一樣納入法定慢性病管理病種，建立腦卒中管理的相應(yīng)制度與法規(guī)，從而為患者和醫(yī)務(wù)人員提供必要保障。另一方面，卒中患者的康復(fù)是一個(gè)耗時(shí)耗力耗財(cái)?shù)倪^程，建議提高醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)老年腦卒中患者居家健康管理服務(wù)的優(yōu)惠力度。

本研究從醫(yī)務(wù)人員、患者及照顧者三類人群探討了老年腦卒中患者居家健康管理影響因素，為下一步探索老年腦卒中患者居家健康管理模式提供參考。但本研究僅納入了一家綜合醫(yī)院和一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員，樣本的代表性不足，今后還需擴(kuò)大訪談區(qū)域，對(duì)各地區(qū)各類人群進(jìn)行訪談，更加全面探析老年腦卒中患者居家健康管理影響因素，同時(shí)還需開展老年腦卒中患者居家健康管理需求調(diào)查，為制定更加完善的健康管理服務(wù)提供借鑒。