鄧雪蓉，孫曉瑩，張卓莉

(北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100034)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種自身免疫性關(guān)節(jié)炎性疾病，可累及全身多部位的滑膜關(guān)節(jié)，手和足的小關(guān)節(jié)明顯。腕和手指關(guān)節(jié)的炎癥最受臨床醫(yī)生關(guān)注，而踝和足部關(guān)節(jié)的體征常常被忽視或低估。目前臨床常用的RA疾病活動(dòng)度評(píng)分，如基于28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)的疾病活動(dòng)度評(píng)分(disease activity score in 28 joints，DAS28)、臨床疾病活動(dòng)度評(píng)分(clinical disease activity index，CDAI)和簡(jiǎn)化的臨床疾病活動(dòng)度評(píng)分(simplified disease activity index，SDAI)里均沒有將踝和足部關(guān)節(jié)納入壓痛或腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)，但是，很多RA患者在疾病早期即可出現(xiàn)足踝關(guān)節(jié)受累，僅用上述臨床疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)容易低估其疾病的嚴(yán)重性。此外，在達(dá)到臨床緩解的部分RA患者中，也仍然存在足踝關(guān)節(jié)的壓痛或腫脹，使用敏感的影像學(xué)手段如超聲可發(fā)現(xiàn)亞臨床滑膜炎癥。

足踝關(guān)節(jié)的炎癥不僅影響RA患者的足踝局部功能，也影響其生活質(zhì)量[1]。目前臨床醫(yī)生對(duì)是否應(yīng)將足踝關(guān)節(jié)納入RA患者的全身疾病活動(dòng)度評(píng)分中仍然存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為有足踝關(guān)節(jié)受累的患者所報(bào)告的自我總體評(píng)分(patient’s global assessment，PGA)更高，因此把足踝部關(guān)節(jié)加入原有的28關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)并不能顯著改變疾病活動(dòng)度評(píng)分[2]。也有研究發(fā)現(xiàn)不考慮足踝關(guān)節(jié)的滑膜炎會(huì)低估RA患者的疾病活動(dòng)度，因?yàn)閼?yīng)用超聲檢查發(fā)現(xiàn)，達(dá)到臨床緩解的RA患者中仍可發(fā)現(xiàn)足踝部關(guān)節(jié)存在滑膜炎，而且足踝部關(guān)節(jié)的滑膜炎癥對(duì)疾病復(fù)發(fā)和功能損害有預(yù)測(cè)價(jià)值[3]。

相比于體格檢查，超聲能更敏感且便捷地發(fā)現(xiàn)外周關(guān)節(jié)的積液、滑膜和腱鞘炎癥，目前超聲技術(shù)已經(jīng)廣泛用于RA患者的外周關(guān)節(jié)炎癥的評(píng)價(jià)過程中。北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科曾對(duì)RA患者腕關(guān)節(jié)和不同手指關(guān)節(jié)的臨床體征與超聲下滑膜炎的一致性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)二者間存在一定程度上的差別，且與滑膜炎的嚴(yán)重程度相關(guān)[4]，但是，由于體格檢查的相對(duì)不便，踝和足部關(guān)節(jié)的病理體征，如壓痛或腫脹與超聲下病變的一致性的研究相對(duì)較少。既往的研究發(fā)現(xiàn)，超聲和體征在評(píng)價(jià)RA患者跖趾(metatarsophalangeal，MTP)關(guān)節(jié)的病變時(shí)一致性較差[5]。在健康人群中，前足部關(guān)節(jié)的積液、滑膜增生的發(fā)生率普遍高于手腕關(guān)節(jié)，以MTP關(guān)節(jié)最為明顯，超聲下病變的發(fā)生率可高達(dá)36%，但程度較輕(半定量分級(jí)多為1級(jí))[6]，因此，我們通過本研究探討RA患者踝部和MTP關(guān)節(jié)的體征、超聲下不同病變類型的發(fā)生情況及二者間的一致性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2018年8月至2019年6月就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的RA患者，RA的分類標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]，年齡在18歲以上。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)風(fēng)濕科醫(yī)生查體，足踝部共12個(gè)關(guān)節(jié)(雙踝和MTP 1～5)中至少1個(gè)存在壓痛和(或)腫脹，且完成了足踝部超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他關(guān)節(jié)炎性疾病，如銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎等；(2)雙踝及跖趾關(guān)節(jié)明顯畸形或殘毀，或有缺如、外傷、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

本研究獲得北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：20161048)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 關(guān)節(jié)超聲檢查

雙側(cè)足踝部灰階(greyscale,GS)和能量多普勒(power Doppler,PD)關(guān)節(jié)超聲檢查由一位擁有8年以上關(guān)節(jié)超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)濕科醫(yī)生完成，該醫(yī)生不知曉患者的病情。應(yīng)用美國(guó)GE公司彩色多普勒超聲診斷儀LOGIQ E9和ML6～15高頻線陣探頭，檢查的手法、病變的判讀參照已得到廣泛認(rèn)可的文獻(xiàn)[8]。記錄有無(wú)關(guān)節(jié)腔積液、滑膜炎、骨侵蝕，滑膜炎的GS及PD超聲半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照已發(fā)表并得到廣泛應(yīng)用的文獻(xiàn)[9]，以該關(guān)節(jié)部位任何層面的最高值為準(zhǔn)，GS或PD≥1判定為陽(yáng)性，其他病變?yōu)槎ㄐ栽u(píng)價(jià)，腱鞘炎的評(píng)估范圍為雙側(cè)踝關(guān)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布和非正態(tài)分布的計(jì)量資料分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和M(P25，P75)表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。應(yīng)用卡帕系數(shù)分析超聲變量與臨床體征之間的一致性(κ=0.8～1.0為很好，κ=0.6～0.8為較好，κ=0.4～0.6為中等，κ=0.2～0.4為一般，κ=0～0.2為差)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床特征

共納入113例RA患者，其中女性93例(82.3%)，平均年齡(52.5±12.6)歲，中位病程60(13～129)個(gè)月。大部分患者為中、高疾病活動(dòng)度，基于紅細(xì)胞沉降率的28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)的疾病活動(dòng)度評(píng)分[disease activity score in 28 joints based on erythrocyte sedimentation rate,DAS28(ESR)] 的平均值為5.1±1.7，基于C反應(yīng)蛋白的28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)的疾病活動(dòng)度評(píng)分[disease activity score in 28 joints based on C reactive protein,DAS28(CRP)]的平均值為4.6±1.5，平均CDAI為22.8±14.2，平均SDAI為25.1±16.4(表1)。

2.2 雙踝和MTP關(guān)節(jié)的病態(tài)體征和超聲下病變的發(fā)生率

113名患者共進(jìn)行了226個(gè)踝和1 130個(gè)MTP關(guān)節(jié)的體格和超聲檢查。所有關(guān)節(jié)中，壓痛的發(fā)生率均遠(yuǎn)高于腫脹(表2)。壓痛最常見于踝關(guān)節(jié)(52.7%)，其次為MTP5關(guān)節(jié)(22.6%)，而MTP1關(guān)節(jié)最少見(18.1%)。腫脹同樣最多見于踝關(guān)節(jié)(31.9%)，其次為MTP1關(guān)節(jié)(8.0%)，MTP3和4關(guān)節(jié)腫脹最少見(均為3.1%)。

表2 雙踝和MTP關(guān)節(jié)臨床體征的發(fā)生率Table 2 Frequencies of clinical signs in bilateral ankles and feet joints

超聲下所見GS(+)滑膜炎明顯多于PD(+)滑膜炎，其中GS(+)滑膜炎以MTP2關(guān)節(jié)最多見(34.1%)，其次為踝關(guān)節(jié)(32.7%)和MTP1關(guān)節(jié)(27.9%)；而PD(+)滑膜炎最多見于MTP1關(guān)節(jié)(14.2%)，其次為踝關(guān)節(jié)(12.4%)和MTP2關(guān)節(jié)(10.6%)。關(guān)節(jié)腔積液在踝關(guān)節(jié)最常見(9.7%)，而骨侵蝕最常出現(xiàn)在MTP5關(guān)節(jié)(19%，表3)。

表3 RA患者雙踝和MTP關(guān)節(jié)超聲下病變的發(fā)生率Table 3 Frequencies of lesions detected by ultrasound in bilateral ankles and feet joints

內(nèi)踝的脛骨后肌腱、拇長(zhǎng)屈肌腱和趾長(zhǎng)屈肌腱，外踝的腓骨長(zhǎng)、短肌腱和前部的脛骨前肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱和趾長(zhǎng)伸肌腱是RA患者踝關(guān)節(jié)部位常易受累的部位。本研究觀察到，腱鞘炎(GS或PD≥1)的總體發(fā)生率為 41.1%，其中脛骨后肌腱腱鞘炎的發(fā)生率最高，GS和PD的陽(yáng)性率分別為22.1%和17.6%，其次為腓骨長(zhǎng)、短肌腱，GS和PD的陽(yáng)性率分別為10.2%和7.9%，其他肌腱的腱鞘炎發(fā)生率均較低，GS或PD的陽(yáng)性率在0.9%～3.1%。

2.3 體征與超聲下炎性病變的一致性

為明確體征與超聲下炎性病變的一致性，我們對(duì)壓痛或腫脹與超聲下炎性病變(關(guān)節(jié)腔積液、滑膜炎或腱鞘炎)分別進(jìn)行了一致性分析，結(jié)果顯示，踝和MTP關(guān)節(jié)的體征(壓痛和/或腫脹)與超聲下炎性病變的總體一致性均較差(κ<0.2，表4)。踝關(guān)節(jié)腫脹與超聲下炎性病變的一致性最好(κ=0.225，P=0.000)，其次為MTP4壓痛(κ=0.210，P=0.000)、MTP4腫脹(κ=0.179，P<0.05)、MTP5壓痛(κ=0.127，P<0.05，表5)。與超聲下滑膜炎的一致性分析顯示：踝關(guān)節(jié)腫脹和MTP4關(guān)節(jié)壓痛與滑膜炎的一致性最好(分別為κ=0.231，P<0.05；κ=0.187，P<0.05，表6)。關(guān)節(jié)腔積液與各關(guān)節(jié)的壓痛或腫脹無(wú)一致性(P>0.05)。

表4 各關(guān)節(jié)的病態(tài)體征與超聲下炎性病變的一致性Table 4 Concordance between clinical signs and ultrasound-detected inflammation at each joint

表5 各關(guān)節(jié)不同陽(yáng)性體征與超聲下炎性病變的一致性Table 5 Concordance between positive signs and ultrasound-detected inflammation at each joint

表6 足踝部體征與滑膜炎的一致性分析Table 6 Concordance between clinical signs and synovitis at each joint

在評(píng)價(jià)踝部腱鞘炎癥時(shí)，定義腱鞘內(nèi)GS或PD≥1為陽(yáng)性，隨后分別評(píng)價(jià)踝部壓痛或腫脹與GS(+)或PD(+)腱鞘炎的一致性(表7)。二者的總體一致性很低(κ<0.20)，其中腫脹與腱鞘炎GS(+)或PD(+)間的一致性分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表7 踝部體征與腱鞘炎的一致性分析Table 7 Concordance between clinical signs and tenosynovitis at ankle

3 討論

手腕和足踝部小關(guān)節(jié)是RA最易受累的部位，持續(xù)的滑膜炎或腱鞘炎等炎性病變是發(fā)生結(jié)構(gòu)性病變的危險(xiǎn)因素。相比腕和手指關(guān)節(jié)，足踝部的異常體征則常常被忽視或低估。由于足踝部關(guān)節(jié)日常承受的機(jī)械應(yīng)力和解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，即使在有壓痛和/或腫脹的RA患者中，僅靠查體亦難以分辨是否存在炎性病變及其類型。超聲是臨床常用于評(píng)價(jià)RA患者外周關(guān)節(jié)炎性病變的經(jīng)濟(jì)、便捷的影像學(xué)工具，因此本研究應(yīng)用超聲評(píng)價(jià)了RA患者踝部和MTP關(guān)節(jié)不同炎性病變的發(fā)生情況,并分析其與病態(tài)體征的一致性。

以往的研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)的壓痛和腫脹并不常常平行，壓痛的發(fā)生率較腫脹高，但腫脹與臨床滑膜炎的相關(guān)性更好，對(duì)放射學(xué)進(jìn)展的預(yù)測(cè)價(jià)值更大[10-12]。既往研究發(fā)現(xiàn)，腕關(guān)節(jié)比掌指和近端指間關(guān)節(jié)更容易出現(xiàn)陽(yáng)性體征[4,13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在全部12個(gè)關(guān)節(jié)中，踝關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的發(fā)生率均遠(yuǎn)高于MTP關(guān)節(jié)，提示中等大小的關(guān)節(jié)比小關(guān)節(jié)更容易通過查體發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。

踝和MTP關(guān)節(jié)的體征(壓痛和/或腫脹)與超聲下炎性病變(關(guān)節(jié)腔積液、滑膜炎或腱鞘炎)的總體一致性均較差(κ<0.2)，踝關(guān)節(jié)腫脹與超聲下炎性病變的一致性相對(duì)最好(κ值為0.225)。在踝關(guān)節(jié)所有炎性病變中，滑膜炎與其腫脹的一致性最好，而MTP4關(guān)節(jié)的滑膜炎與其壓痛的一致性最好。既往研究發(fā)現(xiàn)，RA患者中MTP關(guān)節(jié)的超聲和體征的一致性較差(κ<0.1)[5]，而在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，RA患者踝關(guān)節(jié)的超聲和體征的一致性中等(κ值為0.57)[14]，上述結(jié)果提示超聲與體征的一致性在中等關(guān)節(jié)可能比小關(guān)節(jié)更高，而且滑膜炎病變的程度可能也在一定程度上影響一致性的結(jié)果。既往的研究中發(fā)現(xiàn)[4]，在大多數(shù) RA患者的掌指關(guān)節(jié)和近段指間關(guān)節(jié)中，超聲下滑膜增生 GS≥1 級(jí)與臨床體征的一致性最好，而在腕關(guān)節(jié)中，超聲下滑膜增生 GS≥2 級(jí)與臨床體征的一致性最好；對(duì)全部手指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，超聲下滑膜炎PD≥1 級(jí)與臨床體征的一致性最好，但在踝和MTP關(guān)節(jié)中還有待類似的研究進(jìn)行確定。

本研究中脛骨后肌的腱鞘炎在踝部的數(shù)個(gè)肌腱中發(fā)生率最高，與既往的研究結(jié)果及日常的臨床觀察一致，有國(guó)外學(xué)者建議將對(duì)脛骨后肌的評(píng)價(jià)納入RA患者簡(jiǎn)化的超聲評(píng)分系統(tǒng)中[15]。盡管腱鞘炎癥與踝關(guān)節(jié)的病態(tài)體征的一致性同樣較差，但超聲發(fā)現(xiàn)的腱鞘炎癥極少出現(xiàn)于無(wú)癥狀的健康人群中，通過超聲發(fā)現(xiàn)的踝關(guān)節(jié)的腱鞘炎更有病理意義。

在本研究的RA患者中，MTP5關(guān)節(jié)的骨侵蝕發(fā)生率最高(19%)，其次是MTP1關(guān)節(jié)(16.4%)。既往研究有類似報(bào)道，MTP1關(guān)節(jié)的骨侵蝕敏感，但MTP5關(guān)節(jié)的骨侵蝕對(duì)RA更特異[16]。在抗CCP陽(yáng)性而尚無(wú)臨床滑膜炎的高風(fēng)險(xiǎn)人群中，通過超聲檢出的MTP5關(guān)節(jié)的骨侵蝕，尤其在合并超聲下滑膜炎時(shí)，對(duì)RA的診斷有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值(OR=5.1，P<0.05)[17]，這些結(jié)果均提示，相比其他MTP關(guān)節(jié)，MTP5的骨侵蝕對(duì)RA患者更特異。

臨床醫(yī)生多關(guān)注于RA患者手腕部的病變，足踝部的病變常被忽視或低估。本研究選用了敏感且實(shí)用的超聲技術(shù)對(duì)RA患者足踝關(guān)節(jié)的病理類型和分布情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)，且進(jìn)行了體征和超聲的一致性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RA患者足踝部位的病變發(fā)生率不低，但單純體格檢查對(duì)判斷該部位的炎性病變并不可靠，結(jié)合超聲檢查可更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)病變的類型和程度。當(dāng)然，本研究也存在一些局限性。第一，關(guān)節(jié)查體和超聲檢查均為主觀評(píng)價(jià)，不同的檢查者對(duì)同一患者的評(píng)價(jià)可能存在一定的差異，但是本研究中入選的患者均由固定的風(fēng)濕科醫(yī)生分別進(jìn)行關(guān)節(jié)查體和超聲檢查，檢查者對(duì)病情不知情，可以最大程度地減少誤差。第二，本研究未納入踝部的其他炎性病變類型如肌腱端炎、跟骨后滑囊炎、跟腱炎等，但這些病變?cè)赗A患者中發(fā)生率較低，影響本研究結(jié)論的可能性很小。第三，本研究對(duì)滑膜炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行了半定量分級(jí)，由于超聲下炎性病變與陽(yáng)性體征的總體一致性較差，故未進(jìn)一步按炎癥程度分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

目前的研究尚不能回答一些問題，如治療過程中RA患者足踝部的哪些病變對(duì)治療更敏感，體征和超聲下的病變?cè)谥委熯^程中是否會(huì)同步變化等。未來的研究可以觀察治療過程中體征和超聲病變的變化情況，以指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。