何新兵+溫志浩+劉雪玲+潘朝鋅+王慶高+黃明劍

[摘要]目的 觀察養(yǎng)心通脈飲對慢性心力衰竭（CHF）患者心功能及對神經(jīng)內(nèi)分泌因子的影響。方法 納入2013年6月～2015年12月在我院心血管內(nèi)科就診的69例慢性心力衰竭患者，按照隨機數(shù)字表分為對照組（n=33）和治療組（n=36），對照組應(yīng)用西藥規(guī)范治療，治療組在西藥治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心通脈方，比較兩組治療前后N端腦利鈉肽前體（NT-ProBNP）、左室射血分數(shù)（LVEF）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮（ALD）水平變化。結(jié)果 兩組治療前NT-ProBNP、LVEF、AngⅡ及ALD水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療8周后兩組LVEF較治療前提高，而NT-ProBNP明顯下降（P<0.01），且治療組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療8周后AngⅡ、ALD水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組較對照組降低更明顯（P<0.05）。結(jié)論 養(yǎng)心通脈飲能夠顯著改善CHF患者心功能，提高生活質(zhì)量，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活。

[關(guān)鍵詞]養(yǎng)心通脈飲；左室射血分數(shù)；血管緊張素Ⅱ；醛固酮；慢性心力衰竭

[中圖分類號] R259 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0140-03

[Abstract]Objective To observe the effect of Yangxin Tongmai Mixture on the cardiac function and neuroendocrine factors in patients with chronic heart failure.Methods 69 patients with chronic heart failure patients in our hospital from June 2013 to December 2015 were divided into control group （n=33） and treatment group （n=36） according to random number table method，patients in the control group were treated routinely with western medicine，while patients in the treatment group were added with Yangxin Tongmai Mixture.The change of Angiotensin Ⅱ （AngⅡ），N-terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-ProBNP） and left ventricular ejection fraction （LVEF），A ldosterone （ALD），level before and after treatment were compared.Results There was no significant difference in the levels of NT-ProBNP，LVEF，AngⅡ and ALD before treatment between two groups （P>0.05）.After 8 weeks of treatment，LVEF level in two groups was higher than that before treatment，while NT-ProBNP level was significantly decreased （P<0.01），and which in the treatment group was significantly improved，the difference was statistically significant （P<0.05）.After 8 weeks of treatment，the levels of Ang Ⅱ and ALD in two groups was lower than that before treatment，the difference was statistically significant （P<0.05），which in the treatment group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion Yangxin Tongmai Mixture can significantly improve the cardiac function and quality of life of patients with chronic heart failure，suppress over activation of neuroendocrine.

[Key words]Yangxin Tongmai Mixture；Left ventricular ejection fraction；Angiotensin Ⅱ；Aldosterone；Chronic heart failure

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF），簡稱慢性心衰，是一種表現(xiàn)多樣的臨床綜合征，各種心臟疾病均可導(dǎo)致，是所有心臟疾病的最終結(jié)局。臨床上主要表現(xiàn)為呼吸困難、運動耐量下降和液體潴留。CHF的病理生理機制是心室重塑或心室重構(gòu)，也是CHF發(fā)生發(fā)展、不斷加重的主要原因，而心室重構(gòu)的主要因素是神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，它是決定心力衰竭發(fā)病率、病程進展和死亡率的關(guān)鍵因素[1]。本課題組前期研究提示養(yǎng)心通脈飲能夠顯著改善CHF心功能，改善左室重構(gòu)[2-3]，本研究進一步探討應(yīng)用養(yǎng)心通脈飲干預(yù)改善CHF患者心功能的可能機制，觀察其心功能及血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）、醛固酮（aldosterone，ALD）的變化，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究設(shè)計 采用隨機平行對照方法，入選2013年6月～2015年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科門診或住院的69例患者。

1.1.2倫理審查 遵照赫爾辛基宣言及國家衛(wèi)生計生委“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）”[4]，研究方案得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.1.3隨機分組 隨機數(shù)字表用SPSS 11.5軟件產(chǎn)生，入選病例按照隨機數(shù)字表將患者分別納入中藥治療組（n=36）與西藥治療對照組（n=33）。對照組中，男18例，女15例；年齡42～74歲，平均（65.1±6.2）歲；平均病程（10.1±2.1）年；其中冠心病心衰16例（其中6例為陳舊性心肌梗死），高血壓性心臟病心衰13例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病心衰1例，擴張性心肌病3例。治療組中，男16例，女20例；年齡43～74歲，平均（62.5±7.1）歲；平均病程（8.9±1.2）年；其中擴張性心肌病3例，冠心病15例（其中有5例為陳舊性心肌梗死），高血壓性心臟病心衰16例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2標準

1.2.1納入標準 ①年齡40～75歲；②心功能Ⅱ～Ⅳ級（NYHA心功能分級）；③獲得患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 ①急性冠脈綜合征、急性左心衰、未得到控制的3級以上的高血壓，以及合并腫瘤、嚴重肝腎功能不全等其他疾病，并排除自身免疫性疾病所致的心衰；②其他生理或病理狀況可能影響效應(yīng)指標觀測、判斷的；③參加其他臨床藥物試驗者；④預(yù)計不能生存至研究觀察結(jié)束的危重患者。

1.2.3脫落與中止試驗標準 出現(xiàn)嚴重不良事件；自行退出試驗；違反研究方案，依從性差；失訪或不能按時復(fù)診者。

1.2.4診斷標準 ①西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會推薦的《心力衰竭患者的臨床評定標準》[5]。將入選患者的心功能按照美國紐約心臟病學(xué)會1928年心功能分級法分為4級。②中醫(yī)診斷：參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？浦鞴ゲ》N心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診斷分型標準[6]。

1.3方法

1.3.1對照組 根據(jù)2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]對入選患者采用規(guī)范的西藥治療：積極降壓，控制血糖，改善心肌缺血，抗血小板治療，具體推薦的藥物包括以下幾類。①ACEI制劑：培哚普利叔丁胺片（法國施維雅公司，4 mg×30片/盒，批號：H20134053） 4 mg，1次/d；②改善心肌缺血藥物：單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，20 mg×48片/盒，批號：H10940039）20 mg，2次/d；③減輕水鈉潴留：呋塞米片（天津力生制藥股份有限公司，20 mg×100片/瓶，批號：H12020163），20 mg /d；④β-受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾片（阿斯利康藥業(yè)中國有限公司，25 mg×20片/盒，批號：H32025391）25 mg，2次/d；⑤抗血小板治療：阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100 mg×30片/盒，批號：H20130340）100 mg，1次/d；⑥如血壓、心率偏低，酌減培哚普利片及美托洛爾片劑量。

1.3.2治療組 在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心通脈飲（由紅參、黃芪、麥冬、五味子、玉竹、丹參、赤芍、木香、炙甘草等組成的免煎制劑，中藥配方顆粒由江陰天江藥業(yè)有限公司提供，批號：1302150），1劑/d，分2次沖服。

兩組共治療8周，在治療觀察期間均停用含有中藥成分的所有藥物。

1.4觀察指標

1.4.1安全性觀測 一般體檢項目、血及尿常規(guī)檢查、肝腎功能檢查、心電圖、血壓、心率、心律；血、尿、便常規(guī)；肝、腎功能等。

1.4.2左心室射血分數(shù)（LVEF） 該項檢測由專人操作完成，儀器為Philips IE 33 彩色多普勒超聲心動圖儀（X3-1探頭），分析軟件為自帶的Qlab軟件。于治療前后采用實時三維超聲心動圖檢測[7-8]并計算出左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積、LVEF。

1.4.3神經(jīng)內(nèi)分泌因子 每例患者治療前后均抽血送我院檢驗科檢測N端腦利鈉肽前體（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-ProBNP），AngⅡ、ALD。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組治療前NT-ProBNP、LVEF、AngⅡ及ALD水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療8周后兩組患者的LVEF較治療前提高，而NT-ProBNP明顯下降（P<0.01），且治療組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療8周后AngⅡ、ALD水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組較對照組降低更明顯（P<0.05）（表1）。

3討論

改革開放以來，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，社會的進步，人們的生活方式發(fā)生重大變化，高血壓、冠心病等慢性非傳染性疾病的發(fā)病率不斷攀升，而心衰是各種心臟病的最終結(jié)局，其發(fā)病率也隨之大幅上升，消耗了大量的社會資源與衛(wèi)生資源，成為心血管病領(lǐng)域的重要課題[9]。CHF的主要機制是心室重構(gòu)，貫穿其發(fā)生、發(fā)展的全過程，而心室重構(gòu)的關(guān)鍵因素是神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，因此臨床上治療CHF的主要方法就是抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，從而最終改善患者的預(yù)后[10]。

中醫(yī)文獻中并無心力衰竭之病名，最近10年學(xué)界傾向于將其歸屬于中醫(yī)的“心衰病”，關(guān)于心衰的病因病機及治療方法，近年來學(xué)界進行了許多研究，李金輝等[11]認為CHF早期以氣虛、氣陰兩虛為主，逐漸出現(xiàn)陽氣虛衰，水飲、痰濁、瘀血阻滯。廖月玲等[12]曾用金匱腎氣丸干預(yù)異丙腎上腺素所致心衰大鼠心室重構(gòu)，結(jié)果提示金匱腎氣丸通過降低過度激活的神經(jīng)體液水平而改善異丙腎上腺素致大鼠心室重構(gòu)，且這種改善作用在晚期時更為明顯。黃敏華等[13]認為治療宜分不同病程階段，應(yīng)用益心氣、溫心陽、補心腎不同治法進行干預(yù)，結(jié)果能改善心功能，抑制內(nèi)分泌因子的過度激活。

全國名老中醫(yī)李錫光教授認為：本病多發(fā)于中老年人，早期多以氣虛、氣陰兩虛居多，后期多伴有標實證，血瘀水飲為標，本虛標實為其主要病機，而廣西地處嶺南，氣候潮濕濕熱，氣陰兩虛更是常見，“養(yǎng)心通脈飲”根據(jù)李錫光教授多年臨床經(jīng)驗研制而成，功能益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，方中紅參、黃芪共為主藥，可補氣升陽，益衛(wèi)固表，麥冬、玉竹、五味子共為臣藥，可養(yǎng)陰生津、寧心安神；丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛；全方益氣養(yǎng)陰，活血止痛。課題組前期相關(guān)臨床研究證實其能夠改善CHF患者的心功能，提高其生活質(zhì)量和運動耐量[2-3]，與楊海波等[14-15]的研究結(jié)果類似，但其作用機制并不明確。本研究觀察到兩組LVEF較治療前提高，NT-ProBNP明顯下降，心功能明顯改善（P<0.01），且治療組下降較對照組更顯著（P<0.05），說明中西醫(yī)結(jié)合治療CHF效果肯定，且效果優(yōu)于單純西藥治療；治療后血管緊張素Ⅱ及ALD水平均有下降，且中西醫(yī)結(jié)合治療下降較單純西藥更顯著（P<0.05）。推測養(yǎng)心通脈方治療心衰的機制可能與拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活有關(guān)，但因時間、經(jīng)費等的限制，樣本量亦偏少，對于中藥復(fù)方干預(yù)CHF，改善心室重構(gòu)的確切機制尚有待進一步研究。

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（收稿日期：2016-12-28 本文編輯：方菊花）

[基金項目]廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科技專項項目（GZPT13-13）