趙東紅，張東，薛銳，袁巧玲

煙霧病是相對(duì)少見(jiàn)的慢性進(jìn)行性腦血管疾病，以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端分叉、大腦前或大腦中動(dòng)脈近端慢性進(jìn)行性狹窄及腦底代償性形成煙霧狀血管為主要特征[1]。煙霧病可導(dǎo)致缺血性、出血性卒中及癲癇等臨床表現(xiàn)，并可在缺血性或出血性卒中后逐漸出現(xiàn)腦認(rèn)知功能障礙，降低患者的生活自理能力和生活水平[2-3]。腦血運(yùn)重建手術(shù)是煙霧病的有效治療方式，有研究者認(rèn)為其不僅可改善患者的神經(jīng)功能，還能改善患者的認(rèn)知功能[4-5]。個(gè)體化護(hù)理針對(duì)患者的具體情況，進(jìn)行肢體功能、語(yǔ)言功能及心理進(jìn)行專業(yè)化護(hù)理，有助于卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和心理健康，但目前其在煙霧病術(shù)后患者的應(yīng)用研究較少[6]。本研究基于煙霧病患者術(shù)前腦認(rèn)知功能狀態(tài)，進(jìn)行腦血運(yùn)重建術(shù)后個(gè)性化腦認(rèn)知功能護(hù)理與訓(xùn)練，探討該護(hù)理模式在煙霧病患者中的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性、連續(xù)性、隨機(jī)對(duì)照研究，納入2018年11月-2020年7月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的成人煙霧病患者。研究已獲得北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：KY2019-084-02）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②根據(jù)日本厚生省煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012）[7]，診斷為煙霧?。虎蹟M進(jìn)行聯(lián)合腦血運(yùn)重建術(shù)的住院患者；④智力正常，術(shù)前韋克斯勒成人智力量表（Wechsler adult intelligence scale，WAIS）評(píng)分≥70分，能配合完成腦認(rèn)知功能訓(xùn)練；⑤患者及家屬同意參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后未進(jìn)行聯(lián)合腦血運(yùn)重建術(shù)治療；②病情嚴(yán)重，生命體征不平穩(wěn)；③煙霧綜合征；④拒絕參與研究。

1.2 分組及護(hù)理措施 患者入組后用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士了解患者病情，進(jìn)行常規(guī)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，并給予臨床宣教和康復(fù)指導(dǎo)等。研究組采用個(gè)性化腦認(rèn)知功能護(hù)理與訓(xùn)練。

1.3 腦認(rèn)知功能護(hù)理與訓(xùn)練 腦認(rèn)知功能護(hù)理與訓(xùn)練計(jì)劃由患者的主管醫(yī)師、主管護(hù)理人員、神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)師、心理科醫(yī)師等共同組成的腦認(rèn)知功能護(hù)理與訓(xùn)練小組制訂，患者的責(zé)任護(hù)士和一位具有康復(fù)訓(xùn)練師資質(zhì)的科室護(hù)士共同負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。

1.3.1 心理護(hù)理 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行科室宣教，進(jìn)行焦慮和抑郁情緒篩查，主要措施包括：①與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，注意尊重患者隱私和民族習(xí)慣；②以家庭為依托，針對(duì)患者具體的疾病情況，使用通俗易懂的語(yǔ)言，向患者及家屬講解煙霧病相關(guān)知識(shí)；③調(diào)動(dòng)家屬的積極性，減緩患者的心理壓力；④鼓勵(lì)患者適當(dāng)參加社會(huì)活動(dòng)，增強(qiáng)患者生活信心。

1.3.2 記憶力相關(guān)護(hù)理 記憶功能的訓(xùn)練措施包括：①了解患者的生活習(xí)慣，鼓勵(lì)患者回憶往事，敘述經(jīng)歷的重要事件，必要時(shí)可用圖片、聲音或音樂(lè)等刺激促進(jìn)患者回憶，激發(fā)其遠(yuǎn)期記憶、近期記憶；②幫助患者放松心情，針對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中的，以及電視、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙等報(bào)道的近期發(fā)生的事件，鼓勵(lì)患者進(jìn)行病友間交流，保持與社會(huì)的良好互動(dòng)；③依據(jù)患者的病情和記憶力情況，選擇恰當(dāng)?shù)脑掝}與患者溝通交流，必要時(shí)可多次重復(fù)重要信息，反復(fù)強(qiáng)化患者的記憶力。

1.3.3 智力相關(guān)護(hù)理 具體措施包括：①制訂個(gè)體化的功能康復(fù)方案，循序漸進(jìn)地對(duì)患者語(yǔ)言、計(jì)算及理解力進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，反復(fù)強(qiáng)化；②動(dòng)手能力訓(xùn)練，每天督促患者做至少30 min的簡(jiǎn)單折紙、認(rèn)圖、物品分類等活動(dòng)；③組織患者參加煙霧病健康講座，鼓勵(lì)患者對(duì)講座內(nèi)容進(jìn)行記錄和分享。

1.3.4 安全問(wèn)題護(hù)理 安全護(hù)理措施包括：①為患者提供相對(duì)寬敞、安靜、整潔、設(shè)施簡(jiǎn)單的居住環(huán)境，床鋪高低要合適，床邊設(shè)護(hù)欄，告知患者及家屬呼叫鈴的作用；②囑患者平穩(wěn)活動(dòng)，避免進(jìn)行難度較大的動(dòng)作；③患者出院后，鼓勵(lì)其適當(dāng)參加社會(huì)活動(dòng)，建議減少劇烈運(yùn)動(dòng)，以避免運(yùn)動(dòng)損傷或脫水。

1.3.5 功能訓(xùn)練護(hù)理 功能訓(xùn)練包括：①自理能力訓(xùn)練：訓(xùn)練患者有意識(shí)地使用簡(jiǎn)單清楚的口語(yǔ)與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交流，依據(jù)患者的反應(yīng)，逐步給予下一個(gè)指令。訓(xùn)練患者從較熟練地進(jìn)行日常生活開(kāi)始，完成由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的動(dòng)作，如刷牙、洗臉，進(jìn)食，剝水果皮等，逐步改善患者的基本生活能力。②社交能力訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)自己的想法，與病友進(jìn)行病情交流。③肢體康復(fù)訓(xùn)練：針對(duì)有肢體運(yùn)動(dòng)障礙的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，訓(xùn)練其自理能力。

患者住院期間每天進(jìn)行上述護(hù)理和訓(xùn)練45～60 min，每周訓(xùn)練4～5次。住院期間對(duì)患者的主要陪護(hù)人員進(jìn)行上述訓(xùn)練計(jì)劃的教育?；颊叱鲈汉?，由陪護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)3個(gè)月以上的康復(fù)訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士每周隨訪并記錄患者的訓(xùn)練完成情況。

1.4 觀察指標(biāo) 收集患者的性別、年齡、受教育年限等人口學(xué)信息；煙霧病類型（出血型或缺血型），既往病史（高血壓、糖尿病），吸煙史，手術(shù)方式，發(fā)病前mRS評(píng)分等臨床信息。認(rèn)知功能量表評(píng)價(jià)由從事腦認(rèn)知研究、具有認(rèn)知功能評(píng)定資質(zhì)的人員完成。術(shù)前認(rèn)知功能評(píng)價(jià)包括WAIS、中文版劍橋前瞻性記憶測(cè)試（Chinese version of the Cambridge prospective memory test，CAMPROMPT）評(píng)價(jià)前瞻性記憶功能[8]，重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)（repeatable battery of neuropsychological state，RBANS）中的即刻記憶（immediate memory，IM）分項(xiàng)和延遲記憶（delayed memory，DM）分項(xiàng)評(píng)價(jià)即刻記憶和回顧性記憶功能[9]。

術(shù)后3個(gè)月門(mén)診和電話聯(lián)合隨訪，再次進(jìn)行WAIS、CAMPROMPT、RBANS-IM和RBANS-DM評(píng)定；用mRS評(píng)價(jià)神經(jīng)功能預(yù)后，mRS 0～1分為神經(jīng)功能正常，2～3分為輕度殘疾，4～5分為重度殘疾；記錄患者是否有新發(fā)出血性或缺血性卒中。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)統(tǒng)計(jì)量＜5時(shí)，采用Fisher確切概率法；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究共入組140例患者，對(duì)照組和研究組各70例，年齡18～62歲，平均38.21±8.79歲，男性62例，女性78例，所有患者均完成了3個(gè)月隨訪，無(wú)死亡患者。兩組患者的人口學(xué)信息、發(fā)病類型、既往病史、吸煙史、手術(shù)類型、發(fā)病前mRS等基線信息差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)前WAIS、CAMPROMPT和RBANS評(píng)分差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 對(duì)照組和研究組基線資料比較

術(shù)后3個(gè)月隨訪，對(duì)照組出現(xiàn)4例（5.7%）缺血性卒中，1例（1.4%）腦出血；研究組患者出現(xiàn)2例（2.9%）缺血性卒中發(fā)作，無(wú)腦出血，兩組卒中復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組預(yù)后情況差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組3個(gè)月隨訪時(shí)的前瞻性記憶、即刻記憶和延遲記憶均較對(duì)照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 對(duì)照組和研究組3個(gè)月卒中復(fù)發(fā)、預(yù)后及認(rèn)知功能狀態(tài)比較

3 討論

煙霧病是好發(fā)于東亞地區(qū)的慢性、進(jìn)行性缺血性腦血管疾病，可導(dǎo)缺血性和出血型卒中、癲癇及腦認(rèn)知功能下降[10-11]。有報(bào)道認(rèn)為煙霧病患者認(rèn)知功能降低與腦血流量、受累腦區(qū)、腦血管病變嚴(yán)重程度、發(fā)病年齡及癥狀有關(guān)[12]。既往研究報(bào)道有1/3～2/3的成人煙霧病患者有腦認(rèn)知功能的降低，但多為輕度至中度降低[13]。目前，腦血運(yùn)重建術(shù)是煙霧病患者的主要手術(shù)治療方式，有研究認(rèn)為其可以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)并改善患者的認(rèn)知功能[5，14]。不過(guò)，在臨床護(hù)理過(guò)程中，煙霧病患者的腦認(rèn)知功能測(cè)試及相對(duì)應(yīng)的護(hù)理方法研究仍較少。成人煙霧病患者術(shù)前若不進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)定，則難于基于患者術(shù)前腦認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)[15-16]。

本研究基于煙霧病患者的護(hù)理應(yīng)著重發(fā)現(xiàn)腦認(rèn)知功能減退的患者，加強(qiáng)患者的基本生活照顧，從心理、記憶、智力、安全、功能訓(xùn)練等各護(hù)理維度設(shè)計(jì)相應(yīng)的護(hù)理方案的觀點(diǎn)，對(duì)個(gè)性化腦認(rèn)知功能護(hù)理與訓(xùn)練在煙霧病腦血運(yùn)重建手術(shù)患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了探索。研究結(jié)果顯示，對(duì)煙霧病腦血運(yùn)重建手術(shù)的患者進(jìn)行系統(tǒng)的院內(nèi)個(gè)性化腦認(rèn)知功能護(hù)理與訓(xùn)練，并在患者出院后鼓勵(lì)其陪護(hù)人員堅(jiān)持輔助患者進(jìn)行訓(xùn)練的措施可有效改善患者的前瞻記憶、即刻記憶和延遲記憶力。既往研究認(rèn)為，腦血運(yùn)重建手術(shù)治療可改善煙霧病患者缺血區(qū)腦灌注不足的同時(shí)，也改善了大腦半球主要功能區(qū)（如額葉、顳葉、頂葉）的血流灌注，是煙霧病患者術(shù)后腦認(rèn)知功能改善的可能機(jī)制之一[17-18]。本研究在腦血運(yùn)重建手術(shù)治療煙霧病的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行了系統(tǒng)的個(gè)性化腦認(rèn)知功能護(hù)理與訓(xùn)練，進(jìn)一步改善了患者的記憶力，考慮個(gè)性化護(hù)理強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的心理健康進(jìn)行干預(yù)，鼓勵(lì)患者與他人交流和參與社會(huì)生活，重視對(duì)患者及家屬的疾病知識(shí)宣教和康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)，從而提高了患者進(jìn)行智力訓(xùn)練和功能訓(xùn)練的積極性；另外，科學(xué)的智力訓(xùn)練方法也有助于患者語(yǔ)言、記憶力能力的提高。

本研究還對(duì)煙霧病腦血運(yùn)重建手術(shù)患者進(jìn)行了術(shù)后3個(gè)月卒中復(fù)發(fā)和神經(jīng)功能預(yù)后的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行了個(gè)性化腦認(rèn)知功能護(hù)理與訓(xùn)練的患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不過(guò)兩組術(shù)后卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)均低于既往文獻(xiàn)報(bào)道的保守治療的煙霧病患者[19-20]，提示腦血運(yùn)重建手術(shù)對(duì)預(yù)防煙霧病患者卒中復(fù)發(fā)有積極意義。本研究中治療組與對(duì)照組之間卒中復(fù)發(fā)率差異不顯著，可能與研究樣本量小和隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

既往研究報(bào)道，有效的護(hù)理對(duì)于改善煙霧病患者預(yù)后具有重要價(jià)值[21]，本研究未發(fā)現(xiàn)個(gè)性化腦認(rèn)知功能護(hù)理與訓(xùn)練組和對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月的神經(jīng)功能預(yù)后有顯著差異，不同研究的結(jié)果不同，考慮可能與納入患者的疾病特點(diǎn)、治療方式、術(shù)后護(hù)理方式及隨訪指標(biāo)不同有關(guān)。

本研究為單中心研究，因樣本量有限，研究持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在研究期間，可能存在手術(shù)治療方式和技術(shù)的改進(jìn)，對(duì)結(jié)果可能造成一定的偏倚；研究對(duì)患者的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)側(cè)重于智力和記憶力，對(duì)其他認(rèn)知能力如空間、時(shí)間的定位，執(zhí)行能力等未進(jìn)行探索，因此不能全面地反映患者的認(rèn)知功能狀態(tài)；另外，本研究對(duì)預(yù)后和卒中復(fù)發(fā)的隨訪時(shí)間較短，不能反映更長(zhǎng)期的預(yù)后情況。期望有更多中心參與的大樣本研究進(jìn)一步對(duì)個(gè)性化腦認(rèn)知功能護(hù)理與訓(xùn)練在煙霧病患者中的應(yīng)用和價(jià)值進(jìn)行探討。

【點(diǎn)睛】系統(tǒng)、科學(xué)的護(hù)理在臨床診療中不只是對(duì)醫(yī)療的輔助，對(duì)于伴有殘疾、認(rèn)知障礙，需要進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理和診療規(guī)范化管理的疾病，個(gè)性化、針對(duì)性的護(hù)理措施可以有效地維護(hù)患者的心理健康，激勵(lì)患者及家屬積極地配合診療措施，對(duì)患者和家屬提供切實(shí)的支持，從而改善患者的認(rèn)知功能，提高患者的生活質(zhì)量。