魯文敬，盧標(biāo)清

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院，廣東中山 528400）

耳鳴是患者自覺耳中鳴響，妨礙聽覺而外部并無相應(yīng)聲源的病證[1]。在流行病學(xué)方面，由于我國(guó)人口眾多，我國(guó)目前尚無全國(guó)總體流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，僅有部分地區(qū)的調(diào)查結(jié)果，如雅安地區(qū)耳鳴患病率為30.07%[2]，大連耳鳴總發(fā)生率為32.4%[3]，鄭州耳鳴流行病學(xué)患病率為11.4%[4]。國(guó)際上，據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，在日本耳鳴患病率為10%～15%[5]，均說明耳鳴的發(fā)病率仍居高不下。耳鳴常常無明確病因，癥狀反復(fù)，纏綿不愈，大多數(shù)治療結(jié)果欠佳，且發(fā)病趨于年輕化?，F(xiàn)代臨床研究證明，中醫(yī)綜合療法在耳鳴耳聾中療效可靠[6-7]。

中醫(yī)對(duì)于耳鳴的常見病因病機(jī)探討中，《靈樞》以“胃中空”“陰枯”論，《圣濟(jì)總錄》以“腎氣既虛”論，劉完素在《素問玄機(jī)原病式》以“水虛火實(shí)，熱氣上甚”論，李杲在《脾胃論》中以“上氣不足”論，王綸在《明醫(yī)雜著》以“痰火上升”論，張景岳在《景岳全書》中提到以虛實(shí)論耳鳴，實(shí)者多以痰火，虛者多以陰虧論。

葉天士，清代著名醫(yī)家，雖是溫病學(xué)派的代表人物，但精通各科，在耳鳴治療中，集百家之長(zhǎng)，承《內(nèi)經(jīng)》“腎氣通于耳”，揚(yáng)“腎開竅耳，心寄竅耳，膽脈絡(luò)附耳”，承東垣脾胃論，揚(yáng)脾胃分治，健脾與益胃陰要分開治療，同時(shí)創(chuàng)立“鎮(zhèn)攝”之法治耳鳴。在臨床中，其診治思維在當(dāng)代使用仍然有效，如郭玉等［8］從心辨治耳鳴，王厚棋[9]從少陽(yáng)論治均有效。本文收集其醫(yī)案處方，通過頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析等方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，挖掘其普遍的辨證用藥規(guī)律及診療思路，以期為耳鳴的臨床用藥及新處方提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

古今醫(yī)案云平臺(tái)中搜索整理的來自《未刻本葉氏醫(yī)案》《臨證指南醫(yī)案》《葉天士醫(yī)案精華》《葉氏醫(yī)案》《續(xù)名醫(yī)類案》《古今醫(yī)案平議》關(guān)于耳鳴的醫(yī)案。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①選擇癥狀描述中明確記載耳鳴；②醫(yī)案內(nèi)容重復(fù)者，只取其一；③治療處方有明確的藥物組成。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

未使用中藥治療；中藥處方組成不完整。

1.4 數(shù)據(jù)庫(kù)建立及整理

根據(jù)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，檢索篩選出關(guān)于耳鳴有效醫(yī)案，對(duì)醫(yī)案逐條核對(duì)并整理，建立中醫(yī)藥治療耳鳴的分析池。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析

采用古今醫(yī)案云平臺(tái)中的數(shù)據(jù)挖掘功能，包括藥物頻次分析、藥物性味歸經(jīng)分析、聚類分析、關(guān)聯(lián)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。

2 結(jié)果

2.1 納入醫(yī)案結(jié)果

最終篩選納入共計(jì)46個(gè)醫(yī)案。

2.2 藥物頻次劑量統(tǒng)計(jì)結(jié)果

將文獻(xiàn)中所涉及到的46 首處方中全部中藥進(jìn)行排序，共有166 種中藥。其中使用茯神14 次，為最高。共得到常用中藥15種，以健脾、補(bǔ)陰藥、清熱為主。健脾類茯神、茯苓為代表藥，補(bǔ)陰類藥常用麥冬、天冬、白芍，清熱類藥物常用連翹、夏枯草、生地黃。具體藥物見表1。

表1 單味中藥使用情況（頻數(shù)≥數(shù)中）Table 1 Use of single traditional Chinese medicine(Frequency ≥medium)

2.3 藥物性味歸經(jīng)分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，葉天士治療耳鳴的處方用藥以寒、平、微寒為主；藥味依次為甘、苦、辛；歸經(jīng)則以肝經(jīng)為先，其次為心、腎經(jīng)。見圖1～圖3。

圖1 藥物四氣分布情況Figure 1 Distribution of four natures of traditional Chinese medicine

圖2 藥物五味分布情況Figure 2 Distribution of five flavors of traditional Chinese medicine

圖3 藥物歸經(jīng)分布情況Figure 3 Meridian distribution of traditional Chinese medicine

2.4 中藥聚類分析

聚類分析采用歐氏距離，利用最長(zhǎng)距離法對(duì)頻數(shù)≥類次的15 味中藥進(jìn)行聚類分析。見圖4。按歐氏距離為4.25 進(jìn)行分類，可將上述藥物分為3 類。第一類為茯苓、人參，第二類為天冬、羚羊角、連翹；第三類以歐氏距離為4.0 進(jìn)行再次劃分，可分為牡蠣、熟地、磁石，再以距離為3.5 劃分：a 組，女貞子、夏枯草；b組，茯神、白芍、生地、甘草、麥冬。

圖4 藥物聚類分析情況Figure 4 Cluster analysis of traditional Chinese medicine

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

設(shè)置支持度為0.20，置信度為0.50，得到藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則200 條，取共現(xiàn)度≥5，見表2。在藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則中，支持度最高組是牡蠣-熟地，即補(bǔ)血藥與平抑肝陽(yáng)藥；提升度大于5 的藥組均是由茯神、麥冬、甘草3味藥組成。

表2 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 2 Association rule analysis of traditional Chinese medicine

2.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

選擇“古今醫(yī)案云平臺(tái)”中的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，對(duì)醫(yī)案中中藥-中藥的關(guān)系進(jìn)行分析，設(shè)置邊權(quán)重為12，輸出中藥-中藥網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，對(duì)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行可視化，生成中藥-中藥網(wǎng)絡(luò)圖，如圖5。核心藥物網(wǎng)絡(luò)由生地、熟地、牡蠣、茯神、連翹、白芍、羚羊角、磁石、天冬9味藥組成。

圖5 網(wǎng)絡(luò)分析圖Figure 5 Network analysis diagram

3 討論

通過分析可知，葉天士耳鳴醫(yī)案中治療常用高頻中藥中甘草、茯苓、茯神、熟地、人參、白芍偏于補(bǔ)益，適用于虛性耳鳴患者，涉及健脾、寧心、柔肝之功；生地、羚羊角、連翹、夏枯草長(zhǎng)于清輕清熱，為質(zhì)輕宣散清透之品，善于解郁散火，清瀉肝膽，與葉天士“膽脈絡(luò)耳”、從膽論治耳鳴的理論相符，適用于實(shí)證耳鳴患者。從高頻藥物中發(fā)現(xiàn)，葉天士治療耳鳴多從脾虛有熱，耗傷陰液論治，以補(bǔ)陰、清熱、健脾益胃為法。茯神、茯苓長(zhǎng)于健脾寧心、白芍功專補(bǔ)血養(yǎng)血柔肝；人參、甘草補(bǔ)氣健中；天冬、麥冬、熟地黃、牡蠣、女貞子補(bǔ)陰生津，期滋陰以益胃柔肝；清熱藥以生地、連翹、夏枯草、羚羊角四藥為主，磁石入腎通耳，鎮(zhèn)驚安神，為耳鳴之專藥。其中頻次前3位的藥分別是茯神、熟地、磁石。茯神健脾寧心之效強(qiáng)，善治心神不安等心脾兩虛癥，熟地滋陰，補(bǔ)血，入肝腎兩經(jīng)，《本草從新》記載：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補(bǔ)益真陰，聰耳明目，……，為壯水之主藥?！逼鹧a(bǔ)益收攝之效。磁石行鎮(zhèn)驚安神，聰耳之效，如《本草綱目》所言：“可明目聰耳，止金瘡血”。磁石對(duì)應(yīng)“鎮(zhèn)攝”之法代表藥，“鎮(zhèn)攝”為重鎮(zhèn)降逆，補(bǔ)益收攝之意，磁石為補(bǔ)腎強(qiáng)陰、通耳要藥。

高頻藥物在四氣分析中，主要以寒、平為主，寒性，結(jié)合“熱者寒之”，說明葉天士認(rèn)為火熱之邪上攻遂成耳鳴，平性，說明耳鳴之因多為臟腑陰陽(yáng)不平衡，遂采用平衡陰陽(yáng)治法。在五味分析中，以甘頻次為最，甘者，能補(bǔ)、能和、能緩，起到補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性、緩急止痛之效，以調(diào)和之效使其余配伍藥物發(fā)揮更強(qiáng)作用。取苦味藥物苦泄之效清泄火熱。辛味藥有行散之效，取其行氣散瘀。甘者如甘草、茯苓者，甘入脾；苦者如生地、白芍，苦入心；辛者如當(dāng)歸、川芎者，辛入肺。

藥物聚類分析發(fā)現(xiàn)，耳鳴的治療用藥主要分為健脾、清熱、安神、滋陰4類，第一類藥物主要功效健脾益氣；第二類主要功效為清熱益胃陰，第三類藥物鎮(zhèn)攝，第四類藥物可滋陰。通過關(guān)聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)了耳鳴治療過程中常用的中藥組合，是由茯神、麥冬、甘草3 味藥組成健脾、滋陰等功效的藥對(duì)。此3 味藥為茯神麥冬湯的主要藥味，行健脾益胃之效。關(guān)聯(lián)規(guī)則中支持度最高組是牡蠣與熟地，因下焦陰液虧虛，肝陽(yáng)上逆，以牡蠣咸寒以潛陽(yáng)，配熟地味甘以滋肝腎，為補(bǔ)益鎮(zhèn)攝代表藥。通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析獲得葉天士醫(yī)案治療耳鳴所使用的核心方藥組成是以四物湯為基礎(chǔ)加減，生地、連翹、羚羊角輕清之品輕宣清熱與從膽論治理論相符；天冬與葉天士甘寒益胃陰的理論相符，調(diào)胃陰不足，治內(nèi)熱津傷之病變；茯神健脾寧心安神；磁石、牡蠣金石、介質(zhì)之品，重鎮(zhèn)降逆；白芍、熟地黃滋陰、收斂、收攝之品，補(bǔ)益收攝。

古人認(rèn)為“脾為孤臟，其不及，則令人九竅不通”及“胃氣一虛，耳目口鼻俱為之病”氣均說明了脾胃與耳之間的關(guān)系。脾胃為氣血生化之源，氣血循經(jīng)上注注于耳竅，耳行之功能。余亞斌等[10]通過臨床觀察得出補(bǔ)中益氣湯治療脾虛型耳鳴有療效，且治療時(shí)間持續(xù)應(yīng)大于5 周。《醫(yī)貫》：“蓋心竅本在舌，以舌無孔竅，因寄于耳”。心經(jīng)與耳發(fā)生聯(lián)系。劉婷，陳以國(guó)[11]從歷代經(jīng)典、經(jīng)絡(luò)理論、藏象學(xué)說分析，證明了心與耳鳴之間的關(guān)系?！峨y經(jīng)》：“金者肺，肺主聲，故令耳聞聲?！奔啊镀⑽刚摗分刑岢觥岸呱贤ㄌ鞖?，腎之竅也，乃腎之體而肺之用”，耳屬清竅，需從肺上承陰精濡養(yǎng)才能行使其功能。若肺氣不足，無以上奉，功能失調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)耳鳴、耳聾等病癥。陳海[12]提出從肺論治實(shí)證耳病，從腎論治實(shí)證耳病。此外，歸經(jīng)中以歸肝經(jīng)為先，可見肝與耳的關(guān)系。肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，《醫(yī)學(xué)心悟》說：“足少陽(yáng)膽經(jīng)，上絡(luò)于耳”。肝主疏泄，肝氣通于耳，肝藏血，氣血平和耳竅通。魏春等［13］發(fā)現(xiàn)連教授從肝入手治耳鳴?，F(xiàn)代理論中，在張成博、程偉主編的十三五規(guī)范教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》認(rèn)為耳鳴的病機(jī)分虛實(shí)論治，實(shí)者多因風(fēng)邪侵襲，痰濕困結(jié)或肝氣郁結(jié)，虛者多因脾胃虛弱、心血不足或腎元虧損所致。對(duì)應(yīng)治則為疏風(fēng)散邪，宣肺通竅、祛濕化痰，升清降濁、疏肝解郁，行氣通竅、健脾益氣，升陽(yáng)通竅、益氣養(yǎng)血，寧心通竅、補(bǔ)腎填精，溫陽(yáng)通竅。

葉天士治療耳鳴獨(dú)到之處有3點(diǎn)：首先，根據(jù)經(jīng)絡(luò)走行，膽絡(luò)脈附于耳，葉天士發(fā)現(xiàn)膽之脈絡(luò)與耳相系，故從膽論治耳鳴，數(shù)據(jù)分析也證明了葉天士擅長(zhǎng)使用生地、連翹、夏枯草輕宣之品清泄肝膽實(shí)火；其次，葉天士善用磁石、熟地等藥起鎮(zhèn)攝作用，認(rèn)為耳鳴病機(jī)為陽(yáng)動(dòng)氣升，故通過鎮(zhèn)逆加補(bǔ)益來鎮(zhèn)攝其氣；第三，葉天士善用麥冬、天冬益胃陰。葉天士首次明確提出脾胃分治思想，脾和胃不有不同的生理功能及特性，而耳鳴可通過健脾益胃同時(shí)進(jìn)行使上氣通降，正如“甘平或甘寒濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣”所言。

4 小結(jié)

本研究通過整理葉天士治療耳鳴的醫(yī)案，利用數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)其進(jìn)行分析，得到了葉天士治療耳鳴的常用藥物、用藥屬性特點(diǎn)及核心方藥組成，發(fā)現(xiàn)葉天士治療耳鳴用藥以重視整體觀，多從心、腎、膽論治，治法多以清熱、鎮(zhèn)攝、健脾益胃等，并提供了治療耳鳴的核心方藥組成，為臨床診療提供新方向。