溫 雪，張志華，張榮娟，郝長來

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 血液內科，河北 承德 067000)

遺傳性球形紅細胞增多癥(HS)是一種具有明顯異質性的家族性溶血性疾病。HS作為一種常見的遺傳性溶血性疾病，是北歐和北美最常見的遺傳性慢性溶血的原因，據(jù)報道發(fā)病率為1/2000[1]，我國人群發(fā)病率約1/10萬[2]。本病臨床癥狀多種多樣，從無癥狀貧血到溶血性危象，妊娠、突然失血或疊加感染均可加重。但因其癥狀不典型, 如沒有癥狀的攜帶者臨床沒有溶血征象，但紅細胞滲透脆性增加，有遺傳性球形紅細胞的基因突變，后代可以發(fā)生HS；或輕型的HS患者由于其骨髓代償功能好，可以沒有或僅有輕度貧血和脾腫大，血清膽紅素和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)輕度增高，外周血球形紅細胞比較少見。故實驗室檢查易受影響, 誤診、漏診率高[3]。本研究就1例臨床上表現(xiàn)為全血細胞減少的患者，應用高通量測序技術以及Sanger測序法確診為HS 2型患者進行報告如下。

1 臨床資料

患者，女，29歲，主因發(fā)現(xiàn)貧血5年，發(fā)熱、乏力2天于2020年3月16日就診我院。既往5年前因“妊高癥”行剖宮產術，有輸血史。家族中其他成員無類似病史。入院查體：患者神清語利，貧血貌。皮膚、黏膜蒼白，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，肝脾觸診不滿意，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)+網(wǎng)織細胞計數(shù)：白細胞計數(shù)1.28×109/L，紅細胞計數(shù)1.19×1012/L，血紅蛋白44 g/L，血小板計數(shù)48×109/L，網(wǎng)織紅細胞百分比13.8%，平均紅細胞體積(MCV)118.6 fL，平均血紅蛋白含量(MCH)39.7 pg，平均血紅蛋白濃度(MCHC)335 g/L，葉酸17.16 nmol/L，維生素B12 164.2 pmol/L, 血涂片檢查：中性分葉核粒細胞90%，淋巴細胞9%，單核細胞1%。溶血相關檢查：蔗糖溶血試驗、血清酸化溶血試驗(Ham)、直接抗人球蛋白試驗(Coombs)、紅細胞滲透脆性試驗、冷凝集試驗，均未見異常，PNH免疫分型：紅細胞CD59缺失百分率0.83%；粒細胞中FLAER缺失細胞百分率0.00%。腹部CT：脾大。骨髓象(髂骨)：增生活躍(-)，原始細胞未見，紅系增生減低，巨核細胞不少。骨髓免疫分型：大致正常。骨髓病理活檢：HE及PAS染色示骨髓增生較低下(50%)，粒紅比例大致正常，粒系各階段細胞可見，以中幼及以下階段為主，紅系各階段細胞可見，以中晚幼紅細胞為主，巨核細胞數(shù)量大致正常；少量淋巴細胞散在分布。網(wǎng)狀纖維染色(MF-1級)。診斷全血細胞減少癥，給予葉酸、腺苷鈷胺等藥物治療，監(jiān)測血常規(guī)+網(wǎng)織細胞計數(shù)：白細胞計數(shù)5.26×109/L，血紅蛋白77 g/L，血小板計數(shù)94×109/L，網(wǎng)織紅細胞百分比14.0%，MCV 114.3 fL，MCH 37.8 pg，MCHC 331 g/L，葉酸34.28 nmol/L，維生素B12 484 pmol/L。肝功能：總膽紅素27.9 μmol/L，非結合膽紅素27.2 μmol/L，血清總膽汁酸15 μmol/L。復查骨髓象：增生明顯活躍，粒系比例減低，紅系明顯增生，可見花瓣核、畸形核幼紅細胞，成熟紅細胞大小不一。共見巨核細胞36個。髓系腫瘤二代測序：陰性，診斷為骨髓增生異常綜合征(MDS)？給予環(huán)孢素治療后，監(jiān)測血常規(guī)+網(wǎng)織細胞計數(shù)：白細胞計數(shù)4.97×109/L，紅細胞計數(shù)1.50×1012/L，血紅蛋白59 g/L，血小板計數(shù)74×109/L，網(wǎng)織紅細胞百分比16.1%， MCV 103.4 fL， MCH 33.3 pg， MCHC 322 g/L，肝功能：總膽紅素72.06 μmol/L，直接膽紅素19.20 μmol/L，因其治療過程中感染好轉，白細胞降低至正常值，血小板升高但仍低于正常值，貧血依舊，考慮為溶血性貧血，建議患者行相關基因檢測。見圖1。

圖1 患者骨髓形態(tài)學檢查 a.骨髓病理活檢； b.骨髓象分析

基因檢查：采集患者及其父親、母親外周血標本4 ml(EDTA抗凝)，對患者進行高通量測序，其父親、母親進行Sanger驗證。經檢測發(fā)現(xiàn)患者SPTB基因有1個雜合突變： 在5551號核苷酸由胞嘧啶 C變?yōu)樾叵汆奏?T(c.5551C>T)的雜合突變，導致氨基酸發(fā)生無義突變(p.Q1851X)。經家系驗證分析，c.5551C>T(p.Q1851X)受檢人之父該位點無變異，受檢人之母該位點無變異，故此變異為自發(fā)突變。美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會(ACMG)遺傳變異信息詳細解讀：c.5551C>T(exon26，NM_001355436)，導致氨基酸改變p.Q1851X，該變異為零效變異(無義突變)，可能導致基因功能喪失。根據(jù) ACMG指南，該變異初步判定為 致病性變異(pathogenic)，且在正常人群數(shù)據(jù)庫中的頻率為(-)，為低頻變異；文獻數(shù)據(jù)庫未有該位點的相關性報道 ClinVar 數(shù)據(jù)庫無該位點致病性分析結果?；颊咄瑫r合并存在ANK1基因雜合突變c.1495G>T(p.A499S)，受檢人之父該位點雜合變異，受檢人之母該位點無變異，但其父親無相關臨床癥狀，根據(jù) ACMG指南，該變異初步判定為臨床意義未明，故此為非致病基因。見圖2～3。

圖2 患者及其父母SPTB基因測序 a.患者SPTB 基因雜合突變 c.5551C>T(p.Q1851X)；b、c.患者父親、母親 SPTB 基因型為野生型

2 突變基因的蛋白質結構分析

使用SWISS-MODEL軟件(http://swissmodel.expasy.org)對SPTB基因突變進行同源建模。使用模型為3kbu.1.A，序列同源性為99.07%，相似性為61%。蛋白結構預測發(fā)現(xiàn)c.5551C>T(p.Q1851X) 位點變異導致蛋白截斷突變。截斷突變是那些使蛋白質產物變短因而弱化或破壞蛋白質功能的某些突變，這種截斷突變包括無義突變和移碼突變。研究發(fā)現(xiàn)移碼突變是膜結合域和膜收縮蛋白結合域中最常見的突變類型，將導致成熟前翻譯終止信號的出現(xiàn)；而無義突變則是調節(jié)域中最常見的，可致使基因編碼的蛋白質失去原有的功能[4]。見圖4。

圖3 患者及其父母ANK1基因測序 a.患者ANK1基因雜合突變c.1495G>T(p.A499S)；b.患者父親ANK1基因在該位點為雜合變異(無致病性)；c.患兒母親ANK1 基因型為野生型

圖4 SPTB基因突變前后的蛋白三維結構預測 a.野生型結構； b.突變型結構

3 討 論

HS是一種常見的遺傳性溶血性貧血，因外周血中出現(xiàn)球形紅細胞而得名。其特點為血液中包含大量球形紅細胞，臨床癥狀的嚴重程度、膜蛋白缺陷和遺傳模式存在廣泛的異質性[5]。在所有HS患者中，約75%為常染色體顯性遺傳，15%為常染色體隱形遺傳，無家族史的散發(fā)病例可能為新發(fā)生的基因突變所致[6]。病理基礎為紅細胞膜蛋白基因異常，致膜骨架蛋白缺陷，細胞膜脂質丟失，細胞表面積減少，細胞球形變，通過脾臟時容易被破壞。目前脾切除術是治療HS的唯一方法。

HS的發(fā)病機制為基因缺陷導致的紅細胞膜蛋白異常[7]，與HS紅細胞膜和脂質雙分子層相互作用相關的基因有5個，包括:SPTA1、SPTB、ANK1、SLC4A1和EPB42，分別導致錨蛋白、β收縮蛋白、帶3蛋白、4.2蛋白和α收縮蛋白缺陷或異常[8]?！?個HS相關基因突變可導致膜蛋白缺失，進而導致HS[9]。這5個基因的突變在國家間存在差異，歐美人群最常見的是ANK1 基因突變，約占 HS 半數(shù)。我國HS 患者常見的突變基因為ANK1 和SPTB， 主要表現(xiàn)為錯義突變和無義突變。HS 相關基因突變與嚴重程度之間無顯著相關性[10]，因此HS在臨床上容易被誤診和忽略。

HS典型的臨床表現(xiàn)有貧血、溶血性黃疸、脾大，感染可使病情加重，常伴膽石癥、痛風、頑固的踝部潰爛或下肢紅斑性潰瘍等并發(fā)癥。典型的血常規(guī)為血紅蛋白和紅細胞輕度或中度降低，發(fā)生危象時可呈重度；白細胞和血小板正常；網(wǎng)織紅細胞升高；MCV和MCH多正常，MCHC可增加[11-12]。該患者入院時發(fā)熱、乏力，血紅蛋白重度減少，考慮感染引起的溶血危象導致全血細胞減少。給予對癥處理，治療過程中感染好轉，白細胞降低至正常值，血小板升高但仍低于正常值，貧血依舊，考慮溶血性貧血。因其血小板低于正常值，紅細胞滲透脆性試驗正常，均與溶血性貧血不符，故外送患者外周血標本進行基因檢測。

該病例全血細胞減少，臨床表現(xiàn)不典型，常規(guī)實驗室檢查均無法明確診斷，因此進一步完善基因檢測對疾病精準診斷具有重要意義。初診時表現(xiàn)為全血細胞減少，為大細胞性貧血，葉酸和維生素B12為正常低值，考慮到有可能是營養(yǎng)不良貧血，試驗性地補充葉酸和維生素B12后, 血象有明顯改善，可知患者有營養(yǎng)不良因素存在，且存在病態(tài)造血，感染體征，脾臟腫大等，故考慮不除外MDS。后加用環(huán)孢素治療后感染好轉但依舊貧血，且根據(jù)基因檢測結果可知，該患者為SPTB基因的致病性變異，不符合MDS的診斷標準，依據(jù)HS的發(fā)病機制，尤其在溶血時可以出現(xiàn)葉酸和維生素B12缺乏，可考慮為不典型HS。根據(jù)SWISS-MODEL軟件對SPTB基因突變進行蛋白結構預測可知，c.5551C>T(p.Q1851X) 位點變異導致蛋白截斷突變，SPTB基因突變可能使β-血影蛋白缺乏，破壞了紅細胞膜的穩(wěn)定性，導致紅細胞破壞, 也可說明該患者為HS。因HS中無血小板減少，所以需進一步隨診監(jiān)測，隨診：患者行脾臟切除術，術后3個月復查血常規(guī)均正常。

綜上所述，HS患者的臨床表現(xiàn)無特異性，部分臨床表現(xiàn)不典型發(fā)作的HS診斷具一定挑戰(zhàn)性，排除其他溶血性貧血及其他相關因素后，建議考慮HS。此外，本研究發(fā)現(xiàn)SPTB基因的1個未見報道的突變，豐富了該基因突變數(shù)據(jù)庫，為進一步探索HS的遺傳學病因提供參考。