王 剛，吳劍鋒

0 引 言

重癥肺部感染是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)危重疾病之一，多因各種耐藥細(xì)菌、耐藥真菌交叉感染導(dǎo)致，人體被感染后會(huì)出現(xiàn)氣管炎性變窄、肺不張等病理癥狀，多發(fā)于免疫力低下的中老年人。隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，空氣質(zhì)量等環(huán)境條件日趨惡化，重癥肺部感染發(fā)病率逐年增高，其病情變化速度極快，正成為中老年人主要的死亡原因之一。早確診早治療對(duì)提高重癥肺部感染的治療效果、改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義，因此早期鑒別診斷重度肺部感染與一般肺部感染可有效提高患者的生存率。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)在細(xì)菌感染時(shí)常常較高，對(duì)于感染性疾病具有一定的早期診斷價(jià)值[1]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在肝中合成，是目前臨床主要參考的炎性指標(biāo)之一。CRP在正常生理?xiàng)l件下含量較低，在肺部感染時(shí)增高，對(duì)肺部感染的診斷具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[2-3]，但其含量易受其他影響因素影響，例如自身免疫性疾病、手術(shù)創(chuàng)傷及腫瘤等。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌的糖蛋白，在體內(nèi)含量較低、很難檢出，但當(dāng)機(jī)體感染細(xì)菌、真菌及寄生蟲(chóng)等時(shí)，其血清濃度會(huì)迅速升高。研究表明血清 PCT的水平對(duì)評(píng)價(jià)細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[4-7]，但關(guān)于PCT對(duì)重癥肺部感染的早期診斷價(jià)值研究較少。本研究選取本院46例重癥肺部感染患者以及46例普通肺部感染患者進(jìn)行比較，探討NLR、CRP及PCT水平對(duì)重癥肺部感染患者的診斷價(jià)值，以及其水平變化在預(yù)后判斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2020年10月本院收治的重癥肺部感染患者46例，其中男26例、女20例，年齡50～75歲，平均年齡 (61.54±7.18) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn):1.符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);2.符合美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥20 mg/dL)；⑥血細(xì)胞減少(WBC<4.0×109/L)；⑦血小板減少(血小板<10.0×109/L)；⑧低體溫(T<36 ℃)；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。3.胸部影像學(xué)顯示患者有大面積肺部感染病灶存在。4.患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ①白細(xì)胞數(shù)低于1×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)低于0.5×109/L；②既往進(jìn)行激素類治療時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；③有器官移植、血液病等嚴(yán)重免疫疾病患者。選擇同期普通肺部感染患者46例作為對(duì)照組，其中男24例、女22例，年齡50～73歲，平均年齡 (59.36±8.42) 歲。2組間一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在患者治療前及治療后7 d抽取其靜脈血5 mL。

1.2 儀器與試劑血常規(guī)檢測(cè)采用日本Sysmex XE-2100全自動(dòng)血液分析儀及配套試劑；PCT 檢測(cè)采用廣州萬(wàn)孚免疫熒光干式定量檢測(cè)儀FS-101及配套試劑，CRP檢測(cè)采用日本貝克曼AU5800 全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)比分析2組患者入院時(shí)NLR、CRP和PCT水平的差異，通過(guò)受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析各項(xiàng)指標(biāo)診斷重癥肺部感染患者的敏感性與特異性；對(duì)比分析重癥肺部感染患者治療后7d NLR、CRP 和PCT水平的差異，隨訪30 d，統(tǒng)計(jì)重癥肺部感染患者預(yù)后情況，分析各項(xiàng)指標(biāo)作為重癥肺部感染患者預(yù)后指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 重癥肺部感染患者與普通肺部感染患者NLR、CRP及PCT水平比較重癥組NLR、CRP及PCT水平高于對(duì)照組，且2組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 重癥組和對(duì)照組肺部感染患者治療前NLR、CRP 和PCT水平比較

2.2 NLR、CRP和PCT及三者聯(lián)合對(duì)重癥肺部感染患者的診斷價(jià)值通過(guò)構(gòu)建ROC曲線評(píng)估NLR、CRP和PCT各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)及聯(lián)合對(duì)重癥肺部感染患者潛在的鑒別診斷價(jià)值的結(jié)果顯示，重癥組與對(duì)照組比較，NLR的AUC為0.777，95%CI為0.678～0.857，Cut-off 值為4.5，診斷靈敏度為78.26%，特異性為71.74%，約登指數(shù)為0.500(P<0.05)；CRP的AUC為0.855，95%CI為0.767～0.920，Cut-off 值為52.15 μg/mL，診斷靈敏度為93.48%，特異性為69.57%，約登指數(shù)為0.6304(P<0.05)；PCT的AUC為0.928，95%CI為0.855～0.972，Cut-off 值為3.32 ng/mL，診斷靈敏度為95.65%，特異性為76.09%，約登指數(shù)為0.717(P<0.05)；三者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于重癥肺部感染患者診斷的AUC為0.951，95%CI為0.898～0.992，靈敏度為98.13%，特異性為90.05%，約登指數(shù)為0.8818，提示NLR、CRP和PCT對(duì)于重癥肺部感染的臨床診斷均具有一定的應(yīng)用價(jià)值，且三者聯(lián)合診斷效率高于單獨(dú)診斷(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 NLR、CRP 和PCT單獨(dú)及三者聯(lián)合診斷重癥肺部感染的ROC曲線分析

2.3 NLR、CRP和PCT對(duì)重癥肺部感染患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值根據(jù)隨訪結(jié)果，30d內(nèi)4例重癥肺部感染患者死亡，24例患者癥狀部分緩解，18例患者癥狀完全緩解、預(yù)后良好；分析以上患者治療7d后NLR、CRP及PCT的水平，結(jié)果顯示死亡者NLR、CRP及PCT的水平均顯著高于部分緩解者和完全緩解者(P<0.05)，而部分緩解者NLR、CRP及PCT的水平均顯著高于完全緩解者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后重癥肺部感染患者治療7 d后NLR、CRP 和PCT水平比較

3 討 論

重癥肺部感染是感染性危重病之一，由于患者多為免疫力低下的中老年人，生存預(yù)后較差，死亡率較高[8]。因此，早期診斷重癥肺部感染患者，以讓其盡早接受有效的治療，對(duì)提高生存效益具有重要的意義。

白細(xì)胞介素(IL)-6被報(bào)道在肺部感染的診斷中具有一定的價(jià)值，然而其在自身免疫、外傷等情況下也會(huì)非特異性升高，不是感染的特異性指標(biāo)。作為186個(gè)氨基酸的小分子多肽，表達(dá)升高迅速，下降也非常快，所以臨床結(jié)果判讀需慎重[9]。PCT是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，目前的研究表明，PCT對(duì)鑒別細(xì)菌性感染和非細(xì)菌性感染具有重要的價(jià)值，能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)抗生素的選擇與使用[10-11]。CRP是一種位于血漿的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生急性感染、組織損傷、缺血等情況時(shí)會(huì)快速升高，當(dāng)疾病治愈時(shí)會(huì)隨之降低。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，CRP是一種在呼吸系統(tǒng)感染疾病的診斷和預(yù)后判斷中具有重要作用的炎癥因子，常將其作為鑒別早期細(xì)菌感染和病毒感染的重要指標(biāo)，在臨床上廣泛應(yīng)用。洪駿等[12]曾發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)PCT、CRP等聯(lián)合對(duì)于細(xì)菌性肺炎診斷的診斷具有指示價(jià)值。但由于CRP在各種感染及免疫性疾病中均會(huì)不同程度升高，因此雖其診斷敏感性較高，但特異性較差[13-14]。NLR對(duì)于創(chuàng)傷患者的預(yù)后、炎癥反應(yīng)評(píng)估等具有重要意義[15-16]，此外，已有研究表明NLR檢測(cè)對(duì)于呼吸道感染的病原學(xué)診斷具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)重癥組NLR、CRP及PCT水平顯著高于普通肺部感染患者，ROC曲線結(jié)果分析顯示，NLR、CRP和PCT對(duì)于重癥肺部感染的臨床鑒別診斷均具有一定的參考價(jià)值，其中CRP和PCT的診斷敏感性較高，PCT的診斷特異性較高，而三者的聯(lián)合使用顯著提高診斷價(jià)值，可為臨床醫(yī)師對(duì)病情的早期診斷提供重要的依據(jù)。對(duì)重癥肺部感染患者為期30 d的隨訪結(jié)果顯示，死亡者NLR、CRP及PCT的水平均顯著高于部分緩解者和完全緩解者；而部分緩解者NLR、CRP及PCT的水平均亦顯著高于完全緩解者，結(jié)果提示NLR、CRP及PCT水平的變化對(duì)重癥肺部感染患者的預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床參考價(jià)值。

綜上所述，應(yīng)用NLR、CRP及PCT指標(biāo)對(duì)重癥肺部感染的鑒別診斷和預(yù)后評(píng)估均具有一定的臨床參考價(jià)值，且三者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值更高。其中PCT的診斷敏感性和特異性最高，是患者早期病情診斷的重要炎性因子；監(jiān)測(cè)NLR、CRP及PCT指標(biāo)變化有利于疾病的預(yù)后判斷，能夠指導(dǎo)臨床用藥，對(duì)重癥肺部感染患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要的意義，臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注上述指標(biāo)異常升高者，積極采取預(yù)防或治療措施。