安文成，閆慧嫻，鄧正照，陳 芳，歐小虹，金紅心，黃 薇△

(1.北京市海淀醫(yī)院，北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)內(nèi)分泌科，北京 100080；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100191)

原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，PA)是繼發(fā)性高血壓的常見病因之一，部分PA是由腎上腺皮質(zhì)腺瘤導(dǎo)致的。腎上腺皮質(zhì)腺瘤常規(guī)的治療方法是單側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后多數(shù)患者高血壓、低血鉀等癥狀得以改善，但有少部分會(huì)出現(xiàn)肌酐升高、估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低。本文就1例醛固酮腺瘤患者術(shù)后出現(xiàn)eGFR下降進(jìn)行討論，以期為臨床治療提供參考。

1 病例報(bào)告

1.1 病史

患者，男，60歲，1996年(37歲)體檢發(fā)現(xiàn)血壓150/80 mmHg，開始每日一次服用苯磺酸氨氯地平5 mg，日常血壓控制在收縮壓120～130 mmHg、舒張壓70～80 mmHg，定期體檢未見血鉀異常。2012年因體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性每日加用一次厄貝沙坦150 mg，監(jiān)測(cè)腎功能正常，血壓控制水平同前，日常無心悸、大汗，無面色蒼白、頭暈頭痛，無肌無力及周期性癱瘓，無體質(zhì)量及臉型變化?；颊咭恢币?guī)律服用降壓藥，2016年10月血壓高達(dá)170/90 mmHg，自行每日加用托拉塞米一次，每次5 mg。

2016年12月患者就診于北京海淀醫(yī)院，査血鉀3.01 mmol/L，伴乏力、心悸，日常飲食正常，無嘔吐、腹瀉，無多尿、夜尿增多。停用上述藥物，予緩釋異搏定240 mg、特拉唑嗪2 mg每日一次降壓治療，予口服補(bǔ)鉀治療1周，復(fù)查血鉀3.83 mmol/L后停止補(bǔ)鉀，未再出現(xiàn)心悸、乏力等不適。為進(jìn)一步明確低血鉀病因于2017年2月收入內(nèi)分泌科住院。

既往前列腺增生癥病史14年；睡眠呼吸暫停綜合征病史10年，夜間使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療；外周動(dòng)脈粥樣硬化病史1月余。父母均有高血壓病史，母親有低鉀血癥病史，表現(xiàn)為乏力，經(jīng)補(bǔ)鉀治療后血鉀維持正常。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

完善臥立位試驗(yàn)和卡托普利試驗(yàn)(表1、2)，腎上腺增強(qiáng)CT提示左側(cè)腎上腺可見類圓形稍低密度影，邊界清晰，大小約2.1 cm×2.5 cm，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化。血漿皮質(zhì)醇 8:00、16:00、24:00水平分別為11.9、7.7、5.1 μg/dL(正常參考值5～25 μg/dL)，促腎上腺皮質(zhì)激素8:00、16:00、24:00水平分別為 21.6、7.2、6.6 ng/L(正常參考值7.2～63.3 ng/L)，去甲腎上腺素822 pmol/L(正常參考值510～3 260 pmol/L)，腎上腺素44 pmol/L(正常參考值50～1 390 pmol/L)，血多巴胺65 pmol/L(正常參考值70～680 pmol/L)，尿香草基杏仁酸11.7 mg/24 h(正常參考值1.9～13.6 mg/24 h)，均未見明顯異常。

表1 臥立位試驗(yàn)結(jié)果Table 1 Results of postural stimulation test

胸部X線片、心電圖和心臟彩超均無異常。

表2 卡托普利試驗(yàn)結(jié)果Table 2 Results of captopril challenge test

1.3 診治經(jīng)過

綜合上述卡托普利試驗(yàn)等結(jié)果和腎上腺增強(qiáng)CT考慮PA診斷明確，醛固酮腺瘤可能性大，加用螺內(nèi)酯(40 mg/次，每日2次)、氯化鉀緩釋片(1.0 g/次，每日3次)口服治療，5 d后復(fù)查血鉀3.73 mmol/L、肌酐87 μmol/L、eGFR 84 mL/(min·1.73 m2)。

患者進(jìn)一步就診于泌尿外科行全身麻醉下后腹腔鏡左側(cè)腎上腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)中尋找到腎上腺腺瘤并完整切除，術(shù)后病理提示腎上腺皮質(zhì)腺瘤，最大徑2.6 cm，重約8 g。術(shù)后停用補(bǔ)鉀和降壓藥物，當(dāng)天復(fù)查血鉀4.4 mmol/L、肌酐85 μmol/L，術(shù)后監(jiān)測(cè)血鉀在4.08～4.76 mmol/L、肌酐87～95 μmol/L，血壓控制在收縮壓110～120 mmHg、舒張壓60～65 mmHg，每日入量和出量均維持在2 500～3 000 mL，術(shù)后第3天病情穩(wěn)定出院。

1.4 隨訪

術(shù)后定期監(jiān)測(cè)，血鉀維持在4.4～5.7 mmol/L，肌酐波動(dòng)于109～158 μmol/L，eGFR波動(dòng)于47.16～63.28 mL/(min·1.73 m2)(圖1)，收縮壓110～120 mmHg、舒張壓60～65 mmHg，ALB/CR 5.85 mg/g。2018年8月復(fù)查血醛固酮水平105.8 ng/L、腎素活性1.94 μg/(L·h)，醛固酮較術(shù)前明顯下降。

eGFR,estimated glomerular filtration rate.圖1 患者術(shù)后隨訪eGFR水平的變化Figure 1 Changes in eGFR levels during follow-up

2 討論

本文報(bào)道1例醛固酮腺瘤患者術(shù)后出現(xiàn)血肌酐升高、eGFR水平下降，可以為PA的手術(shù)治療和預(yù)后提供一些借鑒。

2.1 PA患者術(shù)后腎功能的變化

本例患者術(shù)后血肌酐升高，且長(zhǎng)期隨訪腎功能未恢復(fù)至術(shù)前水平。既往關(guān)于單側(cè)腎上腺切除術(shù)治療PA的研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者術(shù)后腎功能穩(wěn)定[1-2]，僅有少部分出現(xiàn)肌酐升高。英國(guó)1例高血壓病史30年的69歲男性PA患者，在單側(cè)腎上腺切除術(shù)后出現(xiàn)了腎功能惡化、鹽皮質(zhì)激素缺乏、高鉀血癥等表現(xiàn)[3]。日本一項(xiàng)研究觀察到66例術(shù)前腎功能正常的PA患者在接受單側(cè)腎上腺切除術(shù)后，24例在半年內(nèi)出現(xiàn)了腎功能下降[4]，與本例患者表現(xiàn)相似。

既往研究報(bào)道PA患者eGFR在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)下降顯著，之后1年內(nèi)基本穩(wěn)定，治療前高尿蛋白水平和血鉀偏低是eGFR降低的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。Sechi等[6]對(duì)24例接受腎上腺切除術(shù)的PA患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，治療前eGFR超出正常范圍者術(shù)后下降幅度更顯著(P<0.001)。而另一項(xiàng)對(duì)98例手術(shù)治療的PA患者的回顧研究卻提出，術(shù)前低eGFR和高血漿醛固酮/腎素比值(aldosterone to renin ratio，ARR)是術(shù)后腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2019年發(fā)表的一項(xiàng)研究回顧了90例PA患者手術(shù)治療1個(gè)月后的eGFR變化，發(fā)現(xiàn)年齡偏大、術(shù)前高醛固酮和低血鉀與術(shù)后eGFR降低相關(guān)[7]。本例患者eGFR水平術(shù)后1周內(nèi)明顯下降，1個(gè)月后同樣趨于穩(wěn)定，與文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間相似，且存在術(shù)前ALB/CR升高、低血鉀等可疑危險(xiǎn)因素，有術(shù)后出現(xiàn)eGFR下降的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 PA患者術(shù)后eGFR下降的因素

分析患者eGFR下降的病因：本例患者無術(shù)中大出血，術(shù)后每日出入量正常，不存在入量不足等引起的腎前性因素；術(shù)后半年復(fù)查腹部CT提示原左腎上腺區(qū)團(tuán)塊狀密度影消失，雙腎大致同前，可除外腎后性因素；患者否認(rèn)毒物、中藥及特殊藥物接觸史，既往無慢性腎病、糖尿病病史，可排除急性腎損傷、糖尿病腎病。因此，推測(cè)eGFR下降可能與術(shù)后醛固酮水平下降相關(guān)。針對(duì)PA患者術(shù)后出現(xiàn)eGFR下降的原因，目前的研究主要集中于以下兩個(gè)方面。

2.2.1術(shù)前腎功能受損 既往研究報(bào)道了2例術(shù)后出現(xiàn)eGFR下降的PA患者，在腹部CT檢查中發(fā)現(xiàn)其腎臟較術(shù)前均縮小，腎活檢提示為長(zhǎng)期高血壓引起的腎慢性間質(zhì)改變[8]。對(duì)于PA患者腎功能下降和腎結(jié)構(gòu)損傷的機(jī)制，既往認(rèn)為長(zhǎng)期的高血壓和高醛固酮通過促炎癥、纖維化作用損傷腎結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腎足細(xì)胞損傷和腎小球系膜細(xì)胞增生[9]，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞改變[10]，腎功能下降，但醛固酮同時(shí)擴(kuò)張細(xì)胞外容量，擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，增加腎灌注壓[6]，導(dǎo)致腎小球高濾過，表現(xiàn)為eGFR和尿微量白蛋白增加。因此，eGFR難以準(zhǔn)確地評(píng)估術(shù)前腎功能[11]，臨床中輕微的腎功能損傷不易被發(fā)現(xiàn)。本例患者高血壓病史長(zhǎng)，早期出現(xiàn)蛋白尿，醛固酮水平高，術(shù)前可能存在腎功能下降，但高血壓和高灌注狀態(tài)掩蓋了腎功能不全，提示應(yīng)盡早關(guān)注腎臟異常。

2.2.2術(shù)后高濾過解除 PA患者在單側(cè)腎上腺切除術(shù)后，高醛固酮引起的腎小球高灌注等狀態(tài)解除，可出現(xiàn)eGFR下降，表現(xiàn)出腎功能受損。研究發(fā)現(xiàn)，PA患者術(shù)后1年復(fù)查超聲多普勒顯示腎動(dòng)脈阻力降低、腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)較前恢復(fù)，表現(xiàn)為eGFR和尿白蛋白水平下降[6]。有研究對(duì)22例手術(shù)治療的PA患者進(jìn)行了6.4年的隨訪，術(shù)后腎小球高灌注和高尿蛋白得到迅速糾正，細(xì)胞外液體容量降低，腎素活性恢復(fù)正常,血流動(dòng)力學(xué)較前改善，eGFR僅在最初6個(gè)月內(nèi)下降明顯，長(zhǎng)期可維持相對(duì)穩(wěn)定[11]。本例患者術(shù)后復(fù)查ALB/CR降至正常水平，停用降壓藥物后血壓可維持正常，腎素活性較術(shù)前明顯升高，考慮單側(cè)腎上腺切除術(shù)后腎血流動(dòng)力學(xué)基本恢復(fù)，緩解了高灌注等對(duì)腎的進(jìn)一步損傷。

綜上，本研究提示，長(zhǎng)期高醛固酮水平可能對(duì)腎造成不可逆的損傷，而這種狀態(tài)可能被高灌注導(dǎo)致的eGFR升高所掩蓋，尤其對(duì)于高血壓病史長(zhǎng)、醛固酮水平高、低血鉀嚴(yán)重的老年患者，要更加關(guān)注初診時(shí)患者的腎功能評(píng)估，結(jié)合尿蛋白、腎血管超聲等多項(xiàng)指標(biāo)全面分析，提前溝通手術(shù)治療后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受手術(shù)治療的PA患者，eGFR下降多發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，在隨訪期間除了關(guān)注血壓、電解質(zhì)等指標(biāo)外，還需要注意血肌酐及腎臟大小、水腫情況等，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化。