梁靜莉，吁 英，劉俊榮

健康是人類共同關(guān)注的話題，世界衛(wèi)生組織(WHO)早在1948年就指出“健康不僅是沒有疾病，而是身體上、精神上和社會(huì)適應(yīng)上的完好狀態(tài)”。在現(xiàn)代社會(huì)，無論是個(gè)體還是群體的健康，不僅依賴醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，更需要建立一種由國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人共同承擔(dān)的機(jī)制或制度保障群體的健康。1949年建國(guó)后全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)制度也開始啟動(dòng)。隨后，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷發(fā)展和改革，促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療保健事業(yè)的快速發(fā)展，對(duì)于保障城鄉(xiāng)居民身體健康，提高人民身體素質(zhì)發(fā)揮了積極作用。我國(guó)第五次人口普查，60歲以上人口占總?cè)丝诘?0.2%，標(biāo)志著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)。2019年《中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查CHARLS》數(shù)據(jù)顯示，約1/4的60歲及以上老年人自報(bào)健康狀況不好；自報(bào)醫(yī)生診斷的慢性病患病率為78.9%；自報(bào)疼痛率為30.6%；約1/3的老年人存在高抑郁風(fēng)險(xiǎn)；日常生活自理能力有困難比例為42.6%。以上數(shù)據(jù)表明老年人在身體和心理健康的醫(yī)療服務(wù)及照料護(hù)理服務(wù)方面存在迫切的需求。然而，隨著女性就業(yè)率提升和家庭結(jié)構(gòu)改變、家庭規(guī)模減小所導(dǎo)致的家庭照護(hù)功能逐步弱化，加之養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一床難求的困境[1]，為了彌補(bǔ)老年長(zhǎng)期照護(hù)問題，“社會(huì)性住院”現(xiàn)象開始出現(xiàn)?！吧鐣?huì)性住院”不僅增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還造成醫(yī)療資源的浪費(fèi);此外，老年人長(zhǎng)期住院，因限制臥床、長(zhǎng)期處于健康缺如的病人角色，將導(dǎo)致日常生活自理能力下降，加重失能程度[2]。為了減少這一現(xiàn)象，促進(jìn)資源的有效配置，2016年6月我國(guó)在15個(gè)城市啟動(dòng)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，以長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對(duì)象，引導(dǎo)保障對(duì)象優(yōu)先利用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)，重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理所需費(fèi)用，探索建立以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金、為長(zhǎng)期失能人員提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度[3]。

1 相關(guān)概念

1.1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(social medical insurance)最早產(chǎn)生于德國(guó)，是國(guó)家通過立法形式實(shí)施，由雇主與雇員按一定的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支付雇員醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)學(xué)者對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定義為，國(guó)家通過立法、強(qiáng)制性地由國(guó)家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度[4]。由于歷史文化背景和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度的不同，各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)行形式相異。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由它的功能定位來看，可將其定義為國(guó)家通過立法強(qiáng)制籌集醫(yī)療資金，在人們因疾病而需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)由國(guó)家提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N普惠型的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

1.2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(long-term care insurance,LTCI)屬于健康保險(xiǎn)范疇，最早于20世紀(jì)70年代產(chǎn)生于美國(guó)，美國(guó)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定義是：“為消費(fèi)者設(shè)計(jì)的，對(duì)其在發(fā)生長(zhǎng)期護(hù)理時(shí)發(fā)生的潛在巨額護(hù)理費(fèi)用支出提供保障”。學(xué)者戴衛(wèi)東[5]將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定義為，國(guó)家頒布護(hù)理保險(xiǎn)法律，以社會(huì)化籌資的方式，對(duì)由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘而導(dǎo)致生活不能自理，在一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)需要依賴他人的幫助才能完成日常生活的人所發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用以及非正規(guī)護(hù)理者的補(bǔ)助進(jìn)行分擔(dān)給付的一種制度安排。因此，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是以解決失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保障問題，提高人民群眾生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平為基本原則。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可定義為由國(guó)家頒布法律，以社會(huì)化籌資方式為主，對(duì)個(gè)體因年老、持續(xù)一段時(shí)間的疾病或傷殘等導(dǎo)致需要得到基本生活照料及與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)及費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險(xiǎn)。

2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

2.1 國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系 目前，世界上長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度大致分為社會(huì)保險(xiǎn)模式、社會(huì)救助模式、國(guó)家保障模式、政府津貼模式和商業(yè)保險(xiǎn)模式等多種長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式[6]。不同國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的模式選擇取決于其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)保障制度、人口結(jié)構(gòu)和福利文化等因素。目前實(shí)行獨(dú)立于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度有日本、韓國(guó)、荷蘭、以色列、德國(guó)、盧森堡和新加坡等[7]，它們將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為獨(dú)立險(xiǎn)種與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從制度上明顯分開。部分國(guó)家還采取了混合模式，如美國(guó)是以商業(yè)保險(xiǎn)為主的社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)共同構(gòu)成的混合型模式。美國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)又分為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，一方面，當(dāng)以上兩種均無法滿足公民的需求時(shí)；另一方面，為了緩解政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，便可通過擠出效應(yīng)，將醫(yī)療救助中的一部分人擠出到商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求中，由市場(chǎng)主導(dǎo)的商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)承擔(dān)大部分長(zhǎng)期護(hù)理負(fù)擔(dān)，以此來達(dá)到市場(chǎng)平衡[8-9]。因此，美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是相互補(bǔ)充的關(guān)系。

2.2 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的開展有利于解決失能人員的社會(huì)性住院?jiǎn)栴}，即讓長(zhǎng)期失能人員在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或居家就能得到基本護(hù)理需求；不僅可釋放社會(huì)醫(yī)療資源，還減少了失能人員非疾病住院而發(fā)生的醫(yī)療基金支出[10]。有研究通過利用健康保險(xiǎn)索賠數(shù)據(jù)，使用雙重差分法評(píng)估，認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施不僅可以替代醫(yī)院接受需要長(zhǎng)期護(hù)理的病人，而且還能改善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受益者的健康狀況。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的引入縮短了住院時(shí)間、降低了三級(jí)醫(yī)院的住院費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，分別減少了41%、17.7%和11.4%，說明長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施有助于改善醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配[11]。有研究顯示，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施有效減少醫(yī)療費(fèi)用的使用，施行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)后青島市中老年居民平均每月減少210.51元門診費(fèi)用，月均門診次數(shù)減少0.14次；平均每年減少1 901.69元住院費(fèi)用，年均減少住院次數(shù)0.11次，并有效降低了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額。并且，醫(yī)療支出的相應(yīng)減少并沒有損害青島市中老年人的健康福利，反而提升了他們的精神健康水平[12]。因此，從考量長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一種節(jié)約醫(yī)療資源的工具來看，它能帶來經(jīng)濟(jì)上的效益。

我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)意見中特別提及應(yīng)加強(qiáng)與其他保障制度之間的統(tǒng)籌銜接，做好與其他社會(huì)保險(xiǎn)制度在籌資、待遇等方面的政策與管理銜接。而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接是擺在首位的，制度銜接是指新醫(yī)改與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試行的背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在參保對(duì)象、籌資方式、待遇給付條件、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和監(jiān)管部門等方面對(duì)接的過程[13]。如表1所示，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)是權(quán)責(zé)分明的2個(gè)險(xiǎn)種，目前來看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有一定程度的依附，其保險(xiǎn)資金部分源于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障對(duì)象是包含和被包含的關(guān)系，服務(wù)項(xiàng)目在醫(yī)療護(hù)理方面試點(diǎn)城市以參照醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目為主，且以醫(yī)療保險(xiǎn)辦統(tǒng)籌監(jiān)管為主。此外，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)仍處于全國(guó)部分城市試點(diǎn)階段，因此，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)要發(fā)展為獨(dú)立險(xiǎn)種，還需進(jìn)一步完善相關(guān)政策制定，首要是捋清長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)和功能職責(zé)，進(jìn)而劃分服務(wù)項(xiàng)目保障范圍。

表1 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)比較

3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)銜接現(xiàn)狀

3.1 國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)銜接現(xiàn)狀 國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)因保險(xiǎn)模式不同，其與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接重點(diǎn)也有偏差。美國(guó)是以商業(yè)保險(xiǎn)模式為主的自由主義福利體制下的混合模式長(zhǎng)期護(hù)理保障,資金籌集采取個(gè)人自費(fèi)和政府補(bǔ)缺相結(jié)合的方式[14]。當(dāng)投保人用完其中一方的護(hù)理保險(xiǎn)金后，可由另一種形式的保險(xiǎn)金補(bǔ)上，因此美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問題研究主要表現(xiàn)在籌資方式和保險(xiǎn)模式上，兩者呈相互補(bǔ)充的關(guān)系。在美國(guó)，絕大多數(shù)退休的美國(guó)公民都有醫(yī)療保險(xiǎn)，盡管如此，許多人仍面臨高額的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用[15]。表明美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障模式仍有待銜接的空間。英國(guó)作為一個(gè)全民醫(yī)療保險(xiǎn)、免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家，其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在發(fā)展過程中有著與其他國(guó)家不一樣的路徑，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)于免費(fèi)醫(yī)療的英國(guó)來說，更像是一個(gè)補(bǔ)缺型保險(xiǎn)，在國(guó)際上被歸類為社會(huì)救助模式，政府對(duì)符合條件的老年人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)和發(fā)放護(hù)理津貼[16]，政府以服務(wù)場(chǎng)所的轉(zhuǎn)變劃分醫(yī)療服務(wù)和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。長(zhǎng)此以往，英國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將會(huì)面臨財(cái)政壓力和醫(yī)療護(hù)理居家化的服務(wù)重疊問題。

3.2 國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)銜接現(xiàn)狀 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)“第六險(xiǎn)”試行至今已取得較好的成績(jī)，解決了部分失能老人的長(zhǎng)期護(hù)理問題[17]；目前，我國(guó)學(xué)者在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的研究中發(fā)現(xiàn)仍存在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策定位不清、與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等其他保險(xiǎn)制度未充分銜接的問題。對(duì)此，周維等[18]從宏觀、中觀和微觀3個(gè)層面分別提出應(yīng)明確長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的性質(zhì)，即區(qū)別于普通養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化長(zhǎng)期護(hù)理整合資源以及建立健全的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的方法。楊菊華等[19]指出在資金籌集和待遇支付方面厘清長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他保險(xiǎn)的關(guān)系，并具體分析了部分試點(diǎn)城市政策針對(duì)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)銜接方案如“屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)以及應(yīng)由第三人依法承擔(dān)的護(hù)理、康復(fù)及護(hù)理費(fèi)用保險(xiǎn)基金不予支付”?！皡⒈Ｈ藛T可以通過醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付長(zhǎng)期護(hù)理中的醫(yī)療費(fèi)用”，該學(xué)者指出雖有此銜接政策，但對(duì)實(shí)際操作程序及具體責(zé)任卻并無明文規(guī)定。由此可看出，試點(diǎn)城市對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接雖有宏觀政策，但未從微觀上落實(shí)實(shí)施。此外，還指出了其保障水平較低，無法滿足失能人員的多樣性需求，并提出建立多層次長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系，以社會(huì)型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為主、商業(yè)型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為補(bǔ)充，充分發(fā)揮政府和市場(chǎng)共同作用。筆者認(rèn)為，在發(fā)展多樣化的護(hù)理保險(xiǎn)形式之前，可先對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行銜接，在此基礎(chǔ)上發(fā)展商業(yè)型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，更有利于滿足多層次的護(hù)理需求。當(dāng)前，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在籌資方式、待遇給付等方面的研究已趨于成熟[20]，而對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在服務(wù)項(xiàng)目上存在交叉，造成資源擠兌，給付資金相互套用等現(xiàn)象未有深入探究[21]，服務(wù)項(xiàng)目的交叉違背了我國(guó)社會(huì)保障體系“權(quán)責(zé)清晰、保障適度”的原則[22]。因此，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接問題應(yīng)開始轉(zhuǎn)向微觀層面服務(wù)項(xiàng)目的研究，只有解決目前存在的突出問題，才能保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度早日在全國(guó)統(tǒng)一實(shí)行。

4 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目銜接問題

4.1 制度定位模糊 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。那么，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目劃分便成了定位制度性質(zhì)的重要標(biāo)志[23]。目前，我國(guó)現(xiàn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度定位尚不明確，存在較大爭(zhēng)議?？v觀各試點(diǎn)城市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐，大多將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)視為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)充，未制定符合自身定位的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)的具體實(shí)施依托于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)[24]。也就是將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)看作是醫(yī)院外的一種延續(xù)護(hù)理模式，在一定程度上，長(zhǎng)期護(hù)理從模式上看可屬于延續(xù)護(hù)理，它能為失能群體提供延續(xù)性的長(zhǎng)期照護(hù)；但只是單純地以服務(wù)地點(diǎn)來區(qū)分長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則會(huì)陷入制度定位模糊的境地。謝俊萍等[25]提出我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)具有連續(xù)性和長(zhǎng)期性，應(yīng)是社會(huì)服務(wù)而非醫(yī)療服務(wù)，其目的不是治愈，而是延續(xù)生命和提高生活質(zhì)量。這從功能上與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了區(qū)分，也擺明了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的根本性質(zhì)。因此，為了避免醫(yī)療資源浪費(fèi),應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)進(jìn)行功能界定,這是銜接兩種保險(xiǎn)制度的要求，也是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的必然趨勢(shì)[26]。

4.2 服務(wù)項(xiàng)目性質(zhì)劃分不明確 由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定義來看，前者主要解決病人在罹患疾病時(shí)所需的以治愈為主的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；后者則是提供以延緩疾病為主的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)城市中長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍大多包含了醫(yī)療護(hù)理，卻沒有對(duì)醫(yī)療護(hù)理做精確的解釋[23]。以廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為例，其所列舉的部分醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目的內(nèi)涵、基本要求、材料等內(nèi)容概括過于籠統(tǒng)，未形成細(xì)化的操作流程、操作時(shí)長(zhǎng)和操作效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。劉勇[27]的研究顯示，在現(xiàn)行試點(diǎn)中出現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理相互混淆的情況，部分人群利用這二者之間界限不清的狀況，創(chuàng)造利益空間，同時(shí)也鼓勵(lì)了服務(wù)供應(yīng)商進(jìn)行逆向選擇。又如長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付內(nèi)容中入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的可報(bào)銷一定額度的床位費(fèi)，此項(xiàng)目在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市廣州市、南通市、長(zhǎng)春市等約1/4的試點(diǎn)城市中均有包含。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自實(shí)施以來就規(guī)定不支付床位費(fèi)，且不同等級(jí)護(hù)理支付額度皆相同。日本也明確規(guī)定介護(hù)保險(xiǎn)只支付入住機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)費(fèi)的80%～90%，床位費(fèi)、餐飲費(fèi)、日常生活費(fèi)均由個(gè)人承擔(dān)，介護(hù)保險(xiǎn)不支付[28]。一方面，床位費(fèi)的報(bào)銷影響了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)的公平性；另一方面，床位費(fèi)從根本上講不應(yīng)屬于服務(wù)內(nèi)容所包攬的范圍，包攬床位費(fèi)會(huì)加重長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付壓力[29]。諸如此類的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，何種該劃分入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目中，何種該歸屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，何種又該由個(gè)人支付，還應(yīng)根據(jù)其性質(zhì)內(nèi)涵一一斟酌。

4.3 服務(wù)內(nèi)容存在交叉和遺漏 胡蘇云[30]在研究上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中發(fā)現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容存在重疊的問題，即同一操作涵蓋了多個(gè)項(xiàng)目。其次，承擔(dān)護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)雖有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理站、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，表面上不同類別機(jī)構(gòu)職責(zé)劃分明確，但在實(shí)際運(yùn)作中，從以治療為主的疾病急性期到疾病慢性期或恢復(fù)期的生活照料和與基本生活相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理，各類機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)存在明顯“交叉”，只是醫(yī)療性質(zhì)服務(wù)與照料性質(zhì)服務(wù)在服務(wù)內(nèi)容中所占比例的不同而已[31]。由此看來，不管享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇或者是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所需部分相同的護(hù)理服務(wù)，二者皆可提供。此外，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)部分試點(diǎn)城市服務(wù)項(xiàng)目保障范圍過于寬泛，如廣州市、蘇州市、荊門市等地除藥品及治療費(fèi)外，床位費(fèi)、耗材費(fèi)等均可納入支付范圍，呈現(xiàn)出“大包大攬”的局面。另一方面，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還存在現(xiàn)有的服務(wù)項(xiàng)目與需求不匹配的現(xiàn)狀，在上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)行的42項(xiàng)護(hù)理服務(wù)中生活照料使用頻率占80%，研究發(fā)現(xiàn)，倍受失能群體及家屬所需的還有洗衣、做飯、洗澡等項(xiàng)目沒有列入服務(wù)項(xiàng)目中[32]。在服務(wù)項(xiàng)目存在過分包攬又有所缺漏的矛盾局面下，我們應(yīng)思考，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的設(shè)立是為了解決失能人員的長(zhǎng)期護(hù)理保障問題，它作為一種制度賦予了具有長(zhǎng)期護(hù)理的專業(yè)性和一整套完整的體系架構(gòu)。因此，服務(wù)項(xiàng)目的囊括應(yīng)有針對(duì)性，床位費(fèi)、耗材費(fèi)都不屬于實(shí)體操作服務(wù)，只能歸屬于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的附加項(xiàng)目，在保險(xiǎn)資金有限的情況下，這些項(xiàng)目不應(yīng)予以納入支付范圍。而其他研究中發(fā)現(xiàn)洗衣、做飯、洗澡等均為失能人員需求高的項(xiàng)目，縱觀我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，除了洗澡為大部分試點(diǎn)城市納入之外，其余均未納入。分析其原因，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)對(duì)象是不同程度的失能人員，在對(duì)其實(shí)施護(hù)理服務(wù)前需要評(píng)估身體狀況等因素，對(duì)不同疾病狀態(tài)的失能人員采取擦浴或是淋浴等洗澡方式不同。而洗衣、做飯這些項(xiàng)目不需要直接作用于服務(wù)對(duì)象身上，失能人員對(duì)其需要高僅僅是由于勞動(dòng)力釋放不足，不涉及長(zhǎng)期護(hù)理的專業(yè)性問題，因此，筆者認(rèn)為不應(yīng)予納入支付范圍。隨著人們生活質(zhì)量的提高，對(duì)健康關(guān)注增加，學(xué)者通過專家咨詢法得出，陪伴服務(wù)、文化娛樂等精神慰藉服務(wù)和健康咨詢服務(wù)也需要列入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)。目前，眾多研究者已經(jīng)基于需方視角、供方視角、政策制定者等多方視角探究了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求評(píng)估，同時(shí)也得出了當(dāng)前服務(wù)項(xiàng)目存在遺漏的結(jié)果。在眾多增添服務(wù)項(xiàng)目的建議中，我們需考慮，在有限的保險(xiǎn)基金支持以及與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目銜接的關(guān)系下，服務(wù)項(xiàng)目的增添該何以為界。

5 思考與展望

5.1 明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定位 由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定義來看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)針對(duì)的是長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，保障群體要求瞄準(zhǔn)性，時(shí)間上具有長(zhǎng)期性和持續(xù)性，給付對(duì)象涵蓋照護(hù)者和被照護(hù)者，給付方式包括服務(wù)、現(xiàn)金和設(shè)備[33]。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是以疾病診斷、治療和治愈為目的，保障群體較前者廣泛，時(shí)間上具有短暫性。因此，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)是偏向社會(huì)服務(wù)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)偏向醫(yī)療服務(wù)。由此可見，所謂“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)充”一說是不準(zhǔn)確的，一來長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可分解為“長(zhǎng)期”和“護(hù)理”來理解，它無法囊括單純醫(yī)療的內(nèi)容；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)因其保障的時(shí)效性，無法滿足“長(zhǎng)期”的需求，并且社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也無法從根本上滿足病人的基本生活照料服務(wù)。所以，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的前提必須是明確定位，職責(zé)分明。

5.2 界定服務(wù)項(xiàng)目保障范圍 對(duì)失能群體的照護(hù)服務(wù)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都有交叉，能覆蓋所有有護(hù)理需求的失能人員，滿足其慢性疾病治療和康復(fù)護(hù)理需求。在初步明確各自的性質(zhì)定位后，界定服務(wù)項(xiàng)目的范圍既是遵從制度定位的體現(xiàn)，又可呼應(yīng)制度定位的合理性。其一，界定“生活照料服務(wù)”和“與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”。“生活照料服務(wù)”即能滿足失能群體基本生存需要的服務(wù)，目前試點(diǎn)城市服務(wù)項(xiàng)目都能滿足這一點(diǎn)。而“與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”每個(gè)試點(diǎn)城市的界定仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目有效銜接的關(guān)鍵也在于此。假若將此定義界限劃分太寬，則會(huì)造成服務(wù)項(xiàng)目重疊、交叉；反之，則無法滿足失能群體的需求。如何界定“與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”，筆者認(rèn)為可先將當(dāng)前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)涵進(jìn)行比較分析，再結(jié)合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障群體的特征，遴選出與這一群體密切相關(guān)的所需醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。在厘清基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單后，統(tǒng)一清單名稱和支出口徑[34]。其二，重視除以上類型服務(wù)外的增值服務(wù)，即根據(jù)失能群體的實(shí)際需求，擴(kuò)增精神、心理慰藉服務(wù)，健康咨詢服務(wù)等，并落實(shí)到具體的操作內(nèi)涵。因長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)具有連續(xù)性和長(zhǎng)期性，根據(jù)馬斯洛需要理論，只有低層次的需要至高層次的需要同時(shí)滿足，才能使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保持連貫性和活力性。最后，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供實(shí)際服務(wù)之余的其他保障項(xiàng)目還應(yīng)具體斟酌保障范圍，堅(jiān)持“保障適度”的原則，做好與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目有效銜接。

5.3 完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容 對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容加以補(bǔ)充和完善，可通過界定服務(wù)項(xiàng)目保障范圍，比較長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目存在交叉情況，根據(jù)二者的定位予以重新納入服務(wù)項(xiàng)目。當(dāng)前，已有研究者對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求的理論和實(shí)證研究，通過分析保險(xiǎn)特征、需方特征以及宏觀環(huán)境等因素，明確失能群體對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自身特征的需求機(jī)制，從而開發(fā)補(bǔ)充滿足失能群體的服務(wù)項(xiàng)目[35]。此外，通過情景模擬的方法，挖掘失能群體的內(nèi)在護(hù)理需求[36]；健全失能群體需求評(píng)估機(jī)制，即通過失能和需求評(píng)估把失能人群的需求做嚴(yán)格區(qū)分，由此不斷完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容，使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

6 小結(jié)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已在我國(guó)試行5年多，隨著參保人數(shù)增加，試點(diǎn)城市也不斷擴(kuò)大；它在制度探索中發(fā)展壯大，同時(shí)也迎來了各式各樣的難題，特別是在評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、籌資機(jī)制已逐漸明朗之下，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目的銜接顯得尤為重要。因此，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的內(nèi)涵和外延做具體解析，有利于準(zhǔn)確界定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)定位。特別是在全國(guó)已出臺(tái)統(tǒng)一的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)背景下，需求評(píng)估直接作用于護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，提示接下來我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接任務(wù)落在對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的銜接上，這也對(duì)促進(jìn)制定全國(guó)統(tǒng)一的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目有推動(dòng)作用。