郭英杰，王皓，張守彥

胸痛是患者就診于急診或心血管門診的常見原因之一。美國每年有超過600萬患者因胸痛就診，醫(yī)療花費約80億美元[1]，最初的工作重點是排除急性、危及生命的病因（如急性心肌梗死）。然而在因胸痛而行冠狀動脈（冠脈）造影患者中，高達30%～50%的冠脈多為正?；蜉p微狹窄，其中大部分胸痛病因難以用其他器質(zhì)性疾病解釋，也不能像冠脈造影結(jié)果陽性患者通過介入治療改善癥狀[2]。且相當一部分冠脈造影陰性的患者反復就診，甚至多次行冠脈造影檢查，但仍未有明確軀體疾病證據(jù)，導致這部分患者反復就診的主要原因可能是單純的心理障礙。既往研究表明冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊咂毡榇嬖谛睦碚系K，已成為近年的研究熱點。冠心病合并心理障礙的發(fā)生率達10%～40%，且心理障礙是患者預后不良、病死率增加的危險因素[3]。研究發(fā)現(xiàn)，非心源性胸痛（NCCP）也與心理障礙有一定關(guān)系[4]，其與冠心病合并心理障礙的臨床特征有所不同。經(jīng)抗缺血治療效果不佳，因此對NCCP患者發(fā)生心理障礙的早期識別尤為重要。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2018年5月～2019年10月以胸痛為主訴就診于鄭州大學附屬洛陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，擬診冠心病，且首次接受冠脈造影檢查的493例患者為研究對象。排除標準：食道、胃腸和肺部疾患及X綜合征；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、慢性心功能不全、嚴重肝腎功能不全、急性心肌梗死、腦器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤；酒精或嗎啡類物質(zhì)依賴患者、精神疾患或精神病家族史。

1.2 方法

1.2.1 冠脈造影患者均接受選擇性冠脈造影檢查，術(shù)前1周服用阿司匹林或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷/替格瑞洛，選取橈動脈入徑行冠脈造影，造影劑為碘普羅胺或碘克沙醇，診斷標準為主要冠脈及其大分支管腔直徑狹窄均＜50%時為NCCP組，其余為缺血性胸痛（ICP）組[5]。

1.2.2 量表評估采用軀體癥狀自評量表（SSS）、廣泛性焦慮自評量表（GAD-7）、健康問卷抑郁癥狀群量表（PHQ-9）量表[6-8]進行心理障礙評估，由經(jīng)過培訓的護士向受試者解讀，確保受試者對問題的理解，根據(jù)自身實際情況填寫問卷，所有受試者均完成問卷全部內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Kruskal-Wallis H法。計數(shù)資料兩組間比較采用卡方檢驗。對所研究資料進行單因素分析，建立多因素Logistic回歸模型。使用Graphpad prism 8.3.0軟件制作ROC曲線分析識別價值。MedCalc19.1軟件對AUC差異性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較與ICP組相比，NCCP組較年輕，吸煙史、用藥史比例低，血脂、血糖水平較低；差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；NCCP組在血清同型半胱氨酸水平、甲狀腺激素水平高于ICP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表1。

表1 ICP組與NCCP組臨床資料比較

2.2 SSS、PHQ-9、GAD-7得分比較NCCP組SSS、PHQ-9和GAD-7 得分高于ICP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表2。

表2 ICP組與NCCP組SSS、PHQ-9、GAD-7得分比較P50（P25，P75）

2.3 擬診冠心病患者發(fā)生NCCP的影響因素分析以是否患NCCP為因變量，以性別（賦值：男=1，女=2）、吸煙史（賦值：有=1，無=0）、糖尿病史（賦值：有=1，無=0）、高血壓病史（賦值：有=1，無=0）、家族史（賦值：有=1，無=0）、文化程度（賦值：0=文盲及小學，1=初中，2=高中，3=大專及以上）、婚姻狀況（賦值：0=已婚，1=離婚，2=喪偶，3=未婚）、合并用藥史（賦值：有=1，無=0）及年齡（賦值：實測值）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）（賦值：實測值）、三酰甘油（TG）（賦值：實測值）、甲狀腺素（T4）（賦值：實測值）、SSS得分（賦值：實測值）、GAD-7得分（賦值：實測值）、PHQ-9得分（賦值：實測值）、同型半胱氨酸（賦值：實測值）、空腹血糖（FBG）（賦值：實測值）為自變量，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示FBG、TG、SSS得分、同型半胱氨酸是胸痛患者發(fā)生NCCP的危險因素（P＜0.05），表3。

表3 擬診冠心病患者發(fā)生NCCP影響因素多因素的logistic回歸分析

2.4 各指標對NCCP發(fā)生的預測價值SSS得分、同型半胱氨酸及SSS得分與同型半胱氨酸聯(lián)合檢測對NCCP的發(fā)生可能有預測價值（P＜0.05），最佳Cut-off值分別為39.5、47.5、2.321；靈敏度和特異度分別為0.763、0.747、0.867和0.987、0.974、0.987（表4、圖1）。

圖1 各種指標識別擬診冠心病患者發(fā)生NCCP的ROC曲線

表4 各種指標識別擬診冠心病患者發(fā)生NCCP預測價值

3 討論

臨床存在大量的N C C P 患者，即使經(jīng)過對癥治療也僅能短期改善，病情反復發(fā)作。SCHROEDER等[9]調(diào)查了240例胸痛患者，CAG有70%為造影陰性，多找不到軀體疾病的證據(jù)者考慮為NCCP。由于無法給予此類患者合理的解釋，導致出現(xiàn)患者重復檢查，反復就診的現(xiàn)象，因此對NCCP患者的早期識別并及時治療是目前需解決的臨床問題之一。本研究結(jié)果顯示，ICP組與NCCP組普遍存在軀體化障礙、焦慮、抑郁，但NCCP組SSS、PHQ-9、GAD-7得分均高于ICP組，此結(jié)果與賀建華等報道相似[10]，提示在以心血管癥狀為主訴的患者，排除器質(zhì)性疾病后，優(yōu)先考慮是焦慮和抑郁引起的軀體化癥狀。

國內(nèi)外研究均表明軀體疾病患者發(fā)生心理障礙受到多方面因素的影響，除了疾病狀況，社會因素也參與焦慮、抑郁的發(fā)生，離婚、受教育程度低、收入低、工作生活壓力大等均被證明與焦慮或抑郁獨立相關(guān)，但具體影響因素各項研究結(jié)果也不盡相同[11,12]。本研究結(jié)果顯示，受教育程度、婚姻狀況、家族史等方面無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其原因在于調(diào)查人群往往存在地域差異。既往研究報道焦慮、抑郁患者的FBG、TG水平明顯升高[13,14]，但本研究結(jié)果顯示ICP組與NCCP組FBG、TG的實際數(shù)值相差很小，尤其是TG值差別的臨床意義不大。盡管多因素logistic回歸分析結(jié)果所示FBG、TG是擬診冠心病患者發(fā)生NCCP的

影響因素，但臨床上不能因此判斷NNCP患者是合并心理障礙。同型半胱氨酸的細胞毒性能夠促進炎癥因子的表達，加速冠脈鈣化的病變進程，近年來研究表明同型半胱氨酸水平與焦慮抑郁程度呈正相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，同型半胱氨酸是NCCP的危險因素，與多數(shù)研究結(jié)果類似，且認為同型半胱氨酸作為神經(jīng)毒性物質(zhì)可能通過影響中樞神經(jīng)發(fā)育參與了精神疾病的致病[16]。

SSS得分是NCCP的危險因素，SSS每增加1分，NCCP的可能性增加0.332倍。本研究中GAD-7，PH-9不是NCCP的危險因素。臨床中發(fā)現(xiàn)GAD-7，PHQ-9側(cè)重心理情緒方面的檢查，對以多軀體癥狀為著的心臟神經(jīng)癥檢出率并不高，因此應聯(lián)合測評提高識別價值。SSS得分與同型半胱氨酸聯(lián)合檢測在NCCP預測價值中比同型半胱氨酸高，但比SSS低；其聯(lián)合檢測敏感度較兩者高，特異度相近，有助于提高NCCP早期診斷。

綜上所述，本研究結(jié)果為臨床醫(yī)生對NCCP患者合并焦慮或抑郁的識別提供了依據(jù)。一方面可減少不必要的有創(chuàng)檢查，減少醫(yī)療資源的浪費；其次能夠引起臨床醫(yī)生關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時應用量表篩查，做到早診斷、早治療。本研究不足之處在于，胸痛原因復雜多樣，本研究只選取了擬診冠心病的患者，可能造成選擇偏倚；其次未行術(shù)前評估，不排除部分患者因手術(shù)原因引起的焦慮，可能高估胸痛患者的焦慮水平。