諸劍芳 金肖青 盛吉蒞 黃元安

中心性肥胖（又稱(chēng)腹型肥胖），是以腹部或內(nèi)臟脂肪堆積為主的一種特殊肥胖類(lèi)型，是引發(fā)高血壓、糖尿病和高脂血癥等代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)因素［1］。45 歲以上女性中心性肥胖的發(fā)生率為57.6%，圍絕經(jīng)期女性中心性肥胖的發(fā)生率＞2/3，目前臨床上尚缺乏有效且安全的治療，減重、降低血脂已成為圍絕經(jīng)期中心性肥胖患者的難題。有研究指出，電針、推拿兩種經(jīng)絡(luò)調(diào)理法能夠有效降低單純性肥胖患者的體重和血脂水平［2-3］，但治療圍絕經(jīng)期中心性肥胖的隨機(jī)臨床研究較少。本文以運(yùn)動(dòng)飲食干預(yù)治療作為對(duì)照，觀察電針、推拿治療圍絕經(jīng)期中心性肥胖的臨床療效以及對(duì)血脂、脂聯(lián)素的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016 年1 月至2018 年10 月于浙江醫(yī)院針灸科門(mén)診就診及社會(huì)公開(kāi)招募的圍絕經(jīng)期中心性肥胖患者123 例，根據(jù)隨機(jī)分組編號(hào)和就診順序分為對(duì)照組、電針組和推拿組，每組各41 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合圍絕經(jīng)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］、中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］（腰圍≥80 cm 和（或）腰圍身高比≥0.50），以及肥胖的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型［6］；②年齡40～60 歲；③三個(gè)月內(nèi)未曾接受減肥治療；④三個(gè)月內(nèi)未曾接受激素替代治療；⑤自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性肥胖；②子宮或卵巢畸形、子宮或卵巢切除術(shù)后、孕期、哺乳期；③合并有甲狀腺功能減退癥、糖尿病、惡性腫瘤、心、肝、腎、造血系統(tǒng)和精神病等嚴(yán)重疾?。虎芷渌贿m宜應(yīng)用電針、推拿治療的情況。電針組脫落4 例，推拿組脫落2 例、剔除1 例，對(duì)照組脫落4 例、剔除1 例。最終納入研究的患者，電針組37 例、推拿組38 例、對(duì)照組36 例，三組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn){批件號(hào)：2015 臨審第（29K）號(hào)}。

表1 三組基線(xiàn)資料比較（±s）

表1 三組基線(xiàn)資料比較（±s）

組別n年齡（歲） 體質(zhì)量（kg）腰圍（cm）臀圍（cm）電針組3749.9±4.661.56±7.9088.77±6.4796.70±5.00推拿組3848.9±3.161.67±7.8990.07±6.9397.34±5.45對(duì)照組3651.5±4.460.03±6.0688.22±5.0795.00±4.88

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：給予運(yùn)動(dòng)飲食干預(yù)，根據(jù)攝入飲食的熱量-運(yùn)動(dòng)消耗的熱量≤基礎(chǔ)代謝值的原則，為患者制定飲食與運(yùn)動(dòng)方案，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)其進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（＞30 min/d）。（2）電針組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予電針治療，采用一次性針灸針（環(huán)球牌，蘇州針灸用品有限公司）和電子針療儀（SDZ-V 型，華佗牌）。主穴：中脘、氣海、關(guān)元、天樞、大橫、帶脈、水道、關(guān)元、梁丘、三陰交；配穴：胃熱滯脾型，加內(nèi)庭；痰濕內(nèi)盛型，加豐?。桓斡魵鉁?，加肝俞、太沖；脾虛不運(yùn)型，加脾俞、太白；脾腎陽(yáng)虛型，加腎俞、脾俞。背俞穴，采用1.5 寸針，直刺0.8～1 寸，得氣后不留針；四肢穴，采用1.5 寸針，直刺0.8～1 寸，虛者補(bǔ)法，實(shí)者瀉法，其中太沖、內(nèi)庭進(jìn)針0.3～0.5 寸；腹部穴，采用2 寸針，直刺1～1.5 寸，平補(bǔ)平瀉，得氣為度；天樞、大橫接電針，選2/100 Hz 的疏密波，留針30 min。（3）推拿組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予推拿治療，以督脈、膀胱經(jīng)、帶脈和任脈、帶脈、胃經(jīng)為主，胃熱滯脾證配以脾經(jīng)、三陰交、內(nèi)庭，痰濕內(nèi)盛證配以脾經(jīng)、肺經(jīng)、陰陵泉、豐隆，肝郁氣滯證配以肝經(jīng)、膽經(jīng)、合谷、太沖，脾虛不運(yùn)證配以脾經(jīng)、足三里、太白，脾腎陽(yáng)虛證配以脾經(jīng)、腎經(jīng)、命門(mén)、腎俞、脾俞?；颊呷「┡P位，推拿醫(yī)師使用點(diǎn)揉、拍擊、刮痧、掌推、揉運(yùn)、掌根搓等手法作用于督脈、膀胱經(jīng)、帶脈及相關(guān)穴位，重點(diǎn)橫擦腰部八髎，掌根熱敷三焦俞、腎俞、大腸俞等，以透熱為度，治療30 min；取仰臥位，同樣手法作用于任脈、帶脈、胃經(jīng)及相關(guān)穴位，著重向肚臍方向拉搓腰部?jī)蓚?cè)帶脈，以患者側(cè)腰部有溫?zé)岣袨槎龋委?0 min。電針組和推拿組治療均隔日1 次，一周3 次，治療8 周，共24 次。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于0 周、第8 周治療結(jié)束后進(jìn)行指標(biāo)采集。（1）形體數(shù)據(jù)：身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，測(cè)量三次取平均值，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR，腰圍/臀圍）。（2）腹部、臀部脂肪質(zhì)量：采用雙能X 線(xiàn)骨密度儀（美國(guó)GE Healthacre 公司，Lunar iDXA）測(cè)量。（3）血脂、脂聯(lián)素檢測(cè)：使用貝克曼AU5400 型全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑，采用ELISA法檢測(cè)血清膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）水平，采用Thermo 全自動(dòng)酶標(biāo)儀（型號(hào)51119000）及美國(guó) R&D Systems 試劑盒檢測(cè)血清脂聯(lián)素（ADPN）水平。（4）圍絕經(jīng)期綜合征生存質(zhì)量表（MENQOL 量表）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用單因素方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的形體數(shù)據(jù)比較 與0 周時(shí)比較，治療8周后電針組和推拿組患者的體質(zhì)量、BMI、WHR 均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與對(duì)照組比較，電針組和推拿組患者治療8 周后的WHR 下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)圖1。

圖1 三組患者的形體數(shù)據(jù)比較

2.2 治療前后三組患者的腹部、臀部脂肪質(zhì)量比較 與0 周時(shí)比較，治療8 周后電針組和推拿組患者的腹部、臀部的脂肪質(zhì)量均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。見(jiàn)圖2。

圖2 治療前后三組患者的腹部、臀部脂肪質(zhì)量比較

2.3 治療前后三組患者的血脂、脂聯(lián)素水平比較 與0 周時(shí)比較，治療8 周后對(duì)照組的血清LDL-C 水平和電針組、推拿組的ADPN 水平有上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，治療8 周后電針組和推拿組的血清TC、LDL-C 水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與電針組比較，推拿組的HLDL-C 水平上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖3。

圖3 治療前后三組患者的血脂及脂聯(lián)素水平比較

2.4 治療前后三組患者的圍絕經(jīng)期生存質(zhì)量（MENQOL）評(píng)分比較 與0 周時(shí)比較，電針組和推拿組患者治療8 周后的MENQOL 評(píng)分均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療8 周后，電針組和推拿組的MENQOL 評(píng)分均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。見(jiàn)圖4。

圖4 治療前后三組患者的MENQOL評(píng)分比較

3 討論

圍絕經(jīng)期中心性肥胖，屬于中醫(yī)“肥胖病”“絕經(jīng)前后諸證”范疇。肥胖的形成與年齡、飲食、運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)、遺傳等因素密切相關(guān)?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！分袑⒎逝址譃?“脂人”“膏人”“肉人”三種類(lèi)型，而圍絕經(jīng)期中心性肥胖與膏人的“縱腹垂腴”相似，即脂肪堆積于腹部，皮膚松弛，肌肉不結(jié)實(shí)［7］。女性七七之年，年長(zhǎng)體衰再加過(guò)食肥甘、勞逸失度、七情所傷等因素，導(dǎo)致脾氣虛弱、腎陽(yáng)虛衰，則運(yùn)化無(wú)力、氣血失調(diào)，水谷精微失于輸布，化為膏脂、水濕、痰濕，留滯體內(nèi)產(chǎn)生肥胖。本研究運(yùn)用健脾抑胃、調(diào)理沖任之法治療圍絕經(jīng)期中心性肥胖，電針、推拿選穴以腰腹部為主，針刺取穴以腹部的任脈、胃經(jīng)、脾經(jīng)穴位為主。圍絕經(jīng)期女性沖任脈衰，任脈之中脘穴為胃募穴、八會(huì)穴之腑會(huì)，健脾和胃；氣海穴為補(bǔ)氣要穴；關(guān)元穴為小腸募穴，有壯陽(yáng)之效，與氣海穴同用可補(bǔ)氣壯陽(yáng)、調(diào)理沖任。足陽(yáng)明胃經(jīng)之天樞穴為大腸經(jīng)的募穴，具有理氣通便、清利濕熱之效；水道穴具有通利水道之效，可利濕消腫；梁丘，為胃經(jīng)的郄穴，對(duì)胃強(qiáng)脾弱者有抑胃功效。足太陰脾經(jīng)之大橫穴，具有健脾養(yǎng)血之功；腹結(jié)穴，可行氣活血、理氣降逆；三陰交，健脾利濕、滋陰降火，調(diào)理沖任。圍絕經(jīng)期中心性肥胖多為膏脂和水濕壅塞帶脈，針灸帶脈穴可疏通帶脈經(jīng)氣。推拿組使用點(diǎn)揉、拍擊、刮痧、掌推、揉運(yùn)、掌根搓、掌根熱敷等療法，主要作用于腰腹部的督脈、膀胱經(jīng)、帶脈、任脈、胃經(jīng)經(jīng)穴等，配合四肢遠(yuǎn)道經(jīng)穴，共奏健脾抑胃、利濕化痰、調(diào)理沖任之效。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期女性因卵巢功能退化，性激素分泌紊亂，下丘腦-垂體-卵巢軸的平衡破壞，腎上腺功能代償性亢進(jìn)，糖皮質(zhì)激素分泌失常，導(dǎo)致脂代謝異常［8］。血清TC、TG、LDL-C 水平的顯著升高和HDL-C 水平下降，是發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素［9］。ADPN 是由脂肪細(xì)胞分泌的特異性激素蛋白［10］，具有調(diào)節(jié)糖脂代謝、抑制炎癥和保護(hù)心肌的作用，眾多研究已將其作為心血管疾病的一種預(yù)防標(biāo)記物。本研究結(jié)果表明，單純運(yùn)動(dòng)飲食干預(yù)前后患者的形體指標(biāo)、血脂水平及圍絕經(jīng)期生活質(zhì)量均無(wú)明顯改變，但有報(bào)道指出運(yùn)動(dòng)飲食干預(yù)可降低單純性肥胖的體重與血脂水平［11］，可能?chē)^經(jīng)期患者的激素水平波動(dòng)影響脂代謝，且本研究干預(yù)周期較短，所以對(duì)血脂和體重的療效尚未體現(xiàn)。而針刺、推拿兩種經(jīng)絡(luò)調(diào)理方法結(jié)合運(yùn)動(dòng)飲食干預(yù)，具有健脾抑胃、調(diào)理沖任之效，有助于控制患者食欲，提高了飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)的依從性，可改善患者的形體，體重、BMI、WHR、腰部和臀部的脂肪質(zhì)量均下降，血清TC、LDL-C 水平較對(duì)照組下降，血清ADPN 較治療前升高，從而可以降低心腦血管疾病的發(fā)生率，同時(shí)還可以改善圍絕經(jīng)期的生活質(zhì)量。

綜上所述，針灸、推拿兩種經(jīng)絡(luò)調(diào)理法結(jié)合運(yùn)動(dòng)飲食干預(yù)治療圍絕經(jīng)期中心性肥胖的療效相當(dāng)，而且推拿組的脫落率較低，患者的依從性更好，具有推廣應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。但本研究未觀察遠(yuǎn)期心血管疾病發(fā)病率的差異，今后可做遠(yuǎn)期隨訪。