張?jiān)娾?，趙體玉，樂(lè)霄，郭月,余云紅，劉洋

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢 430000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 手術(shù)室)

微環(huán)境的概念國(guó)內(nèi)外不同學(xué)者雖有不同界定，但均認(rèn)為微環(huán)境主要包括皮膚表面溫度和濕度[1]。在臨床醫(yī)療環(huán)境中，患者穿脫衣物、更換體位和使用敷料、醫(yī)療儀器、設(shè)備等情形時(shí)微環(huán)境均會(huì)發(fā)生變化[2]。美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)發(fā)布2019版《壓力性損傷的預(yù)防與治療：臨床實(shí)踐指南》明確將微環(huán)境控制列為預(yù)防壓力性損傷的新措施[3]。然而，目前關(guān)于受壓部位微環(huán)境的的研究尚處于起步階段，且大多數(shù)圍繞脊髓損傷患者、重癥監(jiān)護(hù)室患者，對(duì)手術(shù)患者關(guān)注較少。有研究[4]表明，俯臥位手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)20.6%，比仰臥位壓力性損傷的發(fā)生率高3倍，且由于手術(shù)制動(dòng)等客觀因素干預(yù)效果不佳。因此，本研究通過(guò)對(duì)俯臥位手術(shù)患者受壓部位微環(huán)境動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，旨在分析其在不同時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢(shì)，提高醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知，為制定預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的微環(huán)境控制措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2018年3-10月我院手術(shù)室擇期手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱功能障礙(退變、創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、畸形)；(2)全身麻醉行后入路手術(shù)治療；(3)手術(shù)體位為俯臥位；(4)手術(shù)前皮膚完整，無(wú)壓力性損傷；(5)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥3 h(從體位擺放至手術(shù)結(jié)束)；(6)預(yù)計(jì)術(shù)后住院時(shí)間≥3 d；(7)知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急慢性皮膚疾??；(2)術(shù)中發(fā)生意外事件；(3)急診手術(shù)。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：TJ-IRB20200730)。共納入99例患者，男43例、女56例；年齡10～84歲，平均49(16.5，61)歲；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為13.6～30.5，平均(21.7±3.7)；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)3～11.4 h，平均4(3.25，5.75)h。手術(shù)室溫濕度恒定，室內(nèi)溫度20～24℃，相對(duì)濕度50%～55%。手術(shù)體位擺放：將患者頭部置于有槽凝膠頭墊上；雙手臂置于墊有軟墊的可調(diào)節(jié)托手架上；肩肘呈90°，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)；胸腹部用俯臥位墊支撐(AKTON聚合脂制作，成人尺寸為50 cm×10 cm×8 cm)；雙髖雙膝關(guān)節(jié)屈曲20°，膝關(guān)節(jié)及小腿下墊楔形軟墊(樹(shù)脂纖維制作，長(zhǎng)38 cm、寬50 cm、高10 cm，坡度30°)，踝部背曲，足趾懸空。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 應(yīng)用WTM-2000無(wú)線體溫監(jiān)測(cè)儀(華興康醫(yī)療器械有限公司出品)和菲斯凱爾皮膚水分測(cè)量?jī)x(菲斯凱爾電子廠生產(chǎn))分別監(jiān)測(cè)受壓部位皮膚溫度和皮膚濕度，監(jiān)測(cè)部位為顴骨下2 cm及髂前上棘前側(cè)2cm。

1.2.2 資料收集 研究者通過(guò)醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)完成患者基本資料收集。在手術(shù)開(kāi)始、術(shù)中0.5 h/次、手術(shù)結(jié)束時(shí)監(jiān)測(cè)受壓部位皮膚溫度，在手術(shù)開(kāi)始及手術(shù)結(jié)束監(jiān)測(cè)皮膚濕度。由2名高年資巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束即刻及術(shù)后3 d內(nèi)對(duì)患者壓力性損傷發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估。壓力性損傷評(píng)估采用美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)2016年推薦的分期標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 結(jié)果

2.1 患者壓力性損傷發(fā)生情況 有10例患者發(fā)生壓力性損傷，共計(jì)40處，發(fā)生率為10.10%。發(fā)生時(shí)間在術(shù)后即刻8例、術(shù)后24 h內(nèi)2例；發(fā)生部位在顴骨16處(1期6處，2期10處)、髂前上棘12處(1期)、膝部8處(1期5處，2期3處)、額頭4處(1期2處，2期2處)。追蹤患者返回病房后壓力性損傷發(fā)展情況，1期6例(20處)在術(shù)后4～72 h消退，3例(5處)在返回病房后發(fā)展為2期；2期5例(10處)壓力性損傷在術(shù)后1～2周水泡吸收、硬結(jié)消退，5例(5處)1～2周痊愈。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)受壓部位微環(huán)境的比較

2.2.1 不同時(shí)間點(diǎn)受壓部位皮膚溫度的比較 本研究顯示，顴骨、髂前上棘的皮膚溫度有時(shí)間上的差異(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)受壓部位皮膚溫度的比較

未發(fā)生壓力性損傷組患者的皮膚溫度持續(xù)上升。顴骨處皮膚溫度在手術(shù)2.5 h內(nèi)、3.5～4 h升速快(P<0.05)；在手術(shù)2.5～3.5 h、4～4.5 h升速平穩(wěn)(P>0.05)。而髂前上棘處皮膚溫度在手術(shù)4 h內(nèi)升速快(P<0.05)；在手術(shù)4～4.5 h升速平穩(wěn)(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 未發(fā)生壓力性損傷組顴骨、髂前上棘皮膚溫度不同時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較

發(fā)生壓力性損傷組患者的皮膚溫度亦持續(xù)上升。顴骨處皮膚溫度在手術(shù)4.5 h內(nèi)升速平穩(wěn)(P<0.05)。而髂前上棘處皮膚溫度在手術(shù)0.5～1 h、2.5～3 h、3.5～4 h升速快(P<0.05)；在手術(shù)0.5 h內(nèi)、1～2.5 h、3～3.5 h、4～4.5 h升速平穩(wěn)(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 發(fā)生壓力性損傷組顴骨、髂前上棘皮膚溫度不同時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較

2.2.2 不同時(shí)間點(diǎn)受壓部位皮膚濕度的比較 發(fā)生與未發(fā)生壓力性損傷者濕度變化規(guī)律一致。顴骨處皮膚濕度在手術(shù)結(jié)束時(shí)升高(P<0.05)，髂前上棘處皮膚濕度手術(shù)結(jié)束時(shí)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同時(shí)間點(diǎn)受壓部位皮膚濕度比較[%，M(P25，P75)]

3 討論

3.1 俯臥位手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生情況 本研究中，患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率為10.10%(10例，40處)，其中28處壓力性損傷發(fā)生在髂前上棘、顴骨，占?jí)毫π該p傷總數(shù)的70%。其他分別發(fā)生在膝部及額頭，表明術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生與手術(shù)體位相關(guān)，這與郭月等[6]研究結(jié)果一致。俯臥位會(huì)造成身體的重心變化，頭面部、胸部、髂前上棘、膝部及足踝等部分承受全身的重量，且這些部位肌肉脂肪組織較薄。術(shù)中持續(xù)保持這種體位是導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的主要原因。從術(shù)后即刻至術(shù)后72 h進(jìn)行連續(xù)觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h的壓力性損傷發(fā)生率分別為8.08%、2.02%、0%、0%，表明壓力性損傷主要發(fā)生在術(shù)后24 h之內(nèi)，這與某些研究結(jié)果不一致。曠婉等[7]研究報(bào)道，術(shù)中壓力性損傷最多發(fā)生在術(shù)后1～3 d，可能是因?yàn)楸狙芯繉?duì)象均為俯臥位手術(shù)患者，術(shù)后即刻采取仰臥位，即與術(shù)中完全不同的體位，避免了術(shù)中受壓部位的繼續(xù)受壓，進(jìn)一步證實(shí)了美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)[1]所推薦的壓力性損傷預(yù)防措施中“術(shù)后不建議采用與術(shù)中相同的體位”在預(yù)防壓力性損傷中的重要性。本研究中，3例患者(5處)壓力性損傷在返回病房后24 h內(nèi)發(fā)展為2期，其余未進(jìn)展，所有壓力性損傷均在1～2周痊愈，其良好轉(zhuǎn)歸也與體位即刻變化有關(guān)。提示護(hù)理人員應(yīng)高度重視俯臥位手術(shù)患者受壓皮膚的評(píng)估、術(shù)前體位安置及皮膚保護(hù)。對(duì)發(fā)生壓力性損傷的手術(shù)患者，手術(shù)室護(hù)士與麻醉復(fù)蘇室和病房責(zé)任護(hù)士做好交接班，持續(xù)關(guān)注損傷進(jìn)展，特別是術(shù)后24 h內(nèi)，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚變化情況，盡早干預(yù)。

3.2 不同時(shí)間點(diǎn)受壓部位微環(huán)境的變化情況

3.2.1 不同時(shí)間點(diǎn)受壓部位皮膚溫度 本研究發(fā)現(xiàn)，顴骨部位和髂前上棘部位，手術(shù)開(kāi)始皮膚溫度平均在32℃左右，與Chai等[8]研究結(jié)果一致。其研究結(jié)果顯示，皮膚溫度變化，表現(xiàn)出較大的區(qū)域差異，在嚴(yán)格控制室內(nèi)環(huán)境條件下，測(cè)量未被覆蓋的壓力性損傷高發(fā)部位(如腳跟和骶骨)，其平均溫度在29℃～31℃。手術(shù)進(jìn)展中髂前上棘部位、顴骨部位，皮膚溫度逐漸升高。Yeh等[9]研究顯示，當(dāng)物體放在皮膚表面上時(shí)，會(huì)阻礙傳導(dǎo)、對(duì)流和蒸發(fā)熱量，以及水分損失。因此，在皮膚和閉塞性覆蓋物或裝置之間存在熱量積聚[10-11]，隨著手術(shù)進(jìn)展，最初皮膚溫度會(huì)朝接觸表面溫度的新平衡靠攏[12]，但隨后迅速上升到平穩(wěn)狀態(tài)[13]，即表現(xiàn)出受壓部位皮膚溫度的波動(dòng)上升，與本研究結(jié)果一致。

3.2.2 不同時(shí)間點(diǎn)受壓部位皮膚濕度 手術(shù)開(kāi)始與手術(shù)結(jié)束比較，在顴骨部位，發(fā)生與未發(fā)生皮膚損傷者皮膚濕度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)開(kāi)始與手術(shù)結(jié)束比較，在髂前上棘部位，發(fā)生與未發(fā)生皮膚損傷者皮膚濕度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能與患者頭部俯臥在馬蹄形凝膠墊上，胸腹部用模塊式俯臥位墊支撐有關(guān)。正常情況下，角質(zhì)層處于失水和吸收間的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。手術(shù)過(guò)程中，馬蹄形凝膠墊與頭面部契合，患者呼氣導(dǎo)致密閉的馬蹄形凝膠墊內(nèi)相對(duì)濕度升高，暴露于皮膚表面的自由水過(guò)度水化，同時(shí)俯臥時(shí)顴骨處于低水平，更易于積聚水分[14]，因此皮膚濕度變化大。Gioia等[15]測(cè)量了34名機(jī)械通氣的ICU患者，每4 h測(cè)量一次后枕骨、左肩胛骨、右肩胛骨、骶骨、左臀部、右臀部皮膚濕度的變化。其結(jié)果表明不同部位，濕度隨時(shí)間變化不同。這也提示我們，需要進(jìn)一步研究不同部位皮膚濕度變化情況。有研究[16]證明，閉塞環(huán)境中，去除水源后，角質(zhì)層可由過(guò)度水化恢復(fù)正常。提示我們臨床工作者，可以通過(guò)體位工具、無(wú)菌單材質(zhì)的改進(jìn)和手術(shù)體位的改良，使受壓部位的皮膚周圍空氣流動(dòng)，降低局部溫度升高的速度和程度。也可在不影響手術(shù)和無(wú)菌的前提下，活動(dòng)受壓部位。促進(jìn)局部空氣流通與散熱，從而減緩或防止受壓部位皮膚溫度、濕度升高。

4 總結(jié)與展望

本研究以骨科俯臥位手術(shù)患者為研究對(duì)象，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)皮膚溫度、濕度，探討其受壓部位微環(huán)境術(shù)中變化趨勢(shì)，可提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)受壓部位微環(huán)境的認(rèn)知。但本研究仍存在不足之處，如樣本量較小，僅調(diào)查了一所三級(jí)甲等醫(yī)院的俯臥位手術(shù)患者，由于研究工具限制，僅對(duì)髂前上棘部位和顴骨部位監(jiān)測(cè)。下一步可以擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行大樣本多中心的研究，同時(shí)探究受壓部位皮膚微環(huán)境與壓力性損傷的關(guān)系，為實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù)提供參考。