高煜，馮雪丹，王向波，閆鶴立，馬紅梅，鄒璨

硬脊膜動靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）是后天獲得性疾病[1]，約占脊髓血管畸形的70%[2]。其發(fā)病機制是供應硬脊膜或神經根的動脈在穿過硬脊膜時與脊髓引流靜脈直接交通形成瘺口，高壓的動脈血通過瘺口進入靜脈，導致靜脈回流障礙、壓力增高，引發(fā)脊髓水腫、功能障礙，甚至缺血、壞死。該病年發(fā)病率為（0.5～1）/10萬[3]，臨床表現(xiàn)不典型，極易誤診、漏診，確診依靠全脊髓DSA檢查，延誤診治則會造成脊髓不可逆損害，導致嚴重不良預后。現(xiàn)回顧性分析25例SDAVF患者的臨床特征，為早期正確診治該病提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2015年1月-2020年12月北京豐臺右安門醫(yī)院神經內科及神經外科連續(xù)收治的SDAVF患者為研究對象。納入標準：①經全脊髓DSA確診為SDAVF；②行瘺口切除術或血管內介入栓塞治療。排除標準：①影像學資料不完整；②合并其他脊髓疾病影響脊髓功能。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過電子病歷系統(tǒng)收集SDAVF患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、影像學資料、治療及轉歸。

1.2.2 隨訪及預后評價 通過門診或電話隨訪了解患者病情轉歸，中位隨訪時間為5（3～6）個月。術前及末次隨訪時采用改良Aminoff-Logue評分（Aminoff and Logue score）標準對患者的脊髓功能進行評分[4]，評分項目及對應分值：①步態(tài)，下肢肌力及步態(tài)正常計0分，下肢力弱但行走不受限計1分，行走受限計2分，行走需要一根拐杖或一些支持計3分，行走需要雙拐杖計4分，臥床或坐輪椅計5分；②小便，正常計0分，尿急、尿頻、尿遲計1分，偶爾失禁或潴留計2分，持續(xù)失禁或潴留計3分；③大便，正常計0分，輕度便秘、通便藥物有效計1分，偶爾失禁或持續(xù)嚴重便秘計2分，持續(xù)失禁計3分?；颊呒顾韫δ茉u分等于三項分值之和，療效分為改善、無緩解和惡化。改善：經治療Aminoff-Logue評分減少≥1分；無緩解：Aminoff-Logue評分減少=0分；惡化：Aminoff-Logue評分增加≥1分。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究為描述性研究，正態(tài)分布的計量資料以表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比（%）表示。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入25例SDAVF患者，其中男性21例（84.0%），女性4例（16.0%），男∶女=5.3∶1，發(fā)病年齡40～75歲，中位發(fā)病年齡61歲。病程2天～5年，中位時間5（2～12）個月。本組16例（64.0%）有誤診史，分別誤診為腰椎間盤突出癥6例（24.0%）、脊髓炎性脫髓鞘類疾病8例（32.0%）、脊髓腫瘤2例（8.0%）。

2.2 臨床表現(xiàn) ①起病形式：隱匿起病緩慢進展21例（84.0%），在此基礎上突然加重3例（12.0%），急性起病4例（16.0%）。②首發(fā)癥狀：雙下肢無力5例（20.0%），雙下肢麻木6例（24.0%），雙下肢無力合并麻木13例（52.0%），尿潴留1例（4.0%）。③高峰期癥狀及體征：表現(xiàn)為運動障礙（雙下肢或四肢無力）25例（100.0%），感覺障礙（雙下肢、四肢、會陰部麻木）22例（88.0%），尿便功能障礙（尿失禁、尿潴留、排尿費力、便秘）16例（64.0%），腰背部疼痛3例（12.0%），呼吸費力、構音障礙、吞咽困難2例（8.0%）。查體：雙下肢肌力減退（肌力0～Ⅳ級）23例（92.0%），四肢肌力減退（肌力Ⅱ～Ⅲ級）2例（8.0%），均遠端無力較近端明顯；下肢肌肉萎縮1例（4.0%）；腱反射減弱7例（28.0%），腱反射活躍并病理征陽性8例（32.0%）；深感覺減退5例（20.0%），淺感覺減退21例（84.0%），感覺平面在胸2～腰1。

2.3 腦脊液檢查 11例行腰椎穿刺術，腦脊液初壓均正常（110～160 mm H2O，1 mm H2O=0.0098 kPa），2例腦脊液白細胞計數(shù)輕度升高[分別為10×106/L、14×106/L（正常值為≤8×106/L）]，8例腦脊液蛋白水平升高[51～171 mg/dL（正常值8～43 mg/dL）]。

2.4 影像學檢查

2.4.1 脊髓MRI平掃 ①本組25例中19例（76.0%）病變位于胸腰段，2例（8.0%）病變位于骶段，4例（16.0%）病變位于頸段及顱頸交界區(qū)；均表現(xiàn)為長節(jié)段脊髓病變，累及4～10個節(jié)段，脊髓水腫增粗，術后水腫可較前消退（圖1A～B）。②T1WI序列呈低信號[18例（72.0%）]或等信號[7例（28.0%）]，T2WI序列均為高信號（圖1A、圖2A～B）。③19例（76.0%）髓周可見粗大的引流靜脈，T2WI序列呈“蟲蝕樣”異常血管流空影（圖1A、圖2A），其中脊髓背側15例（78.9%）、腹側2例（10.5%）、背腹側均可見2例（10.5%）。④18例行MRI增強掃描，11例（61.1%）強化，表現(xiàn)為髓質不規(guī)則片狀強化或伴脊髓表面線樣強化（圖3A），其中5例（45.5%）呈現(xiàn)“斷層征”（圖2C）。

圖1 顱頸交界區(qū)硬脊膜動靜脈瘺影像學表現(xiàn)

圖2 胸腰段硬脊膜動靜脈瘺影像學表現(xiàn)

2.4.2 脊髓CTA檢查 13例（其中2例為雙瘺口）在DSA檢查前行脊髓CTA檢查。脊髓表面可見異常迂曲血管影（圖2D）。除1例脊髓CTA檢查發(fā)現(xiàn)1個瘺口而經DSA檢查證實為2個瘺口外，其余12例脊髓CTA檢查發(fā)現(xiàn)瘺口位置與DSA檢查結果符合，瘺口檢出率為93.3%（14/15）；10例脊髓CTA檢查供血動脈來源與DSA檢查結果相符（圖1C～D），3例不能查明供血動脈，供血動脈的檢出率為80.0%（12/15）。

2.4.3 全脊髓DSA檢查 25例患者中，23例（92.0%）為單瘺口，2例（8.0%）為雙瘺口。單瘺口23例：瘺口位于胸段12例（52.2%），腰段6例（26.1%），頸段及顱頸交界區(qū)3例（13.0%，圖1D），骶段2例（8.7%）；供血動脈為肋間動脈12例（52.2%），第1腰動脈6例（26.1%），椎動脈2例（8.7%），小腦后下動脈、骶前動脈分支及髂內動脈分支各1例（4.3%）。雙瘺口2例：1例瘺口分別位于顱頸交界區(qū)和胸5椎體水平（圖3B～D），由右側椎動脈腦膜支和右側胸5肋間動脈供血（圖3C～D）；另1例瘺口分別位于胸6、胸10椎體水平，由相應肋間動脈供血。

圖3 雙瘺口硬脊膜動靜脈瘺影像學表現(xiàn)

2.5 治療及轉歸 初診誤診的患者中7例接受糖皮質激素治療，其中6例給藥后48 h內癥狀迅速加重，1例癥狀無變化。確診后21例（84.0%）行瘺口切除術，4例（16.0%）行血管內介入栓塞治療。中位隨訪時間為5（3～6）個月，4例（16.0%）失訪。完成隨訪的21例患者采用改良Aminoff-Logue評分評價預后：17例（81.0%）改善，3例（14.3%）無緩解，1例（4.8%）惡化并死亡。17例脊髓功能改善的患者中，16例（76.2%）運動功能改善，Aminoff-Logue步態(tài)評分減少1分11例、減少2分5例；6例（33.3%）尿便功能改善，Aminoff-Logue小便評分減少1分4例、減少2分2例，大便評分減少1分3例、減少2分1例。

3 討論

SDAVF好發(fā)年齡為60～70歲，男性發(fā)病率為女性的5倍[3]，本組病例年齡構成及性別比例符合SDAVF常見于中老年男性的特點。SDAVF多隱匿起病緩慢進展，與以往報道一致[2-3]，本組18例患者慢性起病進行性加重，3例患者在此基礎上突發(fā)加重，數(shù)小時內急劇進展，其中1例因勞動負重誘發(fā)，考慮與髓內動靜脈壓力差快速增大有關[5]，但潛在的動靜脈交通開放（瘺口形成）的原因目前尚不明確。

SDAVF多發(fā)生于脊髓胸腰段，占90%[6]，骶段次之，頸段及顱頸交界區(qū)較為罕見，僅占2%[7]。本組19例（76.0%）患者病變位于脊髓胸腰段，多表現(xiàn)為自下而上發(fā)展的雙下肢無力、感覺障礙及尿便功能障礙。其中3例（12.0%）伴有腰背部疼痛，考慮為充血增粗的髓周靜脈壓迫神經根引起。2例（8.0%）患者病變位于脊髓骶段，尿便功能障礙較早出現(xiàn)，其中1例以排尿障礙起病。4例（16.0%）患者病變位于頸段及顱頸交界區(qū)，比例高于既往報道[7]。頸段及顱頸交界區(qū)SDAVF靜脈引流方式決定臨床癥狀，高流量向顱內引流可導致顱內出血[7-8]，低流量向脊髓引流導致脊髓功能障礙[9]。本組4例頸段及顱頸交界區(qū)SDAVF均為低流量向脊髓引流，2例患者雖頸髓受累但未出現(xiàn)上肢無力，另外2例患者初始癥狀為四肢無力，隨著水腫向上延伸累及腦干，出現(xiàn)呼吸費力、構音障礙、吞咽困難，并在1周內快速進展至呼吸衰竭而使用呼吸機輔助通氣。腦干功能障礙是頸段及顱頸交界區(qū)SDAVF的特殊表現(xiàn)，此型SDAVF進展迅速，病情兇險，應密切觀察其病情變化。

SDAVF患者腦脊液檢查可呈蛋白-細胞分離現(xiàn)象[10]，或呈白細胞及蛋白均升高的類炎癥反應[11]，考慮與脊髓表面靜脈壓升高，細胞及蛋白外滲至脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有關[12]。值得重視的是，這一特點易與脊髓炎混淆而導致誤診。本組2例患者腦脊液白細胞升高，8例患者腦脊液蛋白升高。如果臨床表現(xiàn)符合SDAVF，不能因腦脊液呈類炎癥反應而否定SDAVF的可能，應積極完善DSA檢查明確診斷。

本組病例MRI均表現(xiàn)為脊髓中央髓質水腫，脊髓增粗，T2WI矢狀位呈縱行條狀高信號，水平位呈中央高信號、周圍低信號環(huán)；76.0%的患者T2WI可見髓周異常血管流空影；61.1%的患者增強MRI呈片狀強化或伴脊髓表面線樣強化：本組病例以上影像特征與既往報道相符[3，13]。異常血管流空影是SDAVF早期診斷的關鍵[14]。靜脈高壓繼發(fā)血脊髓屏障破壞，對比劑漏入髓質是出現(xiàn)髓質強化的原因。Zalewski等[15]在43%髓質強化的病例中觀察到“斷層征”，即長節(jié)段髓質強化連續(xù)性出現(xiàn)一處或多處中斷，推測其原因為各脊髓節(jié)段固有靜脈引流路徑不同，部分節(jié)段無引流障礙，未出現(xiàn)靜脈高壓，髓質不發(fā)生強化。本組5例（45.5%）可見“斷層征”，“斷層征”有助于SDAVF的早期識別。

DSA可顯示瘺口位置、供血動脈及引流靜脈，是診斷SDAVF的“金標準”，但由于DSA為有創(chuàng)操作、技術難度大，其使用受到限制。CTA對瘺口位置的判斷有很高的準確度，且因掃描范圍廣對發(fā)現(xiàn)多個瘺口有一定優(yōu)勢[16]。本組13例SDAVF患者行CTA檢查，與DSA檢查結果比較，CTA對瘺口的檢出率為93.3%，對供血動脈的檢出率為80.0%。CTA檢查安全無創(chuàng)、操作簡單、結果準確度高，且有助于快速發(fā)現(xiàn)多個瘺口，建議對可疑SDAVF患者進行常規(guī)CTA篩查，也可將其作為判斷手術效果的檢查手段。

SDAVF的治療目的是封閉瘺口，解除靜脈高壓。本組21例行瘺口切除術，4例行血管內介入栓塞治療。一項前瞻性隊列研究結果顯示，術后1年隨訪74.5%的患者運動功能恢復，僅58.5%的患者排尿功能改善，43.6%的患者排便功能改善[17]。本組出院后末次隨訪，76.2%的患者運動功能改善，33.3%的患者尿便功能改善。1例惡化死亡病例SDAVF病變位于顱頸交界區(qū)，大劑量激素沖擊治療后病情惡化，雖行瘺口切除術仍因并發(fā)重癥肺炎死亡。

術前癥狀持續(xù)時間及誤診史是影響預后的關鍵因素[18]。本組1例顱頸交界區(qū)SDAVF患者雖病情危重，進展迅速，但因及時行血管內介入栓塞治療而獲得良好預后。3例術后癥狀無緩解者，均術前病程長且有誤診史，長時間靜脈高壓導致脊髓不可逆損傷影響其預后。SDAVF平均確診時間為1～3年，誤診率高[19]。本組誤診率為64.0%，分別誤診為腰椎間盤突出癥、脊髓炎性脫髓鞘類疾病和脊髓腫瘤。SDAVF被誤診為炎性脫髓鞘類疾病時，常經驗性給予糖皮質激素沖擊治療，給藥后癥狀快速惡化是SDAVF的警示征[20]，發(fā)生率可達90%，通常在給藥后24 h內發(fā)生，48 h達峰[21]?？赡艿臋C制是糖皮質激素導致水鈉潴留，容量增高加重靜脈高壓性脊髓損傷[10]。本組7例糖皮質激素治療患者中6例在給藥后48 h內癥狀急劇加重，其中1例死亡。此外，停用糖皮質激素后隨著高容量狀態(tài)的改善臨床癥狀也能得到一定程度的緩解，又容易被誤判為糖皮質激素治療有效而導致多次誤用。本組1例入院前先后給予3次糖皮質激素沖擊治療，雖積極手術治療仍遺留四肢嚴重殘障。因此，是否使用糖皮質激素也是影響預后的重要因素之一，對于長節(jié)段脊髓病變，在除外SDAVF前應慎用糖皮質激素。

綜上所述，SDAVF多發(fā)生于脊髓胸腰段，以進行性運動、感覺、尿便功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，顱頸交界區(qū)SDAVF可出現(xiàn)腦干功能障礙甚至危及生命。腦脊液檢查可呈類炎癥反應，是導致誤診的因素之一。脊髓增強MRI“斷層征”有助于SDAVF的早期識別，DSA檢查是SDAVF確診的“金標準”。脊髓CTA檢查安全無創(chuàng)、操作簡單，對瘺口和供血血管的檢出率較高，建議將其作為SDAVF的常規(guī)篩查手段。SDAVF臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診，早期診治可更好地改善患者預后。

【點睛】SDAVF臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診，正確解讀脊髓MRI，及早完善CTA、DSA檢查有助于該病的早期識別。該病病因仍不明確，實驗動物模型仍未能成功建立，應加強SDAVF的基礎研究，以指導臨床治療和疾病預防。