潘琪妮 陶品月 李小紅 陳 林 潘 曉 黃惠橋

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧市 530000，電子郵箱：526337820@qq.com)

根據(jù)第七次全國人口普查統(tǒng)計，廣西壯族自治區(qū)60歲及以上人口占總?cè)丝跀?shù)的16.69%，65歲及以上人口占總?cè)丝跀?shù)12.2%，到2050年老年人口將增至1 926萬人[1]。在人口老齡化背景下，安寧療護事業(yè)迫切需要發(fā)展[2]。自2017年我國安寧療護試點工作啟動后，我區(qū)的安寧療護試點也在有序推進中，但目前我區(qū)的安寧療護服務(wù)依托模式、開展情況、從業(yè)人員人數(shù)及資質(zhì)等尚無明確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關(guān)文獻報告?；谏鲜鲈?，本研究對我區(qū)安寧療護的發(fā)展現(xiàn)狀進行調(diào)查，以了解我區(qū)安寧療護發(fā)展的現(xiàn)況及其制約因素，為老年健康服務(wù)相關(guān)政策的制定提供參考和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取我區(qū)10家開設(shè)有安寧療護病房或床位的醫(yī)療機構(gòu)及養(yǎng)老機構(gòu)進行調(diào)查，其中醫(yī)療機構(gòu)2家，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)7家，老年護理院1家；南寧市3家，欽州市3家，來賓市、桂林市、梧州市、柳州市各1家。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容：對我區(qū)10家機構(gòu)的安寧療護床位數(shù)、入住率、安寧療護病床收治疾病種類、入住患者基本情況、開展的安寧療護服務(wù)項目、機構(gòu)人員配備、經(jīng)營狀況等內(nèi)容進行調(diào)查。

1.2.2 調(diào)查方法：采用現(xiàn)場訪談法、實地考察法及問卷調(diào)查相結(jié)合。課題組成員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括問卷調(diào)查的內(nèi)容、調(diào)查過程中可能出現(xiàn)的問題及解決方案、掌握調(diào)查要求，保證調(diào)查對象按要求完成調(diào)查。實施調(diào)查前，項目負(fù)責(zé)人與調(diào)查機構(gòu)的負(fù)責(zé)人溝通，取得認(rèn)可和配合后，由項目負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)課題組成員前往各機構(gòu)進行訪談和問卷調(diào)查。調(diào)查問卷現(xiàn)場發(fā)放，現(xiàn)場填寫完成后當(dāng)場回收。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件、Excel 2010軟件對數(shù)據(jù)進行分析，基本特征資料采用頻數(shù)和百分比描述。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 本次調(diào)查的10所醫(yī)療機構(gòu)及養(yǎng)老機構(gòu)中，開設(shè)獨立的安寧療護病區(qū)的機構(gòu)有5所，沒有安寧療護病區(qū)、只設(shè)安寧療護病床的機構(gòu)有5所(病床設(shè)在老年病區(qū))。開展安寧療護時間為0～3年的機構(gòu)有9所,有1家機構(gòu)開展安寧療護時間已達13年。其中在廣西民政廳注冊登記的開設(shè)安寧療護的機構(gòu)有5所。

2.2 安寧療護床位數(shù) 10所機構(gòu)的安寧療護床位數(shù)共有117張，但實際用于開展安寧療護的床位數(shù)為72張；床位入住率達90%以上的機構(gòu)只有2所，入住率約為30%的有8所；單人病房24間，兩人病房13間，其余均為3人及以上房間，病房均設(shè)有獨立衛(wèi)生間、配套陪護床；入住安寧療護病房的患者大多數(shù)是慢性非傳染性疾病患者，其中癌癥晚期居首位，其次為老年衰老臨終者、心腦血管疾病患者；年齡在60～79歲的患者占60%～80%；入住時間為16～30 d。

2.3 安寧療護的服務(wù)項目 10所開展安寧療護的機構(gòu)均開展心理護理服務(wù)，護士每天對患者進行約2 h的心理護理疏導(dǎo)；開設(shè)有心理咨詢室的有8所；開展鎮(zhèn)痛服務(wù)的有6所，主要提供泰勒寧、嗎啡、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物；均開設(shè)有失智照護、褥瘡護理等特色服務(wù)，其中有5家開設(shè)腫瘤護理，有4家開設(shè)重大疾病晚期療養(yǎng)；各機構(gòu)均開展各種有益活動，比如養(yǎng)生操、手操、書法比賽、攝影展、手工活動、讀書會、大學(xué)生志愿者與社會愛心人士服務(wù)活動等；開設(shè)有棋牌室、閱覽室的有7所，開設(shè)有關(guān)懷室(告別室)的有6所。

2.4 機構(gòu)人員配置情況 10所開展安寧療護的機構(gòu)中，共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師126人，護士187人，護工221人；有心理咨詢師的機構(gòu)為8所，共23人；有營養(yǎng)師的機構(gòu)為6所，共11人；有康復(fù)師的機構(gòu)為5所，共33人；有中藥師的機構(gòu)為4所，共10人。10所機構(gòu)的醫(yī)生、護士、護工人員基本情況見表1。

表1 廣西安寧療護機構(gòu)人員情況[n(%)]

2.5 經(jīng)營情況 10所機構(gòu)中，政府差額撥款的有7所，無政府撥款的有3所。7所有政府撥款的機構(gòu)中，政府撥款數(shù)額占總收入的9.28%。近 3 年來，安寧療護機構(gòu)患者的入住時間為16～30 d，人均住院費用為5 001～10 000元，日均費用為201～500元，其中藥品費占36.86%，診療費占30.00%，床位費占20.78%，檢查費占10.75%，其他費用占1.61%?；颊呔鶠樽再M。

3 討 論

3.1 安寧療護相關(guān)政策有待進一步完善 目前我國尚無安寧療護收費標(biāo)準(zhǔn)，開展安寧療護機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)、開展模式多是參照醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)患者認(rèn)為費用較高而無法承受。對于醫(yī)院而言，安寧療護患者平均住院時間長，周轉(zhuǎn)慢，影響醫(yī)院收益，并影響醫(yī)院的平均住院日考核，導(dǎo)致較多醫(yī)院對開展安寧療護的舉措不積極。國家倡導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)及養(yǎng)老機構(gòu)開展安寧療護，但實際投入的資金很少，且尚未制訂法律、政策等，易引起醫(yī)療糾紛，制約了安寧療護工作的開展。安寧療護工作模式仍處于探索階段，相關(guān)制度、職責(zé)尚不明確，有的醫(yī)院、養(yǎng)老院只設(shè)置1～2張安寧療護病床，沒有獨立的病區(qū)，收治患者的標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，為患者提供的安寧療護服務(wù)內(nèi)容不具體，未形成完善的體系；醫(yī)院及養(yǎng)老院就安寧療護工作與民政部門的協(xié)調(diào)、溝通不夠，民政部門應(yīng)為安寧療護工作的開展提供支持政策。

3.2 安寧療護機構(gòu)的隊伍建設(shè)不理想 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，10所開展安寧療護機構(gòu)的人員數(shù)量不足，其中3所機構(gòu)因醫(yī)護人員數(shù)量不足未能全部開放安寧療護床位數(shù)，并且大多數(shù)安寧療護從業(yè)人員未接受過專業(yè)、規(guī)范的安寧療護培訓(xùn)，安寧療護知識欠缺，為患者提供的安寧療護服務(wù)內(nèi)容不規(guī)范、不系統(tǒng)。另外，醫(yī)院管理者反映，受傳統(tǒng)思想的影響，醫(yī)護人員認(rèn)為安寧療護工作是一件較為沉重和忌諱的工作，因此安寧療護從業(yè)意愿不高；目前我國安寧療護相關(guān)政策不明晰，從業(yè)人員積極性不高、信心不足；缺乏專業(yè)的社工人員，安寧療護志愿者的管理不規(guī)范，其公益性或有償服務(wù)均不明晰，志愿者的工作內(nèi)容尚未明確，管理、培訓(xùn)制度等尚未建立；安寧療護從業(yè)醫(yī)務(wù)人員與設(shè)置床位數(shù)配比不明確，目前依托于臨床科室或者養(yǎng)老院的安寧療護工作，人力配比達不到安寧療護的要求；人才流動大，高級人才下不到基層，導(dǎo)致工作開展難度大。

3.3 安寧療護運營狀況堪憂 因政府對安寧療護的補貼尚未完全普及，補貼力度也遠遠不夠，并且無醫(yī)保政策傾斜，導(dǎo)致安寧療護病區(qū)出現(xiàn)虧損經(jīng)營，這使安寧療護病房面臨較大的生存壓力。被調(diào)查的10所安寧療護服務(wù)機構(gòu)在為患者提供支持性、緩解性治療時均花費很多時間，但這些都未納入收費項目，其他納入收費項目的報銷比例也比較低。這使得安寧療護機構(gòu)投入的人力、物力、財力與收入不成正比，因此安寧療護的收費亟須出臺相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 患者對安寧療護的接受度低 多數(shù)患者有安寧療護需求，但受傳統(tǒng)思想的影響及民眾的生命教育、文化水平和安寧療護相關(guān)知識普及不到位，患者對安寧療護知曉度、接受度不高，大多數(shù)患者選擇在家里去世；且安寧療護自費費用高，能承受的患者較少，這是制約患者入住安寧療護病房的主要因素。

3.5 建議

3.5.1 制訂安寧療護服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)：本次調(diào)查結(jié)果顯示，安寧療護無收費標(biāo)準(zhǔn)，并且無醫(yī)保報銷，患者自費壓力大。目前美國、英國等均把安寧療護納入醫(yī)保報銷范圍，并得到慈善機構(gòu)、癌癥基金會等的資助，所以其安寧療護事業(yè)發(fā)展較好[3]。建議我國出臺安寧療護收費項目及收費標(biāo)準(zhǔn)，將安寧療護收費項目納入醫(yī)保報銷；在老年醫(yī)療保險中增設(shè)安寧療護附加險；考慮將安寧療護費用結(jié)算與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險制度相結(jié)合，減輕患者負(fù)擔(dān)[4]。同時政府部門應(yīng)加大對安寧療護工作的資金投入，落實安寧療護的專項經(jīng)費，鼓勵設(shè)立安寧療護慈善基金會，充分利用社會資源，募集多方資金，緩解安寧療護經(jīng)費不足而導(dǎo)致的安寧療護工作受到制約的局面[5]。

3.5.2 健全法制保障制度，規(guī)范運作：由于開展安寧療護的工作內(nèi)容無指南參照，且無法律保護，導(dǎo)致安寧療護工作處于無法可依、無章可循[6]的狀態(tài)，患者的權(quán)益得不到保障，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全得不到保護[7]。政府部門應(yīng)制訂和完善老年及臨終患者的相關(guān)權(quán)益條例和法規(guī)，修訂醫(yī)務(wù)人員安寧療護服務(wù)的規(guī)范操作指南，建立健全適應(yīng)我國安寧療護服務(wù)的制度和政策體系，完善相應(yīng)的法律法規(guī)，讓安寧療護有法可依。

3.5.3 加強安寧療護機構(gòu)的行業(yè)管理：隨著我國人口老齡化問題的加劇，社會對安寧療護的需求進一步加大，應(yīng)加快完善安寧療護行業(yè)的規(guī)范化、制度化，建立安寧療護機構(gòu)的獨立運營模式，完善安寧療護機構(gòu)的運營標(biāo)準(zhǔn)。建議政府確立安寧療護機構(gòu)的管理部門，定期對安寧療護機構(gòu)進行指導(dǎo)、監(jiān)督，保障安寧療護的服務(wù)質(zhì)量。

3.5.4 加強人才隊伍建設(shè)，提高從業(yè)人員報酬：本次調(diào)查結(jié)果顯示，從事安寧療護的醫(yī)生、護士學(xué)歷較低，職稱級別不高，工作年限短。安寧療護作為新興行業(yè)，需要高素質(zhì)的安寧療護?？迫瞬磐苿影矊幆熥o工作的高質(zhì)量發(fā)展[8]。因此，需要加強安寧療護從業(yè)人員的人才建設(shè)，引進高素質(zhì)人才，加強對從業(yè)人員的安寧療護知信行培訓(xùn)。目前安寧療護從業(yè)人員報酬低，安寧療護志愿者為無償服務(wù)，導(dǎo)致志愿者及從業(yè)人員的工作積極性降低。政府部門應(yīng)健全激勵政策，提高從業(yè)人員的薪資報酬。建議從業(yè)人員的薪酬按小時計算，使投入的服務(wù)時間與回報呈正比。對安寧療護志愿者實行激勵政策，每年統(tǒng)計其服務(wù)時長，對服務(wù)時長達到一定時間的志愿者給予證書獎勵并納入志愿者服務(wù)系統(tǒng)，相關(guān)崗位有人才需求時可優(yōu)先安排。

3.5.5 加大安寧療護學(xué)術(shù)研究及其宣教的力度：安寧療護事業(yè)的發(fā)展離不開學(xué)術(shù)研究，加強安寧療護服務(wù)體系建設(shè)，完善適合我國國情的安寧療護服務(wù)體系、模式，制訂安寧療護行動計劃，對開展安寧療護相關(guān)研究給予政策和資金支持。推廣、普及安寧療護的教育工作，面向患者、患者家屬、醫(yī)務(wù)人員和社會大眾開展安寧療護知識宣教，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，提高安寧療護接受度。建議有關(guān)部門在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立安寧療護教育課程，加強生命教育，使當(dāng)代大學(xué)生除掌握專業(yè)技能外，還具備人文知識和樹立科學(xué)的死亡觀。