張盛斌 ，張淇釧 ，朱紅軍 ，鄭吼真 ，鄭錦鎮(zhèn) ，林茂煌，劉朝暉，趙子文

（1.汕頭市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 汕頭 515031；2.汕頭市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)菌室，廣東 汕頭 515031；3.廣州市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510180）

血流感染（loodstream infection，BSI）是由各種病原微生物和/或毒素侵入血流所引起的血液感染，可引起病死率較高的嚴(yán)重的全身感染性疾病[1]。BSI的診斷和治療最有效的依據(jù)是血培養(yǎng)[2]，但由于血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)常需耗時(shí)3 d 以上，初始抗菌藥的選擇多為經(jīng)驗(yàn)性。早期識(shí)別BSI病原菌和耐藥性可改善治療效果[3]。但是，BSI 的病原學(xué)特點(diǎn)因地區(qū)、基礎(chǔ)疾病、時(shí)間和年齡不同而異，因此，定期對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，有助于本地區(qū)臨床醫(yī)師選擇合適的初始抗菌藥。本研究收集了2017 年1 月－2019 年12 月汕頭市中心醫(yī)院確診的成人BSI 患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)、病原菌分布和耐藥性，以指導(dǎo)臨床用藥。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取汕頭市中心醫(yī)院2017 年1 月－2019 年12月急診和住院的2 040例確診為成人BSI患者（包括社區(qū)相關(guān)感染和醫(yī)院相關(guān)感染）作為研究對(duì)象。在上述患者出現(xiàn)高熱或寒戰(zhàn)時(shí)，嚴(yán)格按無(wú)菌要求同時(shí)于兩個(gè)部位采集血培養(yǎng)標(biāo)本（雙套雙瓶，每套包括厭氧瓶和需氧瓶，每瓶采血量為8～10 mL）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；BSI 診斷符合2001 年國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]：血培養(yǎng)病原菌陽(yáng)性且具有BSI 臨床癥狀體征的患者；血培養(yǎng)檢出病原菌若為皮膚常見(jiàn)定植菌（如類白喉棒狀桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等），則需在不同時(shí)間采血，且2 次或多次培養(yǎng)出該菌株。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲；標(biāo)本污染或臨床資料不齊全者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2020-科研069號(hào)）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者的臨床資料，主要包括性別、年齡、入住科室、基礎(chǔ)疾病、血培養(yǎng)病原菌及藥敏結(jié)果等。

1.2.2 主要儀器和試劑 法國(guó)生物梅里埃公司Bact/Alert 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及其配套的需氧厭氧培養(yǎng)瓶；法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物鑒定儀及其配套的菌種鑒定卡片：GP 卡片（REF 21342：20 測(cè)試/盒）、GN 卡片（REF 21341：20測(cè)試/盒）、YST卡片（REF 21343：20測(cè)試/盒）、NH卡片（REF 21346：20 測(cè)試/盒），藥敏卡片GP68（REF 22231：20 測(cè)試/盒）、GP67（REF 22226：20 測(cè)試/盒）、GN334（REF 418984：20 測(cè) 試/盒）、GN335（REF 418985：20測(cè)試/盒），鄭州人福博賽生物公司生產(chǎn)的血平板和麥巧克力平板；質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 21293、銅綠假單胞菌ATCC 27853，購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.3 菌株培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn) 采用Bact/Alert 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，報(bào)警陽(yáng)性時(shí)涂片革蘭染色鏡檢，同時(shí)接種至巧克力平板和血平板上，運(yùn)用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定、藥敏試驗(yàn)及ESBLs 檢測(cè)。操作過(guò)程嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3 版）[5]進(jìn)行。藥敏結(jié)果根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[6]，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦參照頭孢哌酮標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用世界衛(wèi)生組織提供的WHONET 5.6 軟件對(duì)病原學(xué)和耐藥性進(jìn)行分析，剔除同一患者連續(xù)2次分離出的重復(fù)菌株。應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成人BSI患者的臨床特點(diǎn)

本研究共納入成人BSI 患者2 040 例，其中男1 032 例，女1 008 例，年齡18～98 歲，平均年齡（62.23±15.91）歲，其中，老年患者（≥60歲）占61.13%。有1 961例合并有基礎(chǔ)疾病，占96.13%，主要合并的基礎(chǔ)疾病及例數(shù)分別為：2 型糖尿病675例、膽石癥327 例、腎功能不全261 例、惡性實(shí)體腫瘤197例、腦卒中后遺癥期177例、血液病127例、泌尿系結(jié)石125 例、慢性阻塞性肺疾病79 例、心臟瓣膜病65 例、肝硬化60 例、冠心病53 例、肺結(jié)核14例、艾滋病12 例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡6 例。共分離出非重復(fù)病原菌2 166 株，其中，67 例患者存在混合感染，占3.28%。病原菌分離數(shù)量最多的前3 位科室依次為急診科、血液科和腎內(nèi)科，見(jiàn)表1。

表1 各科室病原菌分離情況（株數(shù)）Table 1 Isolation of pathogens in each department

2.2 病原學(xué)分析

2.2.1 病原菌分布特點(diǎn) 2 166 株病原菌中，革蘭陰性菌1 397 株，占64.50%，以大腸埃希菌（37.49%）、肺炎克雷伯菌（13.57%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（3.19%）和銅綠假單胞菌（1.99%）居前4 位；革蘭陽(yáng)性菌726株，占33.52%，居前4 位依次為凝固酶陰性葡萄球菌（14.96%）、金黃色葡萄球菌（6.83%）、草綠色鏈球菌（4.99%）和腸球菌屬（糞腸球菌、屎腸球菌）（2.82%）；真菌43 株，占1.98%，以白色念珠菌和新型隱球菌常見(jiàn)。但不同年齡人群菌株分布存在一些差異：≥60歲人群革蘭陰性菌所占比例為67.90%，高于＜60歲人群的59.14%（P＜0.01），而前者革蘭陽(yáng)性菌所占比例為30.51%，低于后者的38.24%（P＜0.01）；≥60歲人群真菌以白色念珠菌為主，＜60歲人群則以新型隱球菌為主。見(jiàn)表2。

表2 病原菌分布情況Table 2 Distribution of pathogens isolated from the adult patients with bloodstream infection

2.2.2 革蘭陰性菌的耐藥性分析 3年間分離出812株大腸埃希菌和294 株肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)ESBLs菌株檢出率分別為44.09%和15.65%。其中，2017年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 菌株檢出率分別為38.21%（81/212）和12.16%（9/74），2018 年為48.34%（131/271）和10.68%（11/103），2019 年為44.38%（146/329）和22.22%（26/117），產(chǎn)ESBLs菌株尤其是肺炎克雷伯菌的檢出率有逐年上升趨勢(shì)，見(jiàn)表3。產(chǎn)ESBLs株對(duì)多種抗菌藥的耐藥性顯著高于不產(chǎn)ESBLs 株（P＜0.05），總體上，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、頭孢西丁、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、替加環(huán)素和碳青霉烯類具有較高敏感性，見(jiàn)表4。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素的耐藥率分別為28.89%、24.64%、26.09%、24.64%、23.19%和0。銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星、妥布霉素、黏菌素、阿米卡星的耐藥率分別為6.98%、10.00%、4.65%、4.65%、4.65%、11.63%、5.13%、0、0。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南的耐藥性高于銅綠假單胞菌（P均＜0.01）。

表3 3年間產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率比較Table 3 Detection rate and comparison of ESBLs-producing E.coli and K.pneumoniae in three years %

表4 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥的耐藥情況Table 4 Drug resistance of E.coli and K.pneumoniae to common antibiotics n(%)

2.2.3 革蘭陽(yáng)性菌的耐藥性分析 3 年間分離出凝固酶陰性葡萄球菌324 株和金黃色葡萄球菌148 株中，耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）和金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率分別為72.53%和43.92%。其中，2017 年MRCNS 和MRSA的檢出率分別為70.13%（54/77）和53.13%（17/32），2018 年為68.54%（61/89）和52.08%（25/48），2019 年為75.95%（120/158）和33.82%（23/68），見(jiàn) 表5。MRCNS 和MRSA 對(duì)多種抗菌藥的耐藥性顯著高于甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）和金黃色葡萄球菌（MSSA）（P＜0.05），未發(fā)現(xiàn)耐奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素菌株，見(jiàn)表6。草綠色鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的耐藥率分別為63.41%、61.04%、3.37%、3.57%、2.99%、1.09%和0。腸球菌屬中，糞腸球菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀和四環(huán)素的耐藥率分別為18.75%、18.75%、53.13%、84.62%和81.25%，對(duì)呋喃妥因、利奈唑胺、青霉素、替加環(huán)素和萬(wàn)古霉素的耐藥率均為0；屎腸球菌對(duì)呋喃妥因、紅霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星和青霉素的耐藥率分別為65.00%、80.00%、100%、90.00%、88.24%、90.00%和100%，對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普汀和利奈唑胺的耐藥率均為5.00%，對(duì)替加環(huán)素和萬(wàn)古霉素的耐藥率均為0。

表5 3年間耐甲氧西林的葡萄球菌檢出率比較Table 5 Detection rate and comparison of methicillin-resistant Staphylococcus in three years %

表6 葡萄球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥的耐藥情況Table 6 Drug resistance of Staphylococcus to common antibiotics n(%)

3 討論

近年來(lái)，隨著各種創(chuàng)傷性診療技術(shù)的廣泛開展及人工裝置的使用，BSI的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其病原菌分布不斷變化，耐藥性也不斷增加[7]。早期診斷和治療是降低BSI 病死率的必要措施[8]。最初的抗菌治療大多數(shù)是經(jīng)驗(yàn)性的，因此，及時(shí)了解本地區(qū)BSI患者的臨床特點(diǎn)、病原菌分布及耐藥性，有助于臨床醫(yī)師選擇合適的初始抗菌藥。

本組BSI 患者中男性比女性略多，并且以老年患者居多，可能與老年人機(jī)體抵抗力下降、器官功能減退和住院時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān)[9]。絕大多數(shù)患者存在一種或以上基礎(chǔ)疾病，以2型糖尿病最為常見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[10]。糖尿病患者容易引起B(yǎng)SI，可能與以下因素相關(guān)：（1）糖尿病患者常存在血糖濃度高，體內(nèi)代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺傷功能受損，T 淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，免疫功能低下；（2）糖尿病患者常有血管結(jié)構(gòu)受損，微循環(huán)障礙，組織器官缺血、缺氧，利于病原菌生長(zhǎng)。因此，對(duì)于這些患者，應(yīng)嚴(yán)格把控侵入性操作指征，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，積極治療基礎(chǔ)疾病，并盡量減少住院時(shí)間，從而減少或控制BSI 的發(fā)生。本研究中，有3.28%的BSI患者存在混合感染，高于文獻(xiàn)[11]報(bào)道的1.24%，但和王瑞華等[8]報(bào)道的3.2%相似。從表1 中可以看出，病原菌分離數(shù)量最多科室為急診科，占39.89%，可能與以下因素有關(guān)：（1）急診科不少患者尚處于疾病早期階段，尚未使用抗菌藥，此時(shí)行血培養(yǎng)陽(yáng)性率較高；（2）我院急診科高度重視病原學(xué)檢查，對(duì)血培養(yǎng)指征、標(biāo)本采集時(shí)機(jī)、采血量等均有明確的操作規(guī)范；（3）其他科室多數(shù)患者已經(jīng)使用抗菌藥，影響了血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。從表1 中還可發(fā)現(xiàn)，絕大部分科室分離出的病原菌中，革蘭陰性菌的數(shù)量多于革蘭陽(yáng)性菌，真菌分離數(shù)量最多的科室為ICU，汪甜等[12]研究發(fā)現(xiàn)，入住ICU 與真菌BSI 存在相關(guān)性。

本組2 040 例成人BSI 患者共分離出非重復(fù)病原菌2 166 株，以革蘭陰性菌為主，共1 397 株（64.50%），其次是革蘭陽(yáng)性菌726株（33.52%），真菌43 株（1.98%），與多數(shù)文獻(xiàn)[13-16]報(bào)道相似，但與李丹[17]和石齊芳等[18]報(bào)道的以革蘭陽(yáng)性菌為主存在差異。從表2 可以看出：（1）總體上病原菌居前4 位的依次為大腸埃希菌（37.49%）、凝固酶陰性葡萄球菌（14.96%）、肺炎克雷伯菌（13.57%）和金黃色葡萄球菌（6.83%），和國(guó)外報(bào)道[19-21]存在不同；（2）不同年齡人群具體菌株分布也不完全相同，是存在一些差異的。由此可見(jiàn)，不同地區(qū)成人BSI 的病原菌種類是不同的，可能與地域、基礎(chǔ)疾病、年齡、常用抗菌藥種類和侵入性操作等因素有關(guān)[8]。

在分離的革蘭陰性菌中，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌居前2位。近年來(lái)，由于頭孢菌素（尤其是第三代頭孢）在臨床上的大量使用，產(chǎn)ESBLs 菌株的檢出率越來(lái)越高。本研究中，3 年間大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 菌株的總檢出率分別為44.09%和15.65%，低于相關(guān)報(bào)道[22]，但仍高于Tian等[23]報(bào)道的24.5%和12.33%，并且從表3 可以看出，產(chǎn)ESBLs 菌株尤其是肺炎克雷伯菌的檢出率有逐年上升趨勢(shì)，提示本地區(qū)仍需加強(qiáng)革蘭陰性菌抗菌藥的規(guī)范使用。從表4可以看出：（1）產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)多種抗菌藥的耐藥性顯著高于不產(chǎn)ESBLs 菌株（P＜0.05），且產(chǎn)ESBLs 菌株呈現(xiàn)多重耐藥性，可能與其同時(shí)攜帶有其他抗菌藥如復(fù)方新諾明和左氧氟沙星的耐藥基因有關(guān)。（2）總體上，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、頭孢西丁、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、替加環(huán)素和碳青霉烯類具有高度敏感性，因此，這些抗菌藥可作為臨床的經(jīng)驗(yàn)性用藥。（3）出現(xiàn)了耐碳青霉烯類（厄他培南、亞胺培南）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌菌株，耐藥率為0.28%～2.17%，其主要耐藥機(jī)制是菌株產(chǎn)生了碳青霉烯酶[24]，應(yīng)該引起臨床高度重視。非發(fā)酵菌中，以鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥的耐藥性高于銅綠假單胞菌（P＜0.05），對(duì)包括頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南在內(nèi)的多種抗菌藥的耐藥率超過(guò)了23.19%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素具有高度敏感性，但由于替加環(huán)素在血清中的濃度較低，治療BSI價(jià)值有限，不宜單藥治療BSI[25]，已成為臨床重要的難題。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星和黏菌素高度敏感（耐藥率為0），對(duì)其他多種抗菌藥也均具有較高的敏感性（耐藥率為4.65%～11.63%），可選用阿米卡星、黏菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、第三四代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）、左氧氟沙星和碳青霉烯類等作為臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥。

革蘭陽(yáng)性菌以凝固酶陰性葡萄球菌最為常見(jiàn)，其次是金黃色葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌居多的可能原因：侵入性操作較多，手術(shù)植入物如放置中心靜脈導(dǎo)管、標(biāo)本污染等。凝固酶陰性葡萄球菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一[26]，因此，必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌環(huán)節(jié)和做好醫(yī)院感控工作。本研究中，3 年間MRCNS 和MRSA 總的檢出率分別為72.53% 和43.92%，和2018 年CHINET 報(bào) 告 的78.9%和34.0%存在差異[27]。從表5 可見(jiàn)，MRSA 的檢出率有逐年下降的趨勢(shì)，尤其是2019年其檢出率下降至33.82%，和2018 年CHINET 報(bào)告的基本一致[27]，提示本地區(qū)在革蘭陽(yáng)性菌抗菌藥的管控上已經(jīng)取得了一定效果。從表6 可以看出，MRCNS 和MRSA 對(duì)多種抗菌藥的耐藥性顯著高于MSCNS 和MSSA（P＜0.05），葡萄球菌總體上對(duì)青霉素高度耐藥（耐藥率≥92.59%），未發(fā)現(xiàn)耐奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素菌株。草綠色鏈球菌在革蘭陽(yáng)性菌中居第3位，是本次研究的新發(fā)現(xiàn)。草綠色鏈球菌主要定植于人群口腔中，通常不會(huì)引起疾病，當(dāng)口腔黏膜出現(xiàn)損傷時(shí)，細(xì)菌可進(jìn)入血液，引起一過(guò)性BSI，對(duì)免疫功能正常者，一般無(wú)明顯危害，臨床微生物檢驗(yàn)也通常將其認(rèn)為污染菌而不予處理；但對(duì)于存在心臟瓣膜病變的患者，此類細(xì)菌可引起細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；對(duì)于存在免疫功能抑制的患者，有引起膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)[28]。本研究中，草綠色鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥性較高（耐藥率≥61.04%），高于文獻(xiàn)報(bào)道[27]，對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星和莫西沙星具有較高的敏感性（耐藥率≤3.57%），但已出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素菌株（耐藥率為1.09%），尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥分離株。腸球菌屬（糞腸球菌和屎腸球菌）在革蘭陽(yáng)性菌中居第4位，屎腸球菌對(duì)多種抗菌藥的耐藥性顯著高于糞腸球菌（P＜0.05），和文獻(xiàn)報(bào)道相似[29]，其對(duì)克林霉素和青霉素的耐藥率達(dá)到100%，對(duì)喹諾酮類的耐藥率≥88.24%，且已出現(xiàn)耐利奈唑胺菌株，尚未發(fā)現(xiàn)耐替加環(huán)素和萬(wàn)古霉素的腸球菌分離株。由上可見(jiàn)，對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌和腸球菌屬引起的嚴(yán)重BSI，萬(wàn)古霉素仍是首選抗菌藥；對(duì)草綠色鏈球菌引起的BSI，可根據(jù)病情選擇頭孢曲松、喹諾酮類、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺，但不宜使用紅霉素和克林霉素。

真菌以白色念珠菌最為常見(jiàn)，其次是新型隱球菌、熱帶念珠和近平滑念珠菌。近年來(lái)，隨著廣譜強(qiáng)效抗生素、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，真菌引起的BSI 的發(fā)病率和死亡率在逐年增加[12]，需引起高度警惕。本研究中，由于真菌藥敏實(shí)驗(yàn)樣本量較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

綜上所述，本地區(qū)成人BSI以老年患者居多，絕大多數(shù)患者存在一種或以上基礎(chǔ)疾病；病原菌分布廣泛，以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌為最常見(jiàn)菌株，不同病原菌的耐藥性存在較大差異。因此，本研究有助于了解和掌握本地區(qū)BSI 患者的臨床特點(diǎn)、病原菌分布及其藥敏情況，以便指導(dǎo)臨床合理用藥，提高BSI療效，降低病死率。