王潔　何振興　趙菊花　楊羽　李娜

[摘要]目的：探尋可能影響A型肉毒毒素治療痤瘡瘢痕療效的高危因素，旨在為未來痤瘡瘢痕的治療方案提供指導(dǎo)。方法：回顧性分析筆者醫(yī)院2018年9月-2019年9月接受A型肉毒毒素治療的痤瘡瘢痕患者臨床資料，根據(jù)患者治療效果分為有效組與無效組，采用自制資料調(diào)查表，仔細(xì)閱讀患者臨床資料，詳細(xì)記錄相關(guān)情況，經(jīng)單因素與多因素分析找出影響A型肉毒毒素治療痤瘡瘢痕療效的因素。結(jié)果：120例入組患者均已經(jīng)A型肉毒毒素治療，將治療有效的108例痤瘡瘢痕患者（治愈48例、有效60例）納入有效組;治療無效的12例患者納入無效組。經(jīng)單因素與多因素Logistic多元回歸模型分析，結(jié)果顯示：在校正其他基線資料帶來的影響后，痤瘡瘢痕嚴(yán)重程度、瘢痕最長直徑、傷口感染史、合并其他皮膚性疾病、SAS、SDS評分及病程均是導(dǎo)致痤瘡瘢痕患者A型肉毒毒素治療效果的影響因素（OR>1，P<0.05）。結(jié)論：A型肉毒毒素治療痤瘡瘢痕的效果與痤瘡瘢痕嚴(yán)重程度、瘢痕最長直徑、傷口感染史、合并其他皮膚性疾病、SAS、SDS評分及病程密切相關(guān)，當(dāng)患者合并上述高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)積極針對性干預(yù)措施，便于治療順利開展，確保A型肉毒毒素治療效果。

[關(guān)鍵詞]痤瘡瘢痕;A型肉毒毒素;臨床療效;影響因素

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）10-0101-04

Analysis of Influencing Factors of Botulinum Toxin A in the Treatment of Acne Scar

WANG Jie1， HE Zhen-xing 2， ZHAO Ju-hua1， YANG Yu1， LI Na1

（1.Department of Dermatology; 2.Department of Hepatobiliary Surgery， Nanchong Central Hospital，Nanchong 637000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To explore the high-risk factors that may affect the effect of botulinum toxin A in the treatment of acne scar， so as to provide guidance for the treatment of acne scar in the future. Methods the clinical data of acne scar patients treated with botulinum toxin type A in our hospital from September 2018 to September 2019 were collected and divided into effective group and ineffective group according to the treatment effect. The patients were carefully read the clinical data of patients with acne by self-made questionnaire， and the relevant situation was recorded in detail. The influence of botulinum toxin A on acne treatment was found out by univariate and multivariate analysis Factors influencing the therapeutic effect of ulcerative scar. Results? After treatment with botulinum toxin A， 48 cases were cured， 60 cases were effective， which were included in the effective group，12 cases were ineffective， and they were included in the invalid group. After adjusting for the influence of other baseline data， the results showed that the severity of acne scar， the longest diameter of scar，the history of wound infection， complications with other skin diseases， SAS， SDS score and disease course were the influencing factors of botulinum toxin a treatment effect in patients with acne scar （OR>1， P<0.05）. Conclusion The effect of botulinum toxin A in the treatment of acne scar is closely related to the severity of acne scar， the longest diameter of scar， the history of wound infection， the combination of other skin diseases， SAS， SDS score and course of disease.

Key words： acne scar; botulinum toxin type A; clinical efficacy; influencing factors

因皮膚的不可完全再生性，各種因素的創(chuàng)傷都易導(dǎo)致成纖維細(xì)胞增生、失控，膠原過量沉積出現(xiàn)真皮纖維化，繼而出現(xiàn)瘢痕增生，尋常痤瘡是對炎癥創(chuàng)面修復(fù)的異常應(yīng)答方式，易對皮膚外觀造成不同程度的損毀，尤以凹陷性瘢痕居多，該類患者往往因外部特征的病理表現(xiàn)而合并焦慮、自卑等負(fù)性心理困擾，因此，治療的及時(shí)性、有效性尤為關(guān)鍵[1-2]。激光療法、切割療法等均是治療痤瘡瘢痕的重要手段，臨床現(xiàn)階段尚未形成統(tǒng)一治療方案，其中A型肉毒毒素是臨床整形外科、美容醫(yī)療等領(lǐng)域高頻率用于治療的神經(jīng)外毒素，在瘢痕防治方面價(jià)值顯著，但因個(gè)體、外在等條件導(dǎo)致療效不穩(wěn)定[3-4]。故探尋影響A型肉毒毒素治療痤瘡瘢痕臨床療效的高危因素，并據(jù)此提出針對性干預(yù)手段，對確保手術(shù)效果，改善痤瘡瘢痕患者心理困擾至關(guān)重要。鑒于此，本文通過研究影響A型肉毒毒素治療痤瘡瘢痕療效的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)痤瘡瘢痕患者的治療方案，提高治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究中凡是涉及倫理相關(guān)的問題均嚴(yán)格遵照倫理委員會規(guī)定，且均在取得納入對象的同意后整理其臨床資料。采集2018年9月-2019年9月在筆者醫(yī)院接受A型肉毒毒素治療的痤瘡瘢痕患者的臨床資料行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①面部痤瘡且痤瘡皮損已經(jīng)形成瘢痕;②瘢痕病程≥9個(gè)月且未見消退現(xiàn)象;③患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴A型肉毒毒素過敏者;②合并A型肉毒毒素治療禁忌證，如：免疫系統(tǒng)疾病、血液疾病等;③入組前1個(gè)月內(nèi)接受過抗生素治療，半年內(nèi)有A型肉毒毒素治療史;④妊娠或哺乳期女性。經(jīng)納入條件篩選，本研究最終納入120例痤瘡瘢痕患者，其中男84例，女36例，年齡15～35歲，平均（25.21±2.14）歲;病程1～22個(gè)月，平均（11.58±2.02）d;病灶范圍：1.1cm×0.8cm～5.0cm×2.2cm，平均3.25cm×1.05cm。

1.2 方法

1.2.1 A型肉毒毒素治療：A型肉毒毒素由蘭州生物制品研究所生產(chǎn)（規(guī)格：100U/支），治療前先潔面，采用0.9%生理鹽水+A型肉毒毒素稀釋，濃度為50U/ml，瘢痕局部注射1～2U，各注射點(diǎn)間隔1cm，且根據(jù)瘢痕部位調(diào)整注射劑量：前額≤25U、鼻≤12U、雙頰≤40U、上唇≤8U、下頜≤15U，注射總劑量≤100U，注射完畢后留觀0.5h，觀察患者是否出現(xiàn)過敏，囑患者4h內(nèi)禁忌臉部按摩。注射注意事項(xiàng)：根據(jù)痤瘡瘢痕范圍選擇注射點(diǎn)，一般情況下，注射點(diǎn)≤3個(gè)，且在面部對稱部位注射相同劑量，皮損部位注射點(diǎn)應(yīng)選擇附近淺表部位。患者治療后半年內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，若瘢痕部位仍有炎癥應(yīng)再次注射治療，直至愈合。

1.2.2 療效判定及標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[5]中判定標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者自覺感受綜合判定治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者自覺瘙癢、疼痛消失，瘢痕軟化、平坦，與周邊皮面相平，顏色恢復(fù)正常，隨訪期間未見復(fù)發(fā)傾向;有效：自覺瘙癢、疼痛感顯著改善，顏色暗紅，軟化、平坦的瘢痕≥60%，隨訪期間無復(fù)發(fā);無效：瘙癢、疼痛癥狀緩解不明顯甚至有加重傾向，顏色鮮紅，瘢痕質(zhì)地、范圍變化不明顯。復(fù)發(fā)：所有患者均進(jìn)行有效隨訪12個(gè)月，其中治療無效，痤瘡瘢痕繼續(xù)生長、擴(kuò)大，或經(jīng)過治療已經(jīng)達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，但隨訪期間痤瘡瘢痕再次生長。本研究中將治愈和有效患者納入有效組，無效患者納入無效組。

1.2.3 基線資料搜集：根據(jù)研究目的涉及一般資料調(diào)查量表，內(nèi)容包括：基線資料（性別、年齡、病程）、其他皮膚疾?。ㄈ赴?、毛囊炎、癤等）、心理狀態(tài)[焦慮自評量表（Self rating anxiety scale，SAS）[6]、抑郁自評量表（Self rating depression scale，SDS）[7]]、瘢痕相關(guān)情況（嚴(yán)重程度、直徑）、傷口感染史（是、否）等。其中SAS臨界值為50分，分值越大表示患者焦慮越嚴(yán)重;SDS臨界值為53分，分值越大表示患者抑郁越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x?±s表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)可能影響?zhàn)畀忨：刍颊逜型肉毒毒素治療效果的因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 療效：120例入組患者經(jīng)A型肉毒毒素治療后，治愈48例，占比40.00%，有效60例，占比50.00%，將其納入有效組;無效12例，占比10.00%，將其納入無效組。

2.2 基線資料比較：兩組患者基線資料比較，兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;無效組痤瘡瘢痕重度占比高于有效組，無效組瘢痕病程與瘢痕最長直徑長于有效組，無效組傷口感染史發(fā)生率高于有效組，且SAS、SDS評分均高于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 治療無效的影響因素分析

2.3.1 單因素分析：將2.2中基線資料對比結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的納入自變量，進(jìn)行自變量說明及賦值（見表2），將痤瘡瘢痕經(jīng)A型肉毒毒素治療效果作為因變量（1=無效，0=有效），將單項(xiàng)Logistic回歸分析初步行單因素分析結(jié)果顯示，痤瘡瘢痕嚴(yán)重程度（重度）、瘢痕最長直徑（>4cm）、傷口感染史（有）、合并其他皮膚性疾病、SAS、SDS評分（SAS≥50分，SDS≥53分）及病程（≥12個(gè)月）均可能是影響?zhàn)畀忨：刍颊逜型肉毒毒素治療效果的影響因素（OR>1，P<0.05）。見表3。

2.3.2 治療無效的多因素分析：將全部入組的痤瘡瘢痕經(jīng)A型肉毒毒素治療的120例患者的基線資料作為自變量，將A型肉毒毒素治療效果作為因變量（1=無效，0=有效），建立Logistic多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，在校正其他基線資料帶來的影響后，痤瘡瘢痕嚴(yán)重程度（重度）、瘢痕最長直徑（>4cm）、傷口感染史（有）、合并其他皮膚性疾病、SAS、SDS評分（SAS≥50分，SDS≥53分）及病程（≥12個(gè)月）均是導(dǎo)致痤瘡瘢痕患者A型肉毒毒素治療效果的影響因素（OR>1，P<0.05）。見表3。

3? 討論

尋常痤瘡屬于毛囊皮脂腺炎癥性疾病，主要好發(fā)于皮膚表層尤其是面部明顯，形成機(jī)制復(fù)雜，可能是內(nèi)分泌紊亂、皮膚疾病、免疫學(xué)改變等多因素作用的結(jié)果，因皮膚腺體損傷造成凹陷性瘢痕發(fā)生，且病情反復(fù)、綿延不愈，再加之青少年人群是主要患病群體，因此，不僅是給患病群體帶來生理上的損害，對其心理也是形成程度不一的沖擊，故積極治療并確保治療效果對緩解患者心理情緒，改善生理癥狀尤為關(guān)鍵[8-10]。

痤瘡瘢痕的治療旨在探索一種高效且微創(chuàng)的治療方案，A型肉毒毒素屬于肌肉松弛劑，在防治瘢痕方面效果理想，其作用主要是通過裂解乙酰膽堿突觸囊泡膜蛋白，抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿，乙酰膽堿游離減少，肌肉出現(xiàn)松弛型麻痹，最終達(dá)到緩解強(qiáng)直與痙攣的效果與目的[11-12]。臨床一般通過局部注射A型肉毒毒素，一方面能夠直接作用在病灶局部的膽堿神經(jīng)末梢，阻礙乙酰膽堿釋放肌肉出現(xiàn)麻痹、松弛，瘢痕增生受限逐漸萎縮;另一方面收縮毛孔、減少皮脂腺分泌，使得痤瘡不斷縮小、消失，提高痤瘡瘢痕治療效果[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，120例入組患者經(jīng)A型肉毒毒素治療后，治愈48例，有效60例，無效12例。表明A型肉毒毒素治療痤瘡瘢痕效果顯著。但因個(gè)體差異性，A型肉毒毒素治療效果也不盡相同，如何根據(jù)患者差異性來制定針對性的干預(yù)手段，旨在提高治療效果尤為關(guān)鍵。本研究為探尋影響A型肉毒毒素治療痤瘡瘢痕治療效果的高危因素，通過納入所有可能影響?zhàn)畀忨：刍颊逜型肉毒毒素治療效果的基線資料，經(jīng)單因素、多因素一系列分析，結(jié)果顯示痤瘡瘢痕嚴(yán)重程度、瘢痕最長直徑、傷口感染史、合并其他皮膚性疾病、SAS、SDS評分及病程均可能是導(dǎo)致痤瘡瘢痕患者A型肉毒毒素治療效果的影響因素。針對本研究結(jié)果中的可能影響A型肉毒毒素治療痤瘡瘢痕效果的因素進(jìn)行逐一分析：①痤瘡瘢痕嚴(yán)重程度、瘢痕最長直徑：嚴(yán)重程度是依據(jù)增生范圍情況，增生范圍越大，瘢痕程度越嚴(yán)重，治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高，這可能與瘢痕性質(zhì)、創(chuàng)面等相關(guān)[15];②病程：病程較長的患者，皮膚膠原蛋白流失多，皮膚修復(fù)能力下降，因此，A型肉毒毒素治療后應(yīng)輔以類人膠原蛋白面膜外敷，重組人表皮生長因子外涂患處，旨在促進(jìn)患者表皮修復(fù);③傷口感染史：痤瘡瘢痕的發(fā)生主要是由于皮膚真皮層損害，合并傷口感染的患者，炎癥導(dǎo)致局部皮膚膠原蛋白流失，垂直的纖維束收縮并向下牽拉造成凹陷性瘢痕;其次合并傷口感染時(shí)，炎性刺激導(dǎo)致幼稚成纖維細(xì)胞快速向成熟成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，同時(shí)分泌過量膠原蛋白，大量的膠原蛋白積聚形成瘢痕疙瘩，影響治療效果[16]。對此治療后應(yīng)告知患者注意事項(xiàng)，如：如何清潔患處，禁止用手?jǐn)D壓痤瘡，防止感染;④合并其他皮膚疾?。浩つw疾病種類居多，且病因復(fù)雜，如：雀斑是屬于染色體遺傳性色素疾病，該類患者合并自身代謝紊亂，痤瘡瘢痕在治療時(shí)效果容易受到其干擾，因此，合并其他皮膚疾病的患者治療時(shí)，很難達(dá)理想的治療結(jié)果[17]。鑒于此，在開展治療前應(yīng)詳細(xì)詢問患者既往病史，根據(jù)自身具體情況制定針對性干預(yù)措施，旨在提高A型肉毒毒素治療效果;⑤SAS、SDS評分：痤瘡瘢痕患者因容貌外觀的改變，患者往往合并自卑、抑郁等負(fù)性情緒，意志力下降，對個(gè)體生活與工作帶來困擾。因此，在治療后，因短時(shí)間內(nèi)無法快速顯效，個(gè)體便失去治療信心，依從性下降，治療效果無法確保[18]。故治療前評估患者心理狀態(tài)，了解患者心理需求，幫助患者重拾信心，規(guī)律作息，糾正不良習(xí)慣，健康護(hù)理受損部位，對幫助患者樹立治療信心，增強(qiáng)療效至關(guān)重要。本研究根據(jù)筆者醫(yī)院現(xiàn)有條件，盡可能將影響A型肉毒毒素治療痤瘡瘢痕效果的高危因素全部納入，但臨床相關(guān)研究結(jié)論尚未明確，因此，研究的可信度還需在未來開展更多大樣本的研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，A型肉毒毒素治療痤瘡瘢痕的療效存在個(gè)體差異性，治療效果與痤瘡瘢痕嚴(yán)重程度、瘢痕最長直徑、傷口感染史、合并其他皮膚性疾病、SAS、SDS評分及病程密切相關(guān)，當(dāng)患者合并上述高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，積極針對性實(shí)施干預(yù)措施，便于治療順利開展，確保A型肉毒毒素治療效果。

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[收稿日期]2020-11-25

本文引用格式：王潔，何振興，趙菊花，等.A型肉毒毒素治療痤瘡瘢痕療效的影響因素分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（9）：101-105.