宋竹清，王 玲，王秀麗，朱 寧

乳腺癌是世界上最常見的癌癥之一，也是女性癌癥死亡的主要原因。隨著近年來診斷方式的進(jìn)步及檢查率的普及，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，現(xiàn)已對女性的身心健康造成了極大威脅[1-2]。目前，外科手術(shù)切除仍是治療乳腺癌的重要治療手段。但是，上肢出現(xiàn)淋巴水腫是乳腺癌病人在術(shù)后所產(chǎn)生的一種相當(dāng)常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。研究表明，乳腺癌病人術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的概率高達(dá)45%，發(fā)生機(jī)制可能是手術(shù)破壞了病人機(jī)體的淋巴系統(tǒng)，從而使蛋白質(zhì)滲出并蓄積于上臂疏松結(jié)締中，最終引發(fā)淋巴液回流障礙并導(dǎo)致上肢出現(xiàn)軀體疼痛、腫脹、繼發(fā)性感染等上肢活動(dòng)性障礙[4-5]。目前，綜合消腫療法(comprehensive decongestive therapy,CDT)仍是一種主流的淋巴水腫治療手段[6]。本研究對乳腺癌術(shù)后病人的上肢淋巴水腫實(shí)施CDT治療，并進(jìn)行了療效評(píng)估?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年5月—2020年12月我院接診收治的58例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫病人為研究對象，均為女性，乳腺癌改良根治術(shù)38例，保乳術(shù)20例(保乳術(shù)中行淋巴結(jié)清掃17例，前哨淋巴結(jié)活檢3例)；原位癌3例，浸潤性導(dǎo)管癌49例，浸潤性小葉癌4例，其他類型2例；TNM分期為0期3例，Ⅰ期11例，Ⅱ期27例，Ⅲ期12例，Ⅳ期5例。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組和觀察組各29例。對照組：年齡36～76(56.4±3.7)歲。觀察組：年齡32～70(54.1±1.9)歲。兩組病人年齡、病程和治療前水腫程度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人基線數(shù)據(jù)資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用包括肢體訓(xùn)練在內(nèi)的常規(guī)護(hù)理方式進(jìn)行水腫治療。

1.2.2 觀察組 采用CDT治療方案。在對乳腺處皮膚行皮膚清潔后由專業(yè)護(hù)理人員建立淋巴通道，舒緩瘢痕組織，徒手按壓淋巴部位以便淋巴液引流，每個(gè)步驟時(shí)間限定在10 min。通過徒手引流淋巴液，再予以壓力波沖擊療法(水腫治療機(jī)Power-Q6000購自韓國元金公司)。完成包扎操作后指導(dǎo)病人開展軀體功能練習(xí)，治療頻率為每天1次，每次90 min。CDT治療具體操作如下。

1.2.2.1 皮膚管理 遵照醫(yī)療衛(wèi)生安全防護(hù)原則，對病人局部皮膚進(jìn)行清潔處理。①以中性天然肥皂作為清潔劑對病人皮膚予以擦洗，用干布擦干。②使局部皮膚保持清潔與干燥，并解除局部皮膚皺褶。③對局部皮膚予以保護(hù)，規(guī)避出現(xiàn)擦傷情況。④對干燥的皮膚應(yīng)用潤膚劑來改善皮膚狀況，避免應(yīng)用含香精類產(chǎn)品。⑤高溫狀態(tài)下應(yīng)用植物護(hù)膚產(chǎn)品。⑥對病人皮膚表面狀況予以觀察，了解局部是否出現(xiàn)角化、真菌感染、淋巴液滲漏、皮膚破潰、淋巴管發(fā)炎等不良合并癥。

1.2.2.2 建立淋巴通道 使病人身心處于放松狀態(tài)，護(hù)士以手部的大魚際肌與小魚際肌或者合并的食指、中指與環(huán)指作為一個(gè)整體，對淺表處的淋巴結(jié)予以螺旋式按揉，按揉力度適中。按揉的順序?yàn)殒i骨上、下淋巴結(jié)區(qū)—頸部淋巴結(jié)區(qū)—耳前、耳后淋巴結(jié)區(qū)—胸骨雙側(cè)旁淋巴結(jié)區(qū)—腋窩淋巴結(jié)區(qū)—肩部、肘部淋巴結(jié)區(qū)—胸部淋巴結(jié)區(qū)—背部淋巴結(jié)區(qū)—腹股溝淋巴結(jié)區(qū)。

1.2.2.3 舒緩瘢痕組織 順著乳腺癌手術(shù)切口處上方位置對瘢痕予以按揉，并聯(lián)合按壓腋窩與胸部位置，減輕瘢痕組織張力，使瘢痕組織獲得最大限度舒緩，也降低因瘢痕收縮而產(chǎn)生的淋巴液回流障礙、肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小以及出現(xiàn)呼吸困難等情況。

1.2.2.4 徒手引流淋巴液 護(hù)士通過環(huán)狀的形式從病人手術(shù)側(cè)肢體自遠(yuǎn)側(cè)逐步沿著近端淋巴管走向予以推進(jìn)，在推進(jìn)過程中融入螺旋式手法、勺狀手法。按揉順序：自胸部切口位置開始，將胸部處切口上方淋巴液向?qū)?cè)腋窩或者鎖骨下淋巴結(jié)予以引流；將胸部手術(shù)創(chuàng)面下側(cè)淋巴液向同側(cè)腹股溝處淋巴結(jié)引流；將上臂前面內(nèi)部的淋巴液向著上臂外側(cè)及鎖骨上方淋巴結(jié)予以引流，而上臂后內(nèi)部位淋巴液向著上臂外側(cè)處予以引流，引流至背部腋窩或者經(jīng)背部軀干處引流至同側(cè)腹股溝處淋巴結(jié)；使前臂、手掌、手背、肘窩處淋巴液引流至上臂外側(cè)。按揉手法要相對輕柔，使局部皮膚不至于出現(xiàn)發(fā)紅現(xiàn)象為宜。

1.2.2.5 壓力波應(yīng)用 借助淋巴水腫治療設(shè)備對病人開展沖擊波治療。使病人取舒適平臥位，并使手術(shù)側(cè)肢體與心臟處于同一水平面，使患側(cè)肢體與肩部處于暴露狀態(tài)，借助4～6節(jié)氣囊的套袖使患側(cè)肢體至肩部處于包裹狀態(tài)，自患側(cè)肢體遠(yuǎn)端開始通過合適的壓力波向著近端予以循環(huán)式充氣加壓處理。按照病人淋巴水腫的嚴(yán)重情況，在30～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的壓力范圍內(nèi)予以加壓治療。每次治療時(shí)間限定在20 min，每天1次。在治療進(jìn)程中護(hù)士對治療處皮膚顏色予以全方位監(jiān)測，詢問病人當(dāng)前的癥狀感知情況，如有不適及時(shí)停止治療。

1.2.2.6 繃帶包扎處理 待完成壓力波治療后對患側(cè)肢體手部、前臂與上臂行包扎處理，需使手指獲得充分暴露以便觀察包扎緊密度。包扎總共涉及4層，從繃帶內(nèi)部及外部分別為管狀繃帶層、固位繃帶層、軟綿襯墊層與低彈性壓力繃帶層。在為病人實(shí)施包扎操作前，使病人取半坐位或者臥位，并采取結(jié)實(shí)的軟墊對手術(shù)側(cè)肢體予以支撐。采取親和性較佳的皮膚乳液對手術(shù)側(cè)皮膚進(jìn)行按揉。對管狀繃帶予以剪取，其長度為手背至肩部距離2倍。利用管狀繃帶將患側(cè)肢體進(jìn)行包裹，從手部及肩部，不要出現(xiàn)局部折疊，使末端大拇指處留有一個(gè)透氣空間。利用固位繃帶對手指進(jìn)行包扎，先在手部處環(huán)繞一圈使繃帶得以有效固定，再將繃帶進(jìn)行緩慢拉伸使其包裹整個(gè)手指，每個(gè)手指至少環(huán)繞2圈，手掌處于空心狀態(tài)，且每個(gè)手指繃帶包扎后均在手部環(huán)形纏繞1圈；其中，上臂與前臂的繃帶包扎手法與上述相同。借助6 cm寬軟棉對手術(shù)側(cè)肢體予以纏繞，并在襯棉末端處留有一個(gè)透氣小孔，使拇指能夠穿過，而手部與前臂纏繞的方法與上述方法相同。借助提前折疊的軟綿襯墊在肘部處，以10 cm寬軟棉襯墊從手部肘關(guān)節(jié)處向近心端予以纏繞，并包繞至患側(cè)肩部處，使手術(shù)側(cè)患側(cè)獲得50%折疊性纏繞。以6 cm寬的軟綿向患側(cè)肢體進(jìn)行纏繞，使襯棉末端部位撕下一小塊洞，使拇指穿透于其中，而手部與前臂處的纏繞方法與上述相同。將預(yù)先折疊好的軟綿從肘關(guān)節(jié)向下與近心端纏繞在病人肩部，以50%折疊性纏繞的方式與手術(shù)側(cè)相貼近。以6 cm寬低彈力壓力繃帶對患側(cè)肢體進(jìn)行包扎，先在手腕處對其繞2圈予以固定，而繃帶始端則不施行壓力，然后從手背至手心，均用繃帶進(jìn)行纏繞，并從拇指外側(cè)繞過，對上述包扎過程進(jìn)行繃帶結(jié)扎處理。以8 cm寬的低彈力性壓力繃帶對病人行“8”字加壓性包扎，從腕部開始至肘關(guān)節(jié)下面。壓力性繃帶層包扎的范圍不應(yīng)超過管狀繃帶層與軟綿襯墊層，并將管狀繃帶最尾處折疊在壓力繃帶外側(cè)，使術(shù)側(cè)皮膚獲得保護(hù)。彈力繃帶層包扎時(shí)的松緊度以容納一根手指為宜，若包扎過松將無法達(dá)成治療成效；若包扎過緊將影響術(shù)側(cè)血液循環(huán)。

1.2.2.7 功能鍛煉 對繃帶行包扎處理后護(hù)士指導(dǎo)病人通過十步健康操開展術(shù)側(cè)功能訓(xùn)練，并按照2003年美國淋巴網(wǎng)站所提出的18項(xiàng)上肢淋巴水腫防治指南，訓(xùn)練病人開展淋巴水腫方法的預(yù)防及自我防護(hù)措施，如避免術(shù)側(cè)輸液、測量血壓或者佩戴相對過緊的首飾；不可提抬過重的物品以及進(jìn)行按揉、拖拉等行為；盡量規(guī)避術(shù)側(cè)皮膚損傷；避免過冷或者過熱等不良因素的刺激。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.3.1 雙側(cè)上臂各部位周徑差值 在開展干預(yù)前及干預(yù)后2個(gè)月，以皮尺作為工具對病人雙側(cè)上肢手腕橫紋處，橫紋上5 cm、11 cm、17 cm、23 cm、29 cm和35 cm共6個(gè)位置的周徑進(jìn)行測量，記錄周徑差值。

1.3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國物理治療協(xié)會(huì)(American Physical Therapy Association,APTA)基于周徑差所制定的水腫嚴(yán)重程度評(píng)估方法，將周徑差<3 cm的淋巴水腫定義為輕度，將周徑差在3～5 cm的淋巴水腫定義為中度，將周徑差>5 cm的淋巴水腫定義為重度[7]。根據(jù)水腫的分級(jí)，將療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定如下：痊愈為停止治療后水腫完全消失，并至少維持3個(gè)月以上；有效為停止治療后水腫比之前減輕1級(jí)，并至少維持3個(gè)月以上；無效為停止治療后水腫加重或無任何變化?？傆行?(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表2 兩組病人治療前后雙側(cè)上臂各部位周徑差值比較 單位：mm

表3 兩組病人治療前后臨床療效比較

3 討論

乳腺癌作為全世界女性最常見的癌癥已給病人及其家屬帶了巨大的痛苦，也給社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。篩查和早期檢測方法以及治療技術(shù)的進(jìn)步導(dǎo)致了乳腺癌治療取得了重大進(jìn)展，但包括淋巴水腫在內(nèi)的乳腺癌治療的副作用，也隨著病人生存率的提高而逐漸增加[8-9]。淋巴水腫是乳腺癌治療的主要并發(fā)癥，通常是指淋巴系統(tǒng)缺陷所導(dǎo)致的淋巴液積聚在組織間隙，進(jìn)而導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降和機(jī)體反復(fù)感染[10]。淋巴水腫可分為原發(fā)性淋巴水腫和繼發(fā)性淋巴水腫。原發(fā)性淋巴水腫是由先天性淋巴系統(tǒng)功能障礙引起的。而繼發(fā)性淋巴水腫是由疾病或醫(yī)源性過程引起的。繼發(fā)性淋巴水腫明顯更為常見，通常與癌癥治療有關(guān)，而乳腺癌的高發(fā)病率所導(dǎo)致治療產(chǎn)生的淋巴水腫已成為繼發(fā)性淋巴水腫的主要原因[11]。淋巴水腫是一種慢性疾病，會(huì)影響1%～21%的乳腺癌病人的各種功能，主要包括日?；顒?dòng)、社會(huì)關(guān)系、人際關(guān)系以及職業(yè)和家庭[12-13]。此外，并發(fā)癥還可能會(huì)導(dǎo)致一些社會(huì)心理問題，如身體形象不佳和對自己身體的信心下降、精神障礙(如憤怒、悲傷和抑郁癥狀)、焦慮和社交回避等[14]。淋巴水腫所帶來的心理并發(fā)癥將會(huì)大幅度降低病人在工作和家庭中的能力和效率[15]。

CDT是國際淋巴學(xué)學(xué)會(huì)推薦的一種有效的非手術(shù)治療淋巴水腫的方法[16]。這種新的康復(fù)方法主要包括手動(dòng)淋巴引流、多層壓迫包扎、康復(fù)鍛煉和皮膚護(hù)理[17]。值得注意的是，徒手引流淋巴相較于按揉深部肌肉筋膜或肌肉來說，前者僅通過對淺表淋巴進(jìn)行按揉，而從遠(yuǎn)心側(cè)逐步向著近心側(cè)按揉將能促進(jìn)皮下淺表淋巴管與組織間淤積的淋巴液推向淋巴循環(huán)中，進(jìn)而使淋巴液得以有效回流，可有效減輕淋巴管滲出程度和淋巴管的擴(kuò)張水平[18-19]。此外，借助彈性繃帶包扎能使淋巴液從疏松結(jié)締組織中被擠出，進(jìn)而恢復(fù)淋巴管的輸送能力[20]。在為病人落實(shí)繃帶包扎時(shí)需配合軀體活動(dòng)水平，使肌肉對彈性繃帶形成一定程度的抵抗能力，進(jìn)而增加繃帶壓力，以此達(dá)成有效的按揉效果[21]。同時(shí)，對淋巴水腫開展治療時(shí)應(yīng)選用低彈性繃帶，這不僅能使術(shù)側(cè)肢體處于相對舒適的狀態(tài)，更能延長繃帶的使用時(shí)間[22]。CDT的機(jī)制主要與以下因素有關(guān)，首先是淋巴通路的開放可以有效疏通淋巴回流通路[23]。其次是瘢痕組織的舒緩能減輕瘢痕組織所致的局部淋巴管攣縮引起的淋巴液回流障礙，從而改善呼吸困難以及避免腋網(wǎng)綜合征事件的發(fā)生[24]。最后是壓力波的應(yīng)用能使壓力循環(huán)得到漸進(jìn)式改變，由遠(yuǎn)端向近端依次使蓄積在疏松結(jié)締組織的淋巴液重新回到淋巴循環(huán)中，進(jìn)而發(fā)揮壓力泵的作用使淋巴液回流速率增快，最終減輕淋巴水腫癥狀[25]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人在2個(gè)月的治療期內(nèi)經(jīng)過CDT治療后在上肢手腕橫紋處周徑和有效率方面均優(yōu)于對照組，病人周徑差值顯著減小，總體有效率高達(dá)96%。值得注意的是，觀察組病人在治療前后腕橫紋上5 cm、11 cm、17 cm、23 cm、29 cm和35 cm共6個(gè)位置的周徑差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對照組治療前后僅在腕橫紋上5 cm處的周徑差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]可能是病人在手術(shù)后的淋巴水腫以近端水腫為主且經(jīng)過正常護(hù)理較輕微的遠(yuǎn)端水腫能得到緩解。在總體有效率方面，觀察組病人的痊愈和有效例數(shù)遠(yuǎn)高于對照組，僅有1例病人經(jīng)治療后無效，可能與病人個(gè)體差異有關(guān)。

綜上所述，對乳腺癌病人實(shí)施CDT治療可改善病人肢體的腫脹情況，該方法安全有效。