鄭智康,黃 健

浙江大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨髓室，浙江金華 322000

骨髓增殖性腫瘤(MPN)是一類造血干細(xì)胞或結(jié)締組織細(xì)胞出現(xiàn)異?？寺⌒栽鲋车募膊?。臨床上將有關(guān)聯(lián)的4種疾?。赫嫘约t細(xì)胞增多癥(PV)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)、原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)和慢性粒細(xì)胞白血病(CML)統(tǒng)稱為MPN；世界衛(wèi)生組織(WHO)在2001年將慢性中性粒細(xì)胞白血病(CNL)和慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病(NOS)劃分到MPN當(dāng)中；在2016年，又將PMF進(jìn)一步分為骨髓纖維化(MF)前或早期PMF(pre PMF)和明顯纖維化期PMF(overt PMF)；根據(jù)Ph染色體或BCR/ABL是否陽性，又將MPN分為Ph染色體或BCR/ABL陽性CML和Ph染色體或BCR/ABL陰性的PV、ET和PMF[1]。而伴P230陽性、血小板異常增高、骨髓形態(tài)原始細(xì)胞增多及病態(tài)造血明顯的伴P230陽性的CML病例卻較為罕見，且與其他類型MPN的骨髓形態(tài)較難鑒別，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，72歲。2020年12月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰伴胸痛，白細(xì)胞計數(shù)升高，血小板計數(shù)升高及輕度貧血，遂到本院血液科就診。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷

白細(xì)胞計數(shù)18.06×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)絕對值12×109/L，血紅蛋白101 g/L，平均紅細(xì)胞體積97.6 fL，血小板計數(shù)3 526×109/L。肝、膽、胰、脾超聲未見異常。外周血形態(tài)分析：1%原始細(xì)胞，1%中幼粒細(xì)胞，3%晚幼粒細(xì)胞，2%嗜堿性粒細(xì)胞，3%嗜酸性粒細(xì)胞。外周血中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色(NAP)積分減低，為0分。

骨髓涂片：有核細(xì)胞數(shù)量增多，粒系增生明顯活躍，以中幼粒細(xì)胞以下階段增生為主，原始細(xì)胞比例增高，見圖1A，占6%；可見核幼漿老、細(xì)胞體積變小。雙核粒細(xì)胞見圖1B，其中病態(tài)雙核粒細(xì)胞占8%，嗜酸性粒細(xì)胞占2.5%，嗜堿性粒細(xì)胞占1.5%；巨核細(xì)胞增多，易見單圓巨核細(xì)胞，見圖1C；病態(tài)巨核細(xì)胞占比>10%，涂片易見成堆成簇血小板，見圖1D。組織化學(xué)NAP積分減低。鐵染色：細(xì)胞外鐵陽性，細(xì)胞內(nèi)鐵可見2%環(huán)鐵。骨髓形態(tài)學(xué)提示原始細(xì)胞比例增高，占6%；嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞可見，建議做BCR/ABL及染色體等檢查。骨髓小巨核酶標(biāo)(CD61)：正常巨核細(xì)胞244個，雙核巨核細(xì)胞8個，多核巨核細(xì)胞3個，小單圓核小巨核細(xì)胞55個。

注：A為骨髓涂片可見有核細(xì)胞數(shù)量增多，粒系增生明顯活躍，原始細(xì)胞比例增高；B為骨髓涂片可見雙核粒細(xì)胞；C為骨髓涂片巨核細(xì)胞增多，易見單圓巨核細(xì)胞；D為骨髓涂片中易見成堆成簇血小板。

骨髓造血組織增生十分活躍，粒紅比例明顯增大，粒系以中晚幼細(xì)胞為主，紅系減少，巨核增多，散在及簇狀分布，特殊染色示網(wǎng)狀纖維輕度增生。

MPN基因檢測：JAK2V617F(-)，JAK2 exon 12(-)，MPL exon 10(-)，CALR exon 9(-)，BCR/ABL P190(-)，BCR/ABL P210(-)。43種融合基因篩查：BCR/ABL P230(+)，BCR/JAK2(-)，DEK/CAN(-)，ETV6/JAK2(-)。骨髓DNA測序BCR/ABL激酶突變定性測序：M237V(-)，I242T(-)，M244V(-)， K247R(-)， L248V(-)， G250E/R(-)等61種基因均為陰性。

免疫分型：CD10(+)、CD11b(+)、CD13(+)、CD15(+)、CD16(+)、CD33(+)、CD36(+)、CD64(+)，粒細(xì)胞群(R1)占81.64%，CD11b/CD16表達(dá)模式提示粒系各階段細(xì)胞比例大致正常。淋巴細(xì)胞群(R2)占3.63%，以T細(xì)胞為主，全T細(xì)胞抗原CD2、CD3、CD5、CD7表達(dá)率基本一致，CD4/CD8約為1.2∶1；B細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的6.83%。單核細(xì)胞群(R3)占1.25%。有核紅細(xì)胞群及血小板(R4)占9.20%。原始細(xì)胞群(RO)占1.80%，CD34+細(xì)胞占有核細(xì)胞的1.05%，CD117+細(xì)胞占有核細(xì)胞的0.80%。

染色體核型分析：骨髓染色體核型分析結(jié)果是46，XX，t(9；22)(q34;11.2)[20]，見圖2。

圖2 染色體核型分析

診斷：臨床診斷為CML(BCR/ABL P230，Sokal評分為51分，高危)。2020年12月22日開始口服伊馬替尼治療，由于患者細(xì)胞分離不耐受，伊馬替尼效果不佳，繼續(xù)使用羥基脲加伊馬替尼治療，于2021年1月12日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)2.9×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)絕對值1.7×109/L，血紅蛋白76 g/L，血小板計數(shù)704×109/L。

3 討 論

CML是一種造血干細(xì)胞克隆性增殖所致的BCR/ABL陽性的MPN，表現(xiàn)為不同程度的白細(xì)胞增多，外周血涂片常出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞。BCR/ABL融合基因是導(dǎo)致CML發(fā)病的重要因素[2-4]，其特征性染色體異常為22號染色體上BCR基因與9號染色體上的ABL基因融合成新的基因BCR/ABL。通過FISH、RT-PCR或近年國內(nèi)外廣泛采用的實(shí)時定量PCR(以下稱Q-PCR)方法測定證明存在融合基因轉(zhuǎn)錄本(BCR/ABL mRNA)，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，血與骨髓象即可診斷CML。由于BCR斷裂點(diǎn)的不同，可形成不同的BCR/ABL1編碼蛋白，最常見的在BCR的M區(qū)(M-BCR)，即外顯子e12-16(原稱b1-b5)與ABL編碼構(gòu)成典型的P210bcr/abl1。斷裂點(diǎn)也可在e13(b2)和e14(b3)間或在b3和e15(b14)間分別形成b2a2和b3a2兩種連接，均編碼成P210bcr/abl1融合蛋白。若斷裂點(diǎn)在BCR的M→區(qū)(m-BCR)外顯子1-2，則形成較短的P190融合蛋白，P190型急變類型多為急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)，也常見于Ph染色體陽性的ALL，而90%Ph染色體陽性的CML患者中僅可檢測到少量的P190[5]。少數(shù)患者斷裂點(diǎn)在BCR的μ區(qū)(μ-BCR)，即外顯子17-20(c1-c4)與ABL1構(gòu)成P230蛋白，此類患者表現(xiàn)為明顯的中性粒細(xì)胞成熟。關(guān)于不同斷裂點(diǎn)在骨髓形態(tài)、血常規(guī)中是否有區(qū)別，目前還沒有相關(guān)報道。典型的CML臨床及血液學(xué)表現(xiàn)為20%～40%患者在診斷時無癥狀，僅在常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)增高。常見癥狀是疲乏、體質(zhì)量減輕、貧血、盜汗和脾大引起的不適。少數(shù)患者以急變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)，一般狀況較差，有重度貧血、血小板減少和巨脾。患者主要臨床特征如下。(1)血常規(guī)：白細(xì)胞增高，>50×109/L，甚至高達(dá)300×109/L，部分患者Hb<110 g/L，貧血多為正細(xì)胞正色素性；血小板早期增多，可高達(dá)1 000×109/L，少數(shù)患者可正?；驕p少[6]。分類中可見到各階段幼稚粒細(xì)胞，形態(tài)基本正常；嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞比例或絕對值增高[7]。(2)骨髓象：有核細(xì)胞增生極度活躍或明顯活躍，粒系極度增生或明顯增生，以中、晚期粒細(xì)胞為主，嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增多。CML中約1/2的患者骨髓病理檢查表現(xiàn)為極度增生，大部分可見前體細(xì)胞異常定位(ALIP)及并發(fā)MF[8]，早期有明顯的血小板增多和骨髓巨核細(xì)胞增生。(3)NAP積分減低。(4)細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查：90%以上的患者Ph染色體陽性[9-11]，BCR/ABL融合基因陽性，偶爾發(fā)生9號染色體缺失[12]。

該患者是老年女性，脾臟不大，初診時血常規(guī)顯示白細(xì)胞計數(shù)為18.06×109/L，輕度貧血，血小板計數(shù)異常增高(3 526×109/L)，于是行骨髓細(xì)胞形態(tài)分析、骨髓病理活檢、免疫分型、染色體、基因等相關(guān)檢查。免疫分型結(jié)果顯示粒系各階段細(xì)胞比例大致正常。骨髓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為粒細(xì)胞增生明顯活躍，原始粒細(xì)胞比例增高，占6%，并可見核幼漿老、細(xì)胞體積小、雙核現(xiàn)象，病態(tài)占8%；易見單圓巨核細(xì)胞，病態(tài)巨核細(xì)胞占比>10%，成堆成簇血小板易見，NAP積分減低。外周血可見少量中晚幼粒細(xì)胞、原始血細(xì)胞及嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞，NAP積分減低。從外周血結(jié)合骨髓形態(tài)分析來看，因MPN沒有明顯的病態(tài)造血現(xiàn)象，不符合臨床懷疑的MPN，但與骨髓增生異常綜合征(MDS)有相似之處，存在病態(tài)造血、原始細(xì)胞增高而單核細(xì)胞不高，而白細(xì)胞計數(shù)增高、血小板計數(shù)顯著增高、嗜堿性粒細(xì)胞增高，亦不能排除CML和MDS或MPN；且該患者NAP積分低，與MPN中的PV、ET、PMF、CNL所表現(xiàn)的NAP積分增高也不相符，由于骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)并不典型，因此無法準(zhǔn)確診斷出疾病類型。隨后骨髓活檢結(jié)果為骨髓造血組織增生十分活躍，粒紅比例明顯增大，粒系以中晚幼細(xì)胞為主，紅系減少，巨核增多，散在及簇狀分布，特殊染色顯示網(wǎng)狀纖維輕度增生，考慮MPN，但不能準(zhǔn)確分型。

根據(jù)WHO在2016年發(fā)布的髓系腫瘤和急性白血病分類指南，ET和伴有網(wǎng)狀纖維輕度增生的早期PMF的臨床表現(xiàn)相似[1]，但可從骨髓細(xì)胞形態(tài)及骨髓活檢鑒別出來。對于ET患者，年齡調(diào)整后的骨髓增生程度無或輕微增高，粒系和紅系無顯著增生，巨核細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核同步增大，體積增大至巨大，細(xì)胞核高度分葉，網(wǎng)狀纖維染色纖維化分級通常為MF-0；而PMF患者年齡調(diào)整后骨髓增生程度顯著增高，粒系顯著增生，紅系增生減低，巨核細(xì)胞的細(xì)胞核體積增大，體積小至巨大，細(xì)胞核低分葉呈云朵狀，網(wǎng)狀纖維染色纖維化分級常為MF-0或MF-1。該患者外周血血小板計數(shù)為3 526×109/L，達(dá)到ET的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是骨髓活檢和骨髓象巨核細(xì)胞形態(tài)與ET與早期PMF均不相符，因此診斷ET和早期PMF的可能性較小。

通過上述相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查并未能對該疾病準(zhǔn)確診斷，由于BCR/ABL P230陽性和Ph染色體陽性，臨床最終診斷為CML。臨床上血小板計數(shù)增高的CML患者較多，但是血小板計數(shù)達(dá)到如此之高的CML患者則較為少見。至于P230陽性、P210陽性甚至P190陽性的CML是否存在形態(tài)學(xué)差異，相關(guān)報道罕見，可以在未來的病例研究中再做分析。MPN中的幾種疾病可以共同存在甚至相互轉(zhuǎn)化，給臨床的診斷增加了難度。該患者的骨髓涂片中有核細(xì)胞增生程度及形態(tài)與MDS、MD或MPN有相似之處，容易造成形態(tài)學(xué)的誤診。當(dāng)某些指標(biāo)相互沖突時，應(yīng)緊密結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、分子細(xì)胞遺傳學(xué)等檢查進(jìn)行綜合判斷[13]。