[摘要]目的 比較靜脈麻醉與吸入麻醉對老年患者術后認知功能的影響。方法 選擇2015年6月～2016年7月于我院接受手術治療的老年患者120例，按術中維持麻醉方法的不同將其分為靜脈麻醉組（60例）與吸入麻醉組（60例），靜脈麻醉組予丙泊酚+瑞芬太尼靜脈泵注，吸入麻醉組予七氟烷+50%NO吸入。比較兩組的手術時間、術中出血量、輸液量及低血壓、術后惡心、嘔吐發(fā)生率及睜眼時間、拔管時間、應答時間；比較兩組麻醉前、應答后1 h、應答后3 h、應答后12 h、應答后24 h簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）得分以及術后認知功能障礙（POCD）的發(fā)生率。結果 兩組患者的手術時間、術中出血量、輸液量及低血壓、術后惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；靜脈麻醉組睜眼時間、拔管時間、應答時間均短于吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；兩組麻醉前MMSE得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），應答后1、3、12 h靜脈麻醉組MMSE得分均高于吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；應答后24 h，兩組MMSE得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；靜脈麻醉組POCD發(fā)生率為18.3%，吸入麻醉組為23.3%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 靜脈麻醉與吸入麻醉均可能對老年患者術后認知功能產生一定的影響，但前者的影響時間相對短暫，術后恢復更快。

[關鍵詞]靜脈麻醉；吸入麻醉；老年；術后認知功能

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0112-04

[Abstract]Objective To compare the effect of intravenous anesthesia and inhalation anesthesia on the postoperative cognitive functions of elderly patients.Methods 120 cases of elderly patients received surgery from June 2015 to July 2016 in our hospital were selected and divided into the intravenous anesthesia group （60 cases） and inhalation anesthesia group （60 cases） according to the method of keeping anesthesia during operation.Patients in intravenous anesthesia group were given Propofol+Remifentanil intravenous infusion，while patients in inhalation anesthesia group were given inhalation of Sevoflurane+50%NO.The operative time，amount of bleeding，transfusion volume，the incidence of hypotension，nausea，vomiting during operation，the time of eyes open，tube drawing and response were compared between the two groups；the MMSE score before anesthesia and 1，3，12，24 h after response and the incidence of POCD of two groups were compared.Results There was no statistically significant difference in operation time，amount of bleeding，transfusion volume and the incidence of hypotension，nausea and vomiting during operation between the two groups （P>0.05）.The time of eyes open，tube drawing and response in the intravenous anesthesia group was shorter than that of the inhalation anesthesia group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.There was no statistically significant difference in MMSE score before anesthesia between the two groups （P>0.05）.After answering，the MMSE scores of 1，3 and 12 h in intravenous anesthesia group were higher than those of inhalation anesthesia group，and the differences were statistically significant （P<0.01）.But there was no statistically significant difference between the MMSE sores of 24 h in two groups （P>0.05）；the incidence of POCD was 18.3% in the intravenous anesthesia group，that in the inhalation anesthesia group was 23.3%，and there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）.Conclusion Intravenous anesthesia and inhalation anesthesia may have some influence on postoperative cognitive function in elderly patients，but the former has a relatively shorter time and faster postoperative recovery.

[Key words]Intravenous anesthesia；Inhalation anesthesia；Elderly；Postoperative cognitive function

臨床上，老年患者在接受急診手術或其他大手術時，由于受手術創(chuàng)傷、麻醉、體外心肺轉流、局部氧供不足等因素的影響，發(fā)生術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的危險性較高，臨床表現主要為學習與記憶、注意力、語言能力、執(zhí)行力、感知及抽象思維等方面的改變[1]，極不利于術后患者的康復。目前雖然對POCD的發(fā)病機制尚不完全明確，但初步認為可能與全身麻醉藥的中樞作用機制有關。丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉和七氟烷吸入麻醉均在老年患者手術麻醉中應用較多，既往已有多個研究證實兩種麻醉方法均可較好地維持老年患者生命體征的平穩(wěn)[2-3]，但對術后認知功能的影響還需更多的驗證，以進一步提高老年患者全身麻醉的安全合理性。本研究旨在比較兩種麻醉方式對老年患者術后認知功能的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標準

納入標準：①美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[4]；②術前簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）[5]得分≥24分；③年齡≥60歲；④無明顯聽力、視力、語言溝通等方面的障礙；⑤經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。排除標準：①術前使用過可能影響認知功能的藥物，如鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等；②伴有神經、精神系統(tǒng)疾?。虎酆喜乐馗文I功能損害等；④有酗酒史或藥物依賴史。

1.2一般資料

選擇2015年6月～2016年7月于我院接受手術治療的老年患者120例，均為擇期行胃、腸手術者，按術中維持麻醉方法的不同將其分為靜脈麻醉組（60例）與吸入麻醉組（60例）。靜脈麻醉組男32例，女28例，平均年齡（68.4±5.5）歲，平均體重（63.3±7.4）kg；吸入麻醉組男35例，女25例，平均年齡（69.0±5.7）歲，平均體重（64.8±8.5）kg。兩組性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3麻醉方法

本研究所有患者術前均不用藥，入室后開放靜脈通道，予乳酸鈉林格液0.2 ml/（kg·min）靜脈滴注，用Philips G30監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測生命體征，并連接Aspect Medical腦電雙頻指數（BIS）監(jiān)測儀。誘導麻醉：丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規(guī)格：50 ml∶1 g）1～2 mg/kg+維庫溴銨（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20066941，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg+咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040，規(guī)格2 ml∶2 mg）0.04 mg/kg+芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113508，規(guī)格：2 ml∶ 0.1 mg）2 μg/kg靜脈注射，然后氣管內插管，連接麻醉呼吸機，調整呼吸參數，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg。維持麻醉：靜脈麻醉組予丙泊酚3～6 mg/（kg·h）+瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.05～0.2 μg/（kg·min）靜脈泵注，吸入麻醉組予七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681，規(guī)格：100 ml）+50%NO吸入治療。術中酌情調整麻醉用藥，靜脈麻醉組中當BIS>50，則將丙泊酚的輸注速度適當調快；當BIS<40，則適當調慢速度；當HR加快至術前的30%以上或平均動脈壓（MAP）增加至術前的20%以上，則將瑞芬太尼的輸注速度適當調快；當HR<術前30%或MAP<術前的20%則適當調慢速度。相似處理，吸入麻醉組中酌情增加或減少麻醉藥的吸入濃度。手術結束前30 min停止維庫溴銨給藥，結束時停止所有麻醉藥給藥。

1.4觀察指標

①觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、輸液量及低血壓、術后惡心、嘔吐的發(fā)生情況；②觀察兩組患者的睜眼時間、拔管時間、應答時間。拔管指征：患者生命體征平穩(wěn)，潮氣量≥300 ml，呼吸≥10次/min，脫機后3 min無缺氧表現，脈搏血氧飽和度在95%以上[6]；③麻醉前、應答后1 h、應答后3 h、應答后12 h、應答后24 h分別采用MMSE量表評估患者的認知功能，以24分作為分界線，≥24分為正常，<24分為存在認知功能障礙；④觀察兩組患者POCD的發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學方法

全部數據采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者圍術期有關指標的比較

兩組患者手術時間、術中出血量、輸液量及低血壓、術后惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者麻醉恢復情況的比較

靜脈麻醉組睜眼時間、拔管時間、應答時間均短于吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者麻醉前后MMSE得分的比較

兩組患者麻醉前MMSE得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），應答后1、3、12 h靜脈麻醉組MMSE得分均高于吸入麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；應答后24 h，兩組MMSE得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。靜脈麻醉組應答后1 h后的MMSE得分低于麻醉前，吸入麻醉組應答后1、3 h的MMSE得分均低于麻醉前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者POCD發(fā)生率的比較

靜脈麻醉組11例患者發(fā)生了POCD，發(fā)生率為18.3%；吸入麻醉組14例患者發(fā)生了POCD，發(fā)生率為23.3%，兩組發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.454，P=0.500）。

3討論

目前POCD仍是一個發(fā)展中的概念，暫且定義為術前不存在精神障礙，而在手術麻醉后即發(fā)生認知或精神等方面的紊亂，并經神經心理學評估符合有關標準[7]。目前認為，POCD是麻醉、麻醉藥物、麻醉深度、手術方式、年齡、基礎疾病等多種因素綜合作用的結果，特別是與全身麻醉藥物的關系十分密切[8-10]。一項多國、多中心的聯合調查顯示，在1218例接受腹部手術、胸外科手術及整形外科手術的老年患者中，術后1周發(fā)生POCD的風險高達25.8%、術后12周的風險為9.9%[11]。雖然術后POCD很少會長期或永久伴隨患者，大部分患者都可逆轉，但卻極不利于患者術后的康復，會延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用支出。

老年大鼠實驗表明吸入麻醉藥對認知能力有明顯影響[12]。靜脈麻醉藥也被證明能影響認知功能，但由于靜脈麻醉藥通常為多種藥物復合使用，不同藥物的藥理作用各不相同，所以不易明確單一藥物對認知功能的影響。本研究亦證明靜脈麻醉與吸入麻醉均可引起術后POCD。氟類吸入麻醉藥引起POCD的機制仍不十分清楚，可能與煙堿型乙酰膽堿受體（具有調節(jié)認知功能作用）抑制有一定關系[13]；也可能是促進突觸前膜對谷氨酸的攝取，使谷氨酸的釋放受抑制，從而減少了其與突觸后膜的結合，導致興奮性突觸的傳遞削弱，使抑制性遞質γ-氨基丁酸占據優(yōu)勢地位，最終使與學習和記憶有關的海馬區(qū)的突出可塑性受到抑制，導致術后蘇醒延遲或出現短暫認知功能障礙[14]。丙泊酚為短效靜脈全身麻醉藥，研究發(fā)現其發(fā)揮麻醉作用的主要途徑是通過促進γ-氨酪酸A受體功能增強而實現的，但這會使海馬CA1區(qū)細胞突觸的長時間增強（學習與記憶的基礎）表現受抑制。動物實驗證明，丙泊酚可能短暫性抑制空間記憶[15]；Trzepacz等[16]的研究顯示，23例受試者在靜脈注射丙泊酚后1 h，10例出現了認知、精神方面的異常表現，而其中的9例在用藥1 h后認知障礙和精神紊亂癥狀基本消失。本研究中兩組患者應答后1 h的MMSE得分均明顯下降，而應答后3 h開始逐漸上升，但靜脈麻醉組恢復地更快，相比之下吸入麻醉藥對認知功能的影響更持久，與其他研究相符[17]。

本研究顯示，兩組患者在手術時間、術中出血量、輸液量及低血壓、術后惡心、嘔吐發(fā)生率方面無較大差異，但靜脈麻醉組睜眼時間、拔管時間、應答時間均明顯少于吸入麻醉組。瑞芬太尼為超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，常復合丙泊酚等麻醉藥協同鎮(zhèn)靜，能夠減少丙泊酚用量，同時由于其化學結構中有酯鍵，能夠迅速被非特異性酯鍵水解，所以具有作用時間短、無蓄積的優(yōu)點，因而復合丙泊酚靜脈麻醉能使患者早期清醒、恢復。七氟烷的血液/氣及組織/血液分配系數低，所以吸入麻醉也可快速誘導并減少蘇醒延遲。但相對而言，靜脈麻醉具有更好的蘇醒質量，適用于老年患者。

綜上所述，靜脈麻醉與吸入麻醉均可能對老年患者術后認知功能產生一定的影響，但前者的影響時間相對短暫，術后恢復更快。

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（收稿日期：2016-12-23 本文編輯：任 念）

[作者簡介]楊其林（1965-），山東臨沂人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉