吳 旅，朱 捷，陳前永，趙克義，辛慶峰，馬武秀，陳聰聰，陳肖松

0 引 言

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament, PCL)脛骨止點撕脫性骨折若復位不良將破壞膝關節(jié)后向和旋轉穩(wěn)定性，從而影響膝關節(jié)正常力學特點及關節(jié)功能。因此對于移位明顯的PCL脛骨止點撕脫性骨折通常建議手術治療。目前常用的手術方法包括切開復位內固定術及關節(jié)鏡下復位固定術，常使用的固定材料包括空心螺釘、帶線錨釘、鋼絲、縫線等。本研究回顧性分析我院收治的采用切開復位雙排可吸收錨釘橋式縫合和空心螺釘固定的方法進行治療的急性PCL脛骨止點撕脫性骨折患者，比較兩種固定方法的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年5月-2019年5月我院收治的急性PCL脛骨止點撕脫性骨折35例患者的臨床資料，其中男19例，女16例，年齡16～63歲，平均年齡(37.94±12.19)歲，均為單側新鮮閉合性骨折。致傷原因：跌傷30例，車禍傷5例。根據固定方式不同分為2組，雙排錨釘組15例采用切開復位雙排可吸收錨釘橋式縫合方法進行治療，空心螺釘組20例采用膝關節(jié)后內側切口2枚空心螺釘固定的方法進行治療。2組患者性別、年齡、患肢偏側等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組急性PCL脛骨止點撕脫性骨折患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 雙排錨釘組腰硬聯合麻醉后患者取俯臥位，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾?；贾屟?、止血帶充氣。行膝關節(jié)后內側倒“L”形切口，切口水平部分靠近膝關節(jié)屈曲皮膚褶皺，垂直部分位于腓腸肌內側頭表面。分離腓腸肌內側頭和半膜肌間隙，縱形切開膝關節(jié)后方關節(jié)囊，顯露PCL脛骨止點撕脫性骨折塊及部分PCL纖維。屈曲膝關節(jié)約45°，使PCL張力降低，將撕脫骨折塊撥開，于撕脫骨床前緣中央向脛骨平臺前內側將4.5 mm骨錐敲入，旋出骨錐后擰入內排錨釘(強生公司，4.5 mm HEALIX BR縫線錨釘)。自錨釘縫線紙板上取下2根2號orthcord縫線，將2根縫線4端各做1股，穿針后依次將4股縫線自PCL脛骨止點撕脫性骨折塊前方緊貼骨塊上表面穿過其附麗后交叉韌帶。四股縫線間距相仿，拉緊縫線。定位PCL撕脫骨折塊斷端后緣以遠約1.5 cm處脛骨近端后面骨皮質，4.0 mm斯氏針鉆孔后敲入5.5 mm骨錐，將縫合后交叉韌帶的四股縫合線同時穿過在外排錨釘(強生公司，5.5 mm HEALIX ADVANCE BR免打結縫線錨釘)遠端的線箏，拉動連接到線箏上的穿線器突耳直至所有縫線都穿過錨釘、驅動器頸圈并從驅動器中的槽中出來，去除穿線器突耳。在保持縫線輕微繃緊的同時，將錨釘組合朝向脛骨近端骨道，將錨釘的遠端鼻放入骨孔，單獨張緊每股縫線維持適當張力，放開縫線，順時針轉動手柄并輕度向下壓，將錨釘插入至激光線條與骨面平齊。拉動手柄將軸桿從錨釘上移開，屈伸膝關節(jié)確認骨折固定牢固后剪斷各縫合線尾端。松止血帶后檢查排除活動性出血，縫合傷口、無菌敷料加壓包扎。術后護具保持伸直位固定。

1.2.2 空心螺釘組腰硬聯合麻醉后患者取俯臥位，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾?；贾屟?、止血帶充氣。行膝關節(jié)后內側倒“L”形切口，切口水平部分靠近膝關節(jié)屈曲皮膚褶皺，垂直部分位于腓腸肌內側頭表面。分離腓腸肌內側頭和半膜肌間隙，縱形切開膝關節(jié)后方關節(jié)囊，顯露PCL脛骨止點撕脫性骨折塊及部分PCL纖維。直視下復位骨折，C型臂X線透視下鉆入2枚空心釘導針，鉆頭鉆孔后用2枚4.0 mm空心螺釘固定。再次C型臂X線透視確認撕脫骨折塊復位良好，內固定位置良好后沖洗，縫合關節(jié)囊，關閉切口。

1.3 術后處理2組患者術后患肢均加壓包扎，膝關節(jié)卡盤護具固定于膝關節(jié)伸直位。所有患者于術后8 h開始使用低分子肝素抗凝。麻醉恢復后即開展直腿抬高、足踝主被動屈伸及下肢肌肉收縮鍛煉。術后2周膝關節(jié)開展屈伸鍛煉，術后4～6周膝關節(jié)屈伸范圍與健側相近。在肢體腫脹可控前提下術后可佩戴護具下地不負重活動，2周后拄拐部分負重活動，8周后根據骨折愈合情況可去拐完全負重活動。

1.4 觀察指標收集并比較2組患者手術時間、切口長度、術后下地時間、住院時間、住院費用、骨折愈合時間、末次隨訪Lysholm評分及術后并發(fā)癥等情況。

2 結 果

2.1 圍手術期指標比較2組患者均順利手術，術中無血管神經損傷等嚴重并發(fā)癥。雙排螺釘組手術用時多于空心螺釘組，下地時間短于空心螺釘組，住院費用高于空心螺釘組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2組切口長度、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。2組患者術后行下肢血管彩超檢查，雙排螺釘組有3例患者出現傷側小腿肌間靜脈血栓形成，空心螺釘組有2例，聯合應用低分子肝素及華法林鈉后均獲得治愈。

表2 入組急性PCL脛骨止點撕脫性骨折患者圍手術期指標比較

2.2 隨訪結果2組患者隨訪8～15個月，平均(11.14±2.10)個月。隨訪過程中，2組患者均無關節(jié)感染、內固定失敗發(fā)生，骨折均順利愈合。末次隨訪時雙排錨釘組Lysholm評分為(93.93±2.46)分，空心螺釘組為(92.65±2.30)分，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.59,P=0.12)。末次隨訪時，雙排錨釘組15例患者均行走正常，無跛行，無明顯膝關節(jié)屈伸受限，均恢復傷前運動和勞動能力?？招穆葆斀M20例中，2例輕度跛行，1例屈膝活動輕度受限；1例未達至傷運動勞動能力水平。2組患者均無明顯股四頭肌萎縮，后抽屜試驗結果均為陰性。至末次隨訪時，2組患者均末見內固定物松動、移位或斷裂。

2.3 影像評估術后影像檢查顯示，雙排錨釘組15例均獲得解剖復位，空心螺釘組19例獲得解剖復位。雙排錨釘組影像骨折愈合時間為(2.40±0.51)個月，空心螺釘組為(2.50±0.51)個月，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.57,P=0.57)。

3 討 論

PCL是膝關節(jié)重要的穩(wěn)定結構之一，位于膝關節(jié)腔后室，起自股骨內側髁的內側面，止于脛骨髁間嵴后部[1]，強度約為前交叉韌帶的2倍，主要作用為限制脛骨過度后移，還可以輔助前交叉韌帶限制膝關節(jié)過伸，其在限制小腿內旋和膝關節(jié)的側向活動時也發(fā)揮一定的作用。在暴力作用下膝關節(jié)內側面和髕股關節(jié)的接觸壓力急劇增加，從而出現脛骨止點處的撕脫性骨折。PCL脛骨止點撕脫性骨折患者采取保守治療可能導致膝關節(jié)次級穩(wěn)定因素松弛，短期內出現膝關節(jié)疼痛、直向及旋轉不穩(wěn)，遠期出現骨關節(jié)炎[2]。齊勇等[3]曾在術中嘗試模擬非手術手法復位，發(fā)現骨折塊與撕脫創(chuàng)面間距離基本無變化，從而認為保守治療幾乎不可能復位。Zhao等[4]認為撕脫骨折塊移位>5 mm時應考慮手術治療。所以目前對于急性移位性PCL脛骨止點撕脫性骨折主張早期手術，恢復骨折復位及PCL張力，重建膝關節(jié)穩(wěn)定性。

PCL脛骨止點撕脫性骨折的手術治療主要分為關節(jié)鏡下手術和開放手術。關節(jié)鏡下手術常用的固定方式有帶袢鋼板固定[5-6]、Tight-Rope懸吊鋼板系統(tǒng)固定[7-8]、免打結錨釘固定[9-10]和縫線“8”字捆扎固定[11]等，均具有創(chuàng)傷小、恢復快、固定可靠等優(yōu)點，而且在必要的時候可以同時處理關節(jié)內半月板、前交叉韌帶損傷。但是關節(jié)鏡手術相較于開放手術而言技術難度較大，學習曲線長，術中骨折的復位更加困難，手術時間也相對更長，而且在骨折愈合率及肢體功能恢復方面兩者并無明顯差異[12]。劉煒潔等[13]在比較關節(jié)鏡手術與開放手術療效后認為關節(jié)鏡下手術適用于骨塊直徑<5 mm或合并半月板、前交叉韌帶等結構損傷患者，而開放手術使用于骨塊直徑≥5 mm、移位大或翻轉、粉碎性骨折的患者。

開放手術的入路較多，常規(guī)的“S”形入路因為需要對腘窩周圍血管神經進行解剖而在臨床上被逐漸棄用。目前臨床上應用較為廣泛的手術入路有膝關節(jié)后內側入路[12]、改良Burks-Schaffer入路[13]、Inlay小切口入路[14]，這些入路都是利用腓腸肌內側頭和半膜肌間隙進行顯露，只是皮膚切口存在一定的差異。本研究所有病例均采取后內側入路，該入路解剖簡單，顯露清楚，操作簡便，安全性高，膝關節(jié)后方血管神經束幾乎無損傷可能性。

臨床上用于治療PCL撕脫骨折的內固定材料種類較多，空心螺釘因其可以提供足夠的穩(wěn)定性被廣泛應用[15]。本研究中空心螺釘組均采用2枚空心螺釘多角度固定，該固定可提供良好的加壓效果以及優(yōu)越的抗旋轉能力，固定可靠，允許患者早期進行功能鍛煉，患者在術后均獲得良好的膝關節(jié)功能。但是多枚空心螺釘固定需要撕脫骨折塊有大塊完整骨質以置入螺釘，這在粉碎性骨折的治療中就很難實現。因而在粉碎性骨折或因空心螺釘置入操作過程中出現骨質劈裂時，帶線錨釘就成為一種較好的選擇。帶線錨釘可深入骨質，提供良好的把持力，高強度縫線保證了骨折塊的牢固固定[16]。本研究雙排錨釘組創(chuàng)新性地使用一種新型固定方式，通過在PCL撕脫骨床置入1枚可吸收帶線錨釘(內排錨釘)，4股orthcord縫線經撕脫骨折塊前緣拉出，緊貼撕脫骨折塊上表面用縫針穿過PCL纖維，利用1枚置入脛骨近端后緣的可吸收錨釘(外排錨釘)將縫線拉近，利用縫線的張力將撕脫骨折塊實現骨折塊的復位及牢固固定。這種固定方式與空心螺釘固定一樣入路簡單、操作方便，學習曲線均極短。兩者相比我們認為雙排錨釘縫合技術具有以下優(yōu)點：①該方法利用縫線張力復位，故無論何種骨折形態(tài)均可獲得良好的固定效果，適應范圍更廣，且在操作時不會出現撕脫骨折塊劈裂[17]。②縫線兩端均有可吸收錨釘固定于骨質，提供良好的把持力，縫線不需要打結固定，這一點有別于其他研究[18]。不需打結可以避免術中操作和術后功能鍛煉時縫線的松動。③橋式縫合技術可以使撕脫骨折塊得到很好的加壓作用，骨折斷端良好的骨接觸有利于骨折的順利愈合[19]。④2根縫線作為4股穿過PCL纖維，增加了受力點，加大其與骨折塊的接觸面積，間隔相當的縫線使得應力的分布更加均勻[20]，這種均勻的壓力可以取得更佳的復位效果。⑤可吸收錨釘具有生物降解特性，不需二次手術取出，減少患者因內植物存留產生的生理不適，也消除其一些不必要的心理負擔，尤其符合我國患者對治療的需求，有助于提高患者對治療的整體滿意度。以上優(yōu)點使得雙排錨釘組患者可以更早下地，但2組在骨折愈合以及術后膝關節(jié)功能方面并無明顯差異，這可能是因為盡管雙排錨釘組具有更好的固定效果，但只要撕脫骨折取得良好的復位，空心螺釘亦足以提供足夠的穩(wěn)定保證骨折的愈合和鍛煉。當然雙排可吸收錨釘橋式縫合術也存在一定的不足之處：①術中需要置入2枚雙排錨釘，四股縫線需要用縫針引導穿過PCL纖維，且四股縫線最好間距合適，分布均勻，狹小的空間內操作不便使得手術難度相對更高，需要更長的手術時間。②本研究雙排錨釘組使用的可吸收錨釘均由強生公司生產，受價格影響，整體治療費用(28 132±2096元)比空心螺釘組(15 904±1113元)要高得多，在治療前應將患者的經濟狀況考慮在內。③固定于脛骨后方骨皮質的外排錨釘在置入時可能造成骨質劈裂，建議在敲入骨錐前使用略小于骨錐直徑的斯氏針預鉆孔。

綜上所述，切開復位雙排可吸收錨釘橋式縫合與空心螺釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折均可獲得良好的手術效果。雙排可吸收錨釘橋式縫合手術固定牢固，下地時間更短，但手術時間更長，住院費用更高。