武 碩，王文君，史澤鵬，何學(xué)志

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院, 遼寧 大連 116000; 2.大連市中心醫(yī)院 心臟大血管外科, 遼寧 大連 116000)

手術(shù)治療是主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤等主動(dòng)脈疾病的主要治療方式[1]。截癱是主動(dòng)脈外科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對(duì)患者的預(yù)后造成了諸多不良影響。因此如何降低主動(dòng)脈術(shù)后截癱的發(fā)生率一直是大血管外科醫(yī)師研究的重點(diǎn)之一。歷經(jīng)多年的發(fā)展，主動(dòng)脈術(shù)后截癱發(fā)生率顯著降低，然而仍有2.5%～10%的患者面臨術(shù)后截癱的風(fēng)險(xiǎn)[2-5]。脊髓缺血是其主要原因。目前，隨著對(duì)脊髓的血液供應(yīng)機(jī)制及截癱發(fā)生機(jī)制的了解，臨床上采用了多模式干預(yù)治療，很大程度降低了術(shù)后截癱的發(fā)生。本綜述通過檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)大血管外科術(shù)后脊髓缺血相關(guān)截癱的機(jī)制、治療及預(yù)防作一綜述，為臨床醫(yī)師提供參考。

1 主動(dòng)脈術(shù)后截癱的表現(xiàn)

主動(dòng)脈術(shù)后截癱常因脊髓血流灌注不足所導(dǎo)致。主要表現(xiàn)為受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、反射等消失，以及膀胱、肛門括約肌功能喪失。臨床上，根據(jù)脊髓損傷發(fā)生的時(shí)間分類，分為急性脊髓損傷和遲發(fā)性脊髓損傷。

2 脊髓的動(dòng)脈血供

脊髓的供血十分復(fù)雜，脊髓前動(dòng)脈負(fù)責(zé)脊髓前2/3血供，與脊髓的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)有關(guān)，是脊髓灌注的主要?jiǎng)用}，缺血時(shí)可發(fā)生下肢的運(yùn)動(dòng)障礙。脊髓后動(dòng)脈負(fù)責(zé)脊髓后1/3血供，與脊髓的感覺傳導(dǎo)有關(guān)，缺血時(shí)可發(fā)生感覺異常。脊髓前、后動(dòng)脈起源于椎動(dòng)脈分支，向下走形，有許多前、后根動(dòng)脈的加入，這些根動(dòng)脈屬于節(jié)段動(dòng)脈，包括椎動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈、頸升動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、骶動(dòng)脈的脊髓支。

頸段脊髓的節(jié)段動(dòng)脈起自椎動(dòng)脈，向下走行，直至胸段，上頸節(jié)段動(dòng)脈源于椎動(dòng)脈，下頸節(jié)段動(dòng)脈源于椎動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈、頸升動(dòng)脈分支。

胸段脊髓的前動(dòng)脈又名大前髓動(dòng)脈，其血供主要由節(jié)段動(dòng)脈供血，其中最重要的一條節(jié)段動(dòng)脈稱為根最大動(dòng)脈(adamkievicz動(dòng)脈)。該動(dòng)脈在75%～80%人群中走行于T9-T12之間[6]，胸段脊髓1-4節(jié)段尤其是胸4節(jié)段與腰段脊髓1節(jié)段相鄰的動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)比較薄弱，容易導(dǎo)致脊髓缺血性損害，因此稱這些節(jié)段為危險(xiǎn)區(qū)[7]，其血管損傷的話，有截癱的可能。

腰動(dòng)脈是腰段脊髓的主要供血?jiǎng)用}，胸段脊髓前、后動(dòng)脈的分支較頸、腰段少。因此，胸段脊髓前動(dòng)脈的損害引起的癥狀比其他部位嚴(yán)重，見圖1。

圖1 脊髓的動(dòng)脈血液供應(yīng)

3 缺血相關(guān)脊髓損傷原因

缺血相關(guān)損傷是脊髓損傷的主要原因。其損傷原因是多因素的，Borghese等[8]認(rèn)為在主動(dòng)脈術(shù)后7～10 d是截癱發(fā)生的高發(fā)期。Svensson等[9]將缺血相關(guān)脊髓損傷的原因大致分為三類：(1)脊髓缺血的時(shí)間和程度；(2)脊髓的缺血-再灌注損傷；(3)脊髓血供無法恢復(fù), 見圖2。

圖2 脊髓缺血原因

3.1脊髓缺血的時(shí)間和程度 主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)中需要降溫并阻斷主動(dòng)脈，主動(dòng)脈阻斷后不僅會(huì)使脊髓前動(dòng)脈的灌注壓降低，而且還會(huì)使阻斷近端以上的壓力增大，造成顱內(nèi)壓增高、腦脊液分泌過多，使脊髓前動(dòng)脈的灌注壓降低，造成脊髓損傷[10]。據(jù)報(bào)道，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與主動(dòng)脈術(shù)后截癱的發(fā)生率息息相關(guān)，當(dāng)阻斷時(shí)間小于15 min，截癱發(fā)生的概率為0%，當(dāng)阻斷時(shí)間超過1 h，截癱發(fā)生的概率為25%～100%[11]。而主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在釋放覆膜支架過程中僅需阻斷主動(dòng)脈極短的時(shí)間，其脊髓損傷的發(fā)生概率顯著降低[12]。

3.2缺血-再灌注損傷 氧自由基的產(chǎn)生是缺血-再灌注損傷最主要的因素。在阻斷主動(dòng)脈后，脊髓缺血缺氧，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的ATP被消耗，產(chǎn)生ADP、AMP和次黃嘌呤。在血流恢復(fù)后，次黃嘌呤代謝產(chǎn)生大量的氧自由基。過多的氧自由基可導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化，生成大量的丙二醛，脊髓細(xì)胞膜中有豐富的脂質(zhì)，氧自由基可以攻擊脂質(zhì)，破壞膜結(jié)構(gòu)的完整性，引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡。

興奮性氨基酸的毒性作用也是缺血-再灌注損傷中一個(gè)重要的因素。谷氨酸是重要的興奮性氨基酸，當(dāng)脊髓發(fā)生缺血，ATP合成下降，Na+-K+-ATP酶功能衰竭，導(dǎo)致Na+依賴的谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)受體逆向運(yùn)轉(zhuǎn)，引起細(xì)胞間隙中谷氨酸含量上升，影響了胱氨酸釋放及攝取，導(dǎo)致谷胱甘肽合成減少，造成氧自由基堆積，谷氨酸還可以與細(xì)胞膜上N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體和非NMDA受體結(jié)合，導(dǎo)致Ca2+開放，大量Ca2+內(nèi)流，引起神經(jīng)細(xì)胞損傷。

炎性反應(yīng)也是缺血-再灌注損傷的重要環(huán)節(jié)，損傷部位釋放出炎性細(xì)胞因子和趨化因子，這些因子會(huì)與外周炎性細(xì)胞表面受體結(jié)合，介導(dǎo)炎性細(xì)胞進(jìn)入，導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞損傷。

3.3脊髓血供無法恢復(fù) 主動(dòng)脈手術(shù)中對(duì)脊髓供血血管封閉、未行肋間動(dòng)脈重建、未行動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注，也是導(dǎo)致脊髓缺血性損傷的原因之一[2]。主動(dòng)脈術(shù)中多需覆膜支架置入，患者主動(dòng)脈基礎(chǔ)病變情況決定了覆膜支架的長(zhǎng)度和位置[12]。主動(dòng)脈術(shù)中覆膜支架的放入，會(huì)封閉相應(yīng)節(jié)段的肋間動(dòng)脈，造成相應(yīng)節(jié)段脊髓缺血。Zoli等[13]做了一項(xiàng)調(diào)查研究，將封閉肋間動(dòng)脈節(jié)段數(shù)量作為預(yù)測(cè)截癱風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。通過統(tǒng)計(jì)609名患者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，封閉肋間動(dòng)脈少于8個(gè)節(jié)段，脊髓損傷概率為1%～2%；封閉上胸段肋間動(dòng)脈8～12個(gè)節(jié)段，脊髓損傷概率為3.7%；封閉下胸段8～12個(gè)肋間動(dòng)脈節(jié)段，脊髓損傷概率為15.4%；犧牲13個(gè)以上節(jié)段，脊髓損傷概率為12.5%。因此，封閉肋間動(dòng)脈節(jié)段數(shù)量可以作為預(yù)測(cè)截癱風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。Adamkievicz動(dòng)脈對(duì)脊髓血供有著重要作用。許冉冉等[14]認(rèn)為當(dāng)覆膜支架長(zhǎng)度超過T8及以下時(shí)也是截癱危險(xiǎn)因素之一，這是因?yàn)锳damkievicz動(dòng)脈大多走行在T9-T12之間。許多學(xué)者也提出支架長(zhǎng)度超過200 mm也是截癱危險(xiǎn)因素之一，同樣也是因?yàn)楦畲髣?dòng)脈及肋間動(dòng)脈是脊髓供血的主要?jiǎng)用}[12]。

3.4其他脊髓缺血損傷因素 除了上述脊髓損傷的原因，還有很多危險(xiǎn)因素不可忽視，例如：術(shù)前急性貧血，全身性低血壓等都會(huì)造成脊髓缺血缺氧，導(dǎo)致脊髓損傷事件發(fā)生[15]。并且既往曾接受過脊柱手術(shù)患者也更容易出現(xiàn)脊髓損傷事件[16]。

4 截癱的治療

4.1腦脊液引流 腦脊液引流被認(rèn)為是預(yù)防和治療主動(dòng)脈術(shù)后截癱最有效的方法[17]。早期發(fā)現(xiàn)、早期處理是治療脊髓損傷的重點(diǎn)。通過早期腦脊液引流可以降低腦脊液壓力，增加脊髓灌注壓，并可將脊髓損傷后釋放出的負(fù)性因子排出。

余惠等[18]報(bào)道了6例術(shù)后截癱行腦脊液引流的治療情況，其中5例在行腦脊液引流3天后均有不同程度的恢復(fù)，3個(gè)月后5名患者均恢復(fù)正常。許冉冉等[14]統(tǒng)計(jì)了223名接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，其中3例發(fā)生術(shù)后截癱，10例存在并發(fā)截癱的高危因素，經(jīng)過腦脊液引流等積極處理，3例截癱患者恢復(fù)正常，10例高?；颊呶窗l(fā)生截癱，1～6個(gè)月的隨訪期間未見新發(fā)截癱發(fā)生。余云等[19]記錄282例患者，6例術(shù)后發(fā)生截癱，經(jīng)腦脊液引流，4例恢復(fù)正常。尹存平等[17]記錄32例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者情況，4例術(shù)后發(fā)生截癱，經(jīng)腦脊液引流，4例恢復(fù)正常。

眾多依據(jù)證明，腦脊液引流是治療主動(dòng)脈術(shù)后脊髓損傷的有效方法。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前預(yù)防性腦脊液引流可能會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。

4.2低溫治療 低溫治療可減少神經(jīng)細(xì)胞的氧需要量、降低新陳代謝、增加脊髓對(duì)缺血的耐受程度，還可阻止天冬氨酸和谷氨酸等毒性氨基酸的釋放，并能維持氨基酸在細(xì)胞外處于一個(gè)較低濃度，間接起到保護(hù)脊髓的作用，防止遲發(fā)型截癱發(fā)生[11]。

低溫治療包括全身低溫治療和局部低溫治療，全身治療因其操作難度較大，并發(fā)癥多等因素并未全面推廣，局部低溫治療應(yīng)用較多，主要途徑有：脊髓供血?jiǎng)用} 、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔[21]。虞建剛[21]、俞永林等[22]通過動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，低溫治療對(duì)于脊髓功能的恢復(fù)有著積極地作用。

低溫治療的溫度把控對(duì)于治療效果有著很大的影響。一些神經(jīng)保護(hù)機(jī)制隨著溫度的降低而效益增加，有的機(jī)制不受影響。但是，隨著體溫過度降低，反而會(huì)出現(xiàn)相反效果，加劇損傷[23]。因此，低溫治療應(yīng)針對(duì)不同的病人情況，選擇適當(dāng)?shù)闹委煖囟取?/p>

4.3減輕缺血-再灌注損傷 對(duì)抗氧自由基損傷是減輕缺血-再灌注損傷的重要方式。甲潑尼龍是一種合成的糖皮質(zhì)激素，可以抑制脂質(zhì)氧化過程，降低炎性因子釋放，保護(hù)細(xì)胞膜，減少細(xì)胞炎性壞死[24]。張子峰等[25]在大鼠缺血再灌注實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，甲基強(qiáng)的松龍和鈣蛋白酶抑制劑都對(duì)脊髓再灌注損傷有保護(hù)作用。彭衛(wèi)等[26]在大鼠模型中應(yīng)用甲潑尼龍治療缺血-再灌注損傷，通過檢測(cè)血清S-100β水平來評(píng)估效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲潑尼龍組效果明顯好于對(duì)照組，甲潑尼龍對(duì)缺血-再灌注損傷有干預(yù)保護(hù)作用。

神經(jīng)節(jié)苷脂可以抑制脂質(zhì)氧化、保護(hù)細(xì)胞膜、抑制脊髓損傷后應(yīng)激介導(dǎo)的神經(jīng)元凋亡[27]。張杰等[28]在大鼠模型中應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂治療缺血-再灌注損傷，結(jié)果表明，神經(jīng)節(jié)苷脂能夠逆轉(zhuǎn)脊髓損傷變化。Li等[29]認(rèn)為神經(jīng)節(jié)苷脂可抑制脂質(zhì)氧化作用，降低丙二醛水平，具有神經(jīng)保護(hù)作用。

硫酸鎂是一種非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑。Jellish[30]等將硫酸鎂用于脊髓缺血兔模型的脊髓保護(hù)。他們發(fā)現(xiàn)，缺血前15 min給予硫酸鎂可降低腦脊液中谷氨酸釋放。此外，硫酸鎂治療后動(dòng)物神經(jīng)功能更好，細(xì)胞死亡和凋亡更少。

朱曉峰等[31]認(rèn)為三甲氧芐嗪能夠通過增加ATP 合成和對(duì)抗氧自由基損傷來保護(hù)脊髓。文立紅等[32]認(rèn)為丙泊酚通過抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少氧自由基生成，起到保護(hù)脊髓作用。此外，促進(jìn)神經(jīng)再生的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子可減少細(xì)胞炎性壞死，促進(jìn)軸突再生。

減輕氧自由基損傷是減輕缺血-再灌注損傷的重要環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者情況合理使用相關(guān)措施，改善缺血-再灌注損傷。

5 截癱的預(yù)防

截癱作為主動(dòng)脈術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者生存和生活質(zhì)量明顯降低，其治療主要依賴于早期發(fā)現(xiàn)和即刻多模式干預(yù)治療，Acher等[33]認(rèn)為通過積極的術(shù)中術(shù)后神經(jīng)干預(yù)保護(hù)，可最大限度恢復(fù)脊髓血液供應(yīng)和提高脊髓對(duì)缺血的耐受程度，改善患者遠(yuǎn)期生存情況和生活質(zhì)量。

5.1遠(yuǎn)端動(dòng)脈灌注 在主動(dòng)脈手術(shù)中，常會(huì)應(yīng)用選擇性腦灌注進(jìn)行腦保護(hù)，選擇性腦灌注通常以上半身灌注為主，而下半身無灌注，因此下半身缺血損傷風(fēng)險(xiǎn)很高[34]。因此，臨床上應(yīng)用多種技術(shù)來維持主動(dòng)脈遠(yuǎn)端的脊髓灌注，常用方法有左心部分旁路或體外循環(huán)主動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注。這些技術(shù)不僅可以保證主動(dòng)脈遠(yuǎn)端脊髓血流灌注，還可使主動(dòng)脈近端壓力下降，減少心臟后負(fù)荷，間接起到保護(hù)心臟的作用。有研究結(jié)果提示，當(dāng)遠(yuǎn)端灌注壓在60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，轉(zhuǎn)流量達(dá)到70%就可有效預(yù)防脊髓發(fā)生缺血[2]。

5.2肋間動(dòng)脈重建 部分研究表示，肋間動(dòng)脈重建可有效減少術(shù)中脊髓缺血發(fā)生[35]。但是在傳統(tǒng)手術(shù)中雖然可進(jìn)行肋間動(dòng)脈重建，但是由于肋間動(dòng)脈數(shù)量繁多，術(shù)中難以對(duì)所有肋間動(dòng)脈進(jìn)行重建。且會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此肋間動(dòng)脈重建技術(shù)是否對(duì)脊髓損傷有預(yù)防作用一直存在爭(zhēng)議。并且，明確Adamkievicz動(dòng)脈位置，對(duì)于肋間動(dòng)脈重建有著重要意義[36]。而目前對(duì)于Adamkievicz動(dòng)脈缺乏完善的顯影技術(shù)，雖然選擇性肋間動(dòng)脈造影可對(duì)Adamkievicz動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估[7]。但是該技術(shù)敏感度較低[36-37]。因此，這項(xiàng)技術(shù)的臨床可行性還需要進(jìn)一步商榷。

5.3神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè) 目前臨床上用于監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈術(shù)中脊髓缺血情況的技術(shù)有軀體感覺誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位用于評(píng)估下行脊髓通路，而軀體感覺誘發(fā)電位用于評(píng)估上行脊髓通路[2]。

軀體感覺誘發(fā)電位有4種類型[11]：(1)正常的軀體感覺誘發(fā)電位在30～50分鐘內(nèi)逐漸消失。提示遠(yuǎn)端血管出現(xiàn)血液灌注不足。此時(shí)，醫(yī)生需要即刻進(jìn)行主動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注。(2)在阻斷主動(dòng)脈3～5 min軀體感覺誘發(fā)電位減弱，提示阻斷遠(yuǎn)端壓力<60 mmHg。(3)主動(dòng)脈阻斷后，感覺傳導(dǎo)突然中斷。提示該階段存在脊髓重要供血?jiǎng)用}。(4)主動(dòng)脈阻斷后，軀體感覺誘發(fā)電位沒有任何變化，表示主動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注壓滿意，該節(jié)段上沒有重要的脊髓供血血管。

Tozzi等[38]認(rèn)為軀體感覺誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位雖然可以監(jiān)測(cè)脊髓情況，但是無法區(qū)分中央截癱和周圍截癱，因?yàn)樵隗w外循環(huán)術(shù)中由于股動(dòng)脈插管造成下肢缺血，會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此，Tozzi等[38]運(yùn)用一種新技術(shù)，將復(fù)合肌肉動(dòng)作電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位結(jié)合，可以辨別出運(yùn)動(dòng)反應(yīng)中的中央和外周異常。據(jù)報(bào)道，在傳統(tǒng)主動(dòng)脈開胸手術(shù)中，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)術(shù)中和術(shù)后截癱的敏感性為89.1%，特異性為99.3%[2]。

目前，人們將神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)更多轉(zhuǎn)向了經(jīng)皮近紅外光譜技術(shù)，作為在手術(shù)期間和術(shù)后監(jiān)測(cè)脊髓灌注充分性的一種手段。雖然這項(xiàng)技術(shù)早期由于結(jié)果復(fù)現(xiàn)性受到質(zhì)疑，但最近研究報(bào)告證明了該技術(shù)檢測(cè)脊髓缺血的有效性[39]。

5.4缺血預(yù)處理 為了預(yù)防主動(dòng)脈術(shù)后截癱，Petroff等[40]采用了一種名為“微創(chuàng)分期段段性動(dòng)脈圈栓塞”術(shù)的技術(shù)。通過分期主動(dòng)結(jié)扎節(jié)段動(dòng)脈，使機(jī)體適應(yīng)產(chǎn)生新的側(cè)支旁路給脊髓供血，從而來穩(wěn)定脊髓血供，并可以預(yù)防術(shù)中術(shù)后脊髓缺血。但是這種方法在臨床應(yīng)用尚不多見。目前對(duì)于脊髓缺血預(yù)處理的評(píng)價(jià)指標(biāo)較少，目前比較公認(rèn)的是熱休克蛋白。Sakurai等[41]研究顯示缺血預(yù)處理明顯延長(zhǎng)了熱休克蛋白70在mRNA及蛋白水平表達(dá)的時(shí)限，提示缺血預(yù)處理可以在脊髓缺血后，對(duì)脊髓起到保護(hù)作用。

5.5血管管理 脊髓灌注壓=平均動(dòng)脈壓-脊髓腔內(nèi)壓，適當(dāng)提高術(shù)中和術(shù)后平均動(dòng)脈壓，可以提高脊髓血流灌注，減少脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)[42]。Emanuel等[43]認(rèn)為術(shù)中和術(shù)后72 h維持平均動(dòng)脈壓在80 mmHg以上，可以減少截癱風(fēng)險(xiǎn)，如果術(shù)中神經(jīng)檢測(cè)出現(xiàn)變化，可將平均動(dòng)脈壓提高到100 mmHg。Lovkesh等[2]建議把患者平均動(dòng)脈血壓升高，高于術(shù)前，至少高于80 mmHg。我國(guó)Wang等[44-45]對(duì)接受深低溫停循環(huán)的主動(dòng)脈手術(shù)患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在深低溫停循環(huán)時(shí)間較少，可顯著減少術(shù)后截癱發(fā)生。

6 總結(jié)與展望

隨著對(duì)大血管術(shù)后缺血相關(guān)脊髓損傷機(jī)制研究的深入，術(shù)后脊髓損傷治療及多種干預(yù)預(yù)防措施的實(shí)施，臨床上截癱發(fā)生概率顯著降低。圍術(shù)期預(yù)防及術(shù)后早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療異常重要。如何預(yù)防圍術(shù)期脊髓缺血相關(guān)事件的發(fā)生及脊髓缺血的治療依舊尚待更進(jìn)一步的研究。