田曉英

目前，我國有7 000萬人感染乙型肝炎病毒(HBV)，其中有2 000～3 000萬人因為乙型肝炎病毒持續(xù)感染導(dǎo)致慢性乙型肝炎[1]。乙型肝炎病毒復(fù)制活躍，導(dǎo)致肝細胞炎性壞死及肝臟纖維組織增生，繼而導(dǎo)致肝硬化、肝衰竭[2]。慢性乙型肝炎病人的治療目標為最大限度地長期抑制乙型肝炎病毒DNA的復(fù)制，以減輕肝臟炎性細胞壞死及肝臟纖維組織增生。目前,抑制慢性乙型肝炎(CHB)病人乙型肝炎病毒 DNA復(fù)制最主要藥物有核苷(酸)類似物(NAs)及干擾素兩大類。堅持長期抗病毒治療是實現(xiàn)持續(xù)病毒學應(yīng)答、防止病毒發(fā)生耐藥的關(guān)鍵。研究表明，未長期規(guī)范化治療的病人5年內(nèi)肝硬化發(fā)生率為8%～20%[3]。研究顯示,國內(nèi)慢性乙型肝炎病人NAs抗病毒治療平均依從率為45%[4]，國外乙型肝炎病毒相關(guān)慢性肝病病人NAs抗病毒依從率在66%～92%，我國慢性乙型肝炎病人抗病毒藥物依從性相對較低。具體表現(xiàn)為不遵從醫(yī)生建議,自行選擇其他藥物、忘記服藥、服藥不規(guī)范(時間、劑量、頻次不正確)、癥狀改善后自行減藥、停藥或者癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀,自行停藥，加之用藥指導(dǎo)方式較為單一及碎片化。慢性乙型肝炎病人普遍病恥感較高[5]，近60% 的乙型肝炎病人會因患病產(chǎn)生各種心理問題及負性情緒[6]。醫(yī)護藥一體化管理模式分工明確、責任清晰,幫助病人形成對自身所患疾病的系統(tǒng)性認識,增強遵醫(yī)囑用藥、規(guī)范用藥的意識,能夠進一步提高病人的用藥依從性,改善治療效果，能夠減少負性情緒的發(fā)生[7]。本研究探討醫(yī)護藥一體化模式對乙型肝炎病人用藥依從性及負性情緒的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年9月—2020年9月我科收治的需要口服抗病毒藥物的126例慢性乙型肝炎病人作為研究對象。納入標準：①符合《慢性乙型肝炎防治指南 (2019年版)》相關(guān)診斷，正在服用抗病毒藥物的慢性乙型肝炎病人；②年齡18～60歲，可獨立或在旁人協(xié)助下完成調(diào)查問卷;③知情同意,自愿參與本研究。排除標準：①存在認知功能障礙；②有嚴重精神病史。收集病人基線資料后采用SPSS 25.0軟件進行隨機數(shù)字表法分組，將病人隨機分為觀察組和對照組各63例。觀察組：男39例,女24 例；年齡26～60(46.28±4.12)歲；病程2～12(6.76±1.64 )年。對照組：男38例，女25例；年齡25～60(45.37±3.21 )歲；病程1～11(6.13±1.76)年。兩組病人年齡、性別、病程等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，病人知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，進行常規(guī)診療及健康宣教。

1.2.2 觀察組 采取醫(yī)護藥一體化模式進行管理。

1.2.2.1 成立醫(yī)護藥一體化小組 醫(yī)生、 護士、藥師三方共同組成一支團隊,護士長作為醫(yī)護藥一體化管理小組組長，負責溝通協(xié)調(diào)及過程監(jiān)控。

1.2.2.2 醫(yī)護藥一體化模式 醫(yī)護藥一體化模式充分發(fā)揮醫(yī)生、護士、藥師的作用，職責明確，三方協(xié)同，為慢性乙型肝炎病人提供全方位、全流程的用藥指導(dǎo)及管理，提升病人用藥依從性。①病人病情評估、查房同步化。醫(yī)護藥三方共同參與查房、病情評估,以便及時更新及跟蹤病人病情信息，及時研判以調(diào)整用藥方案，確保信息共通。②醫(yī)護藥協(xié)同進行用藥指導(dǎo)及健康教育。醫(yī)生、藥師和護士在慢性乙型肝炎病人用藥指導(dǎo)及健康教育中承擔不同的角色，三方協(xié)同，提供全方位的用藥管理。醫(yī)生負責告知病人重視藥物服用，向病人強調(diào)需要按時按量正確服用藥物，不因疾病變化而自行增減及服用藥物，按照醫(yī)囑進行服藥。藥師負責用藥教育及用藥指導(dǎo)，幫助病人了解藥品的主要目的、說明書中規(guī)范的服用方法、不良反應(yīng)及注意事項、藥物和藥物及食物之間的相互作用。護士負責及時督促及提醒病人服用藥物，做好病人用藥管理及觀察，及時向醫(yī)師及藥師反饋病人的服藥情況及病情變動以便調(diào)整用藥方案；對存在焦慮、抑郁的病人進行認知行為干預(yù)及心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)病人講出內(nèi)心想法和疑慮，耐心傾聽并答疑解惑，鼓勵其正確面對疾病，疏導(dǎo)其不良情緒，進行家屬教育，幫助其獲得家庭及社會支持；進行主題化健康教育，主題教育內(nèi)容分別為正確認識慢性乙型肝炎、正確服用抗病毒藥物及注意事項、病友分享、如何調(diào)節(jié)及控制情緒。③全程用藥監(jiān)護及指導(dǎo)：在確認藥物治療方案后、出院前及居家用藥時進行全程的用藥管理。不同時期的用藥管理重點不同。確認藥物治療方案后告知病人遵醫(yī)囑服藥，關(guān)注病人的藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整藥物劑量。出院前用藥指導(dǎo)：為避免病人遺忘，病人出院前發(fā)放醫(yī)生、藥師、護士共同編寫的乙型肝炎病人用藥卡及用藥指導(dǎo)，用藥卡信息包括用藥名稱、藥物劑量、頻次等信息，用藥指導(dǎo)包括用藥的必要性、重要性、用藥方法、不良反應(yīng)以及注意事項。居家用藥隨訪：護士在病人出院后1周、1個月、3個月定期進行用藥隨訪，督促病人按時按量服用藥物，及時復(fù)查，提升病人用藥依從性。

1.3 評價指標 比較兩組病人的用藥依從性及負性情緒。①用藥依從性：干預(yù)前及干預(yù)3個月后采用自行設(shè)計的用藥依從性問卷來進行判定。主要從5 個方面進行判定：是否存在不遵從醫(yī)生建議，自行選擇藥物服用的情況；是否有忘記服藥的經(jīng)歷；是否有時不注意服藥方法(時間、劑量、頻次)；自覺病情好轉(zhuǎn)時是否曾自行減量或停止服藥；自覺病情變重或者出現(xiàn)新癥狀時是否曾自行停藥。所有題目均答“否”，即為依從性好，有1項回答“是”，則為依從性差。用藥依從良好率=(依從性好的例數(shù)/總例數(shù))×100%；②負性情緒：干預(yù)前及干預(yù)3個月后采用焦慮自評量表(SAS)[8]來評定病人的焦慮情緒，采用抑郁自評量表(SDS)[9]評估病人的抑郁情緒。SAS和SDS量表各有20個條目組成，采取Likert 4級評分法，“沒有或很少時間有”“小部分時間有”“相當多時間有”“絕大部分或全部時間都有”分別計1分、2分、3分、4分，總分是各條目得分相加乘以1.25分，分數(shù)高低與焦慮、抑郁情緒成正比。SAS以50分為臨界值，50～59分、60～69分、≥70分依次代表輕度、中度、重度焦慮；SDS以 53 分為分界值，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

2 結(jié)果

表1 兩組病人用藥依從性比較 單位：例(%)

表2 兩組病人焦慮發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表3 兩組病人抑郁發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 醫(yī)護藥一體化模式可以提升慢性乙型肝炎病人的用藥依從性 醫(yī)護藥一體化模式可以提高病人的用藥依從性，提高病人對藥物的認識，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于病人的藥物管理中[10-12]。該模式適合我國國情，促進人力資源合理配置，可以有效促進整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升[13-14]。醫(yī)護藥一體化模式以病人為中心，醫(yī)生、主管護士、藥師相互協(xié)作，從確認用藥方案后到病人出院，對病人進行全流程的用藥管理，充分發(fā)揮了醫(yī)生、藥師、護士的作用，藥師進行藥學監(jiān)護，護士對病人用藥進行系統(tǒng)評估、個性化健康教育及用藥隨訪管理，對病人進行全程、系統(tǒng)、個性化的用藥監(jiān)護，提升了慢性乙型肝炎病人的用藥依從性。疾病風險感知是個體對罹患疾病風險的感知及對不健康行為風險的感知[15]。疾病風險感知一定程度上影響著病人的疾病應(yīng)對方式[16]，影響病人的用藥依從性；很多慢性乙型肝炎病人并不能正確認知不按醫(yī)囑進行服藥行為的風險性。對慢性乙型肝炎病人實施醫(yī)護藥一體化管理，可以使病人感知不正確按醫(yī)囑服藥的風險性，促使病人正視自身不合理用藥行為，幫助其改變用藥行為，提升其用藥依從性。目前的慢性乙型肝炎病人的醫(yī)護藥一體化管理方案并未真正明確醫(yī)生、護士、藥師的職責及角色，并未實現(xiàn)對病人進行全方位、全流程的用藥管理及教育[17-18]。本研究采用的醫(yī)護藥一體化模式可以切實提高慢性乙型肝炎病人的用藥依從性，真正實現(xiàn)全程、連續(xù)、責任明確的醫(yī)護藥一體化管理。

3.2 醫(yī)護藥一體化模式可以降低慢性乙型肝炎病人焦慮及抑郁發(fā)生率 心理學上把焦慮、抑郁等情緒統(tǒng)稱為負性情緒，慢性乙型肝炎病人焦慮及抑郁發(fā)生率顯著高于普通人群，慢性乙型肝炎病人抑郁情緒的發(fā)生率約為60%，焦慮情緒發(fā)生率約為40%[19]，焦慮抑郁狀態(tài)會影響到病人的日常生活及治療、用藥依從性，乙型肝炎病人的心理照護也是疾病治療不可或缺的一部分[20]。乙型肝炎病程長、遷延不愈，需要長期服用抗病毒藥物、經(jīng)濟負擔、社會歧視、疾病知識欠缺等均會導(dǎo)致病人陷入焦慮抑郁狀態(tài)[21]。既往研究顯示，醫(yī)護一體化模式在病人焦慮、抑郁管理中顯示出積極的作用[22-23]，心理干預(yù)及疏導(dǎo)在乙型肝炎病人的不良情緒緩解中也顯現(xiàn)出重要的價值[24]，家庭及社會支持可以增強病人的自我效能感，改善病人生活質(zhì)量[20]。本研究采用醫(yī)護藥一體化模式，主題化健康教育可以幫助病人正確認識及了解疾病，采取積極的疾病應(yīng)對方式；護士主導(dǎo)的認知行為干預(yù)及心理疏導(dǎo)可以引導(dǎo)病人講出內(nèi)心想法和疑慮，耐心傾聽并答疑解惑，幫助其更好地調(diào)節(jié)及控制情緒；家屬教育，可以幫助其獲得家庭及社會支持，減少其心理負擔，降低焦慮及抑郁發(fā)生率。

4 結(jié)論

醫(yī)護藥一體化模式可有效提升慢性乙型肝炎病人的用藥依從性，降低慢性乙型肝炎病人的負性情緒發(fā)生率，應(yīng)促進醫(yī)護藥一體化模式向常態(tài)化、同質(zhì)化發(fā)展。同時，本研究依舊存在一些不足，如觀察時間節(jié)點較短、缺乏客觀性結(jié)局指標等，后續(xù)研究可以進一步完善。