張淑香， 納建榮， 高建梅， 崔 華， 周 萍， 馬國仁， 周 瑋

隨著2019冠狀病毒?。–OVID-19）疫情在中國的有效診治和防控，治愈病例不斷增加，本土大型感染傳播得到控制，目前以境外輸入型病例為主。寧夏自治區(qū)自2020年1月22日發(fā)現(xiàn)第1例確診病例后共確診75例患者，3月16日75例患者全部治愈出院。作為人類一種新發(fā)和突發(fā)的傳染病，是否會造成遠期機體靶器官或其他器官損害，治愈的病例是否會復發(fā)或存在病毒攜帶，病毒復陽是否有傳染性，都知之甚少。本研究對寧夏地區(qū)治愈的75例患者回顧分析并進一步跟蹤隨訪，以期更加全面認識該疾病，為患者的預后改善及疫情的進一步有效防控提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心回顧性研究，收集2020年1月22日—3月3日確診的COVID-19患者75例，符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》診斷標準及分型[1]。根據(jù)病歷記載，收集流行病學、人口統(tǒng)計學、實驗室、影像學及臨床數(shù)據(jù)，若病例資料不完善缺乏主要相關資料，直接電話與主管醫(yī)師溝通獲取相關信息。

1.2 方法

1.2.1 新型冠狀病毒核酸檢測方法 初診疑似感染患者中收集咽拭子樣本，將咽拭子放入裝有150 μL病毒保存溶液的收集管中。隨訪患者中同時收集咽拭子、肛拭子和糞便。使用RNA分離試劑盒（上海捷諾生物科技有限公司：國械注準20203400058）在2 h內提取總RNA。實時反轉錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）同時擴增并測試2個靶基因，包括開放閱讀框1ab（ORF1ab）和核衣殼蛋白（N）。擴增條件：42 ℃反轉錄5 min，95 ℃預變性10 s，95 ℃變性進行40個循環(huán)持續(xù)10 s，60 ℃擴展并收集熒光信號持續(xù)45 s。將循環(huán)閾值（Ct值）＜37定義為陽性測試結果，Ct值≥40定義為陰性測試結果，37≤Ct值＜40為可疑，需要通過重新測試進行確認。

1.2.2 出院標準及隨訪 出院標準及出院后隨訪參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》。出院標準：①體溫恢復正常3 d以上；②呼吸道癥狀明顯好轉；③肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；④連續(xù)兩次痰、咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性（采集時間至少間隔24 h）。按照診療方案，出院2周、4周完成患者臨床癥狀、血常規(guī)、生化、胸部CT、核酸（鼻咽拭子、肛拭子、糞便）檢測。后續(xù)完成出院2個月及6個月的短期隨訪。

1.2.3 肺功能檢測 使用意大利MIR SpirolabⅡ便攜式肺功能儀，檢測患者肺通氣功能及通氣儲備功能。肺功能損害判定標準為①阻塞性通氣功能障礙：一秒鐘用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC）＜92%預計值為存在阻塞性通氣功能障礙。根據(jù)FEV1占預計值百分比（ FEV1%pred）分 級：輕 度，60%≤FEV1%pred ＜80%；中度，40%≤FEV1% pred＜60%；重度，F(xiàn)EV1% pred＜40%。②限制性通氣功能障礙：用力肺活量 （FVC）＜80%預計值為存在限制性通氣功能障礙。根據(jù)FVC占預計值百分比（FVC%pred）分級：輕度，F(xiàn)VC%pred≥60%；中度 40%≤FVC%pred＜60%；重度，F(xiàn)VC%pred＜40%。③通氣儲備以最大自主通氣量（MVV）反映肺儲備功能，＜80%預計值為異常，根據(jù)MVV占預計值百分比（MVV%pred）分級：輕度，MVV%pred≥65%；中度，50%≤MVV%pred＜65%；重度，MVV%pred＜50%。

1.2.4 新型冠狀病毒抗體檢測 使用新型冠狀病毒抗體檢測試劑盒（膠體金法）[英諾特（唐山）生物技術有限公司國械標注20203400177]檢測外周血新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG。方法如下：取10 μL血清加入測試卡的加樣孔中，隨后向測試卡的稀釋液加樣孔加入80 μL的樣本稀釋液，15 min觀察結果。當質控區(qū)與測試區(qū)均出現(xiàn)一條紅色反應線時，表示新型冠狀病毒特異性抗體陽性，而僅質控區(qū)出現(xiàn)一條紅色反應線時，則表示新型冠狀病毒特異性抗體陰性。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 使用Excel軟件記錄描述臨床分型與年齡分布的關系及研究對象接觸史與發(fā)病日期，使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，定量資料用均數(shù)±標準差表示，定性資料用頻率表示，使用秩和檢驗對定量資料進行比較，使用χ2檢驗對定性資料的相關指標進行比較，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床特征

2.1.1 一般資料 75例患者，年齡3～77歲，平均年齡為（39.9±17.8）歲；其中男42例（56.0%），女33例（44.0%）。輕型7例（9.3%）；普通型54例（72.0%），其中9例由輕型進展為普通型；重型12例（16.0%），其中4例由普通型轉為重型；危重型2例 （2.7%），其中1例由普通型轉為危重型。

2.1.2 臨床癥狀 75例患者有發(fā)熱51例 （68.0%），無發(fā)熱24例（32.0%）；合并咳嗽60例 （80.0%），咯痰37例（49.3%），頭痛13例（17.3%），肌肉酸痛15例（20.0%），咯血9例（12.0%），腹痛腹瀉18例（24.0%），胸悶氣短17例（22.7%），胸痛7例（9.3%）。

2.1.3 實驗室檢查 75例患者的血常規(guī)中72例（96.0%）白細胞總數(shù)正常或減低，其中白細胞計數(shù)＜4.0×109/L 者 27 例（36.0%），4.0×109～10.0×109/L者45例（60.0%）；淋巴細胞占比＜20%者12例（16.0%），20%～50% 者 58例（77.3%）。19例（25.3%）患者ESR增快，34例（45.3%）CRP增高，10例（13.3%）AST增高，7例（9.3%）ALT增高，6例（8.0%）腎功能輕度損害。15例（20.0%）患者D-二聚體增高。

2.1.4 胸部CT 75例患者中7例胸部高分辨率CT未見異常（9.3%），另68例（90.7%）可見不同形式的影像學改變，其中單肺病變者29例（42.6%），雙肺病變者39例（57.4%）；單肺葉25例（36.8%），2～3個肺葉20例（29.4%），4～5個肺葉23例（33.8%）；以雙肺、多肺葉受累為常見。

2.1.5 流行病學特征 本組確診的75例患者中，有武漢居住或旅行史的輸入型18例，但均無華南海鮮市場暴露史，境外（伊朗）輸入型3例，與武漢返回的第一代患者接觸而發(fā)病者15例（第二代），與第二代患者接觸而發(fā)病23例（第三代），無任何接觸史發(fā)病16例。發(fā)病高峰期集中在2020年2月2—10日，12個家庭聚集發(fā)病，具有顯著的群居或家庭聚集發(fā)病特點。

2.2 出院及隨診結果

2.2.1 出院 所有患者均在滿足出院標準后出院，治愈率100%，住院天數(shù)5～33 d，平均13.2 d。

2.2.2 出院滿2周隨診結果 75例患者出院后均居家隔離，均完成2周隨診。5例普通型患者有輕咳，1例重型及2例危重型有咳嗽、活動后氣短；血常規(guī)均正常。6例患者ALT增高，為51～164 U/L。1例患者D-二聚體增高。7例輕型患者胸部CT未見異常，17例普通型患者胸部CT肺內病灶完全吸收，其中單肺葉者11例，2～3個肺葉者5例，4～5個肺葉者1例。另51例患者肺內病灶均有不同程度的吸收。1例輕型、2例普通型患者糞便核酸檢測陽性，但均無癥狀，復查肛拭子陽性后即刻至當?shù)蒯t(yī)院隔離觀察，家庭成員未出現(xiàn)感染者。

2.2.3 出院滿4周隨診結果 75例患者均按期完成4周隨診，1例普通型患者有輕咳，1例危重癥患者仍有咳嗽但活動后氣短較前減輕。75例血常規(guī)均正常。2周隨診時6例ALT增高患者中，1例ALT仍然增高，5例ALT恢復正常。另有3例患者出現(xiàn)ALT增高，為62～279 U/L。7例輕型患者胸部CT正常，21例普通型患者胸部CT完全吸收，其中單肺葉患者13例，2～3個肺葉患者6例，4～5個肺葉患者2例，余47例患者胸部CT病灶不同程度的吸收，但未完全吸收。2周隨診時3例糞便核酸檢測陽性患者均陰轉，沒有出現(xiàn)隔離醫(yī)院的醫(yī)護人員感染，出院后居家繼續(xù)隔離2周。另有3例普通型患者核酸檢測陽性，1例鼻咽拭子陽性，1例肛拭子陽性，1例糞便陽性。3例患者均無癥狀，2例至當?shù)馗綦x醫(yī)院隔離觀察，1例居家隔離。

2.2.4 出院滿2個月隨診結果 截止2020年6月30日，75例患者中在寧夏人員62例，61例患者按期完成2個月隨診。1例危重癥患者偶有咳嗽、氣短。2例患者中性粒細胞百分比升高，余均正常。4例ALT輕度升高。22例患者胸部CT未完全吸收，余患者胸部CT正常。61例患者核酸檢測均陰性。61例患者均未服用藥物治療。

2.2.5 出院6個月隨診結果 截止2020年10月1日，75例患者中在寧夏人員61例，51例患者按期完成6個月隨診，其中輕型4例，普通型34例，重型11例，危重型2例。

2.2.5.1 臨床特征 51例患者均無明顯臨床癥狀。2例患者中性粒細胞百分比輕度升高、1例白細胞輕度升高、8例總膽紅素輕度升高，4例間接膽紅素輕度升高，轉氨酶均正常。胸部CT有7例患者病灶未完全吸收，1例危重癥患者從發(fā)病到出院6個月隨診的胸部CT如圖1所示，病灶逐漸吸收，只有少許纖維條索影。51例患者核酸檢測均陰性。51例患者均未服用藥物治療。

圖1 1例危重癥患者不同時期胸部不同層面CT演變Figure 1 Evolution of pulmonary lesions over time on different slices of chest CT in a critically ill patient

2.2.5.2 簡易肺功能檢查 48例患者行簡易肺功能檢查，其中輕型4例，普通型33例，重型11例。肺功能正常者28例，占58.3%。11例（22.9%）患者不同程度的阻塞性通氣功能障礙，3例（6.2%）患者不同程度的限制性通氣功能障礙，13例（27.1%）不同程度的通氣儲備功能降低。48例肺功能損害見表1。

表1 48例患者便攜式肺功能檢查結果Table 1 Point-of-care pulmonary function tests in 48 patients

2.2.5.3 血清新型冠狀病毒抗體檢測 51例患者行特異性抗體檢測，5例病毒IgM、IgG抗體均陽性，25例IgG抗體陽性IgM抗體陰性，9例IgG抗體陰性IgM抗體陽性，12例IgG抗體陰性IgM抗體陰性。

3 討論

國家衛(wèi)生健康委員會頒布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案從第一版到第八版均建議COVID-19患者出院后第2周、第4周到醫(yī)院隨訪、復診。本組75例患者均按要求完成出院2周及4周的隨訪。按照寧夏自治區(qū)應對COVID-19疫情工作指揮部辦公室文件《關于進一步鞏固成果提高醫(yī)療機構新冠肺炎防控和救治能力的通知》（寧疫辦發(fā)[2020]117號）要求，COVID-19確診患者出院隨訪復診2年，第1年每月1次，第2年每2個月1次，檢測項目包括新型冠狀病毒核酸檢測、抗體檢測、胸部CT檢測、肺功能檢測。但由于多數(shù)基層醫(yī)療機構不具備肺功能、病毒核酸、抗體檢測能力或者患者的一些個人因素，拒絕復診的人數(shù)逐月增多，61例患者完成2個月復診，51例患者完成6個月復診。

COVID-19起病急、部分患者進展快，本組病例中，9例由輕型進展為普通型，5例由普通型進展為重型或危重型，這也提示應對疾病要早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，防止播散同時盡快遏制病情的進展。COVID-19最常見的癥狀為發(fā)熱、咳嗽，重癥及危重癥患者肺內病灶范圍大，可出現(xiàn)氣短，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)治愈患者出現(xiàn)病情反復，2周內部分普通型患者仍然有咳嗽，隨著疾病的康復，咳嗽癥狀消失，但危重型患者氣短持續(xù)時間較長，這也與肺內病灶廣泛、遺留纖維化有關?？傮w來說，預后良好。

COVID-19最典型的胸部CT表現(xiàn)為雙側及多灶滲出影及磨玻璃影，主要發(fā)生在胸膜下和基底部或沿支氣管血管束分布[2]。其他可見單發(fā)結節(jié)、細網(wǎng)狀結構、炎性病灶區(qū)血管擴張或扭曲等，與其他病毒性肺炎非常相似。有研究發(fā)現(xiàn)輕度肺炎患者幾乎完全消退，但重癥肺炎患者，經(jīng)過1個多月的恢復后仍呈現(xiàn)網(wǎng)狀纖維化條索影。最近的一項研究顯示，98%的患者肺部異常可能持續(xù)超過1個月[3]。也有研究報道，與嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS） 和 中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）相比，COVID-19的滲出更為顯著，肺纖維化和肺實變相對少見[4]。本組COVID-19肺炎患者出院2周時75.0%（51/68）的患者肺內尚存病灶，出院4周69.1%（47/68）的患者肺內尚存病灶，1個月時肺內病灶持續(xù)存在的比例低于文獻報道，考慮和本組患者普通型為多有關。出院6個月隨訪胸部CT，絕大多數(shù)肺內病灶的吸收良好，14.9% （7/47）的患者病灶尚未完全吸收，其中1例危重癥患者胸部CT僅遺留少許纖維條索，這也提示病毒感染后肺內會遺留纖維化病灶，但整體吸收良好。

Mo等[5]研究了110例COVID-19康復期患者出院時的肺功能特征，彌散功能檢查（DLCO）異常者51例（47.2%），肺總量（TLC）異常者27例（25.0%），F(xiàn)EV1異常15例（13.6%），F(xiàn)VC異常10例（9.1%），F(xiàn)EV1/FVC異 常5例（4.5%），小氣道功能異常8例（7.3%），主要表現(xiàn)在肺彌散功能障礙，其次為限制性通氣功能障礙，且肺功能損害程度與疾病嚴重性相關。一項納入101例COVID-19肺炎患者，檢測出院后6周肺功能的研究，其中73例（72.3%）為重癥；92例中66例 （71.7%）出現(xiàn)彌散受限（DLCOc＜預測值的80%），101例中26例（25.7%）出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，99例中21例（21.2%）出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，重癥肺炎彌散功能降低更為顯著[6]。另一項220例COVID-19患者診斷后10周的研究發(fā)現(xiàn)，54%的患者出現(xiàn)肺功能異常，而TLC和DLCO分別低于正常下限的38%和22%，限制性通氣功能障礙最常見，與住院時間、進入重癥監(jiān)護室和行有創(chuàng)機械通氣有關，但與基線檢查和隨訪時的癥狀評分或胸部CT評分無關[7]。因為是使用便攜式肺功能儀到全自治區(qū)各市縣患者所在地進行肺功能檢查，所以本組患者未能行DLCO。48例患者出院6個月時肺功能正常者28例（58.3%）。11例（22.9%）不同程度的阻塞性通氣功能障礙，3例（6.25%）不同程度的限制性通氣功能障礙，13例（27.1%）不同程度的通氣儲備功能降低。因COVID-19呼吸道傳播極為明顯，患病時一般不行肺功能檢查，出院6個月時存在的肺功能改變是基礎肺功能損害還是病毒感染后損害不能確定，尤其是22.9%的患者存在阻塞性通氣功能障礙，也可能是在基礎肺功能不佳的患者中更易感染病毒。限制性通氣功能障礙發(fā)生率明顯為低，考慮與本研究為患者出院后6個月檢查，患者肺功能逐漸恢復有關。

本研究出院2周、4周復診的75例患者中，有6例（8.0%）輕型和普通型的患者核酸復陽。陸續(xù)有出院患者核酸復陽的報道，復陽患者是否會導致疾病的復燃及播散引起廣泛關注。最早的一項研究發(fā)現(xiàn)，4名30～36歲的醫(yī)務人員在治愈出院后5～13 d內核酸檢測呈陽性，雖然沒有造成家庭成員被感染，但表明部分康復患者有可能是病毒攜帶者[8]。此后又有研究報道7例出院患者6例直腸拭子陽性，咽拭子陰性，1例咽拭子陽性，所有的患者仍然沒有癥狀，胸部CT與出院前比較沒有改變，從出院到核酸復陽時間為7～11 d，直腸拭子從陽性到陰性的時間為5～23 d，作者也指出恢復后RT-PCR檢測的新型冠狀病毒核酸復陽并不意味著疾病復發(fā)或病毒再感染[9]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，在隨訪期間，核酸復陽的患者占出院患者的14.5%（38/262）。復陽患者的特征是年輕（大多在14歲以下），無癥狀或輕微臨床癥狀，胸部CT改善或穩(wěn)定，再入院后沒有疾病進展[10]。最新報告顯示，10.99%（20/182）出院患者檢測到新型冠狀病毒核酸復陽，這些患者同時都攜帶了抗體，而且沒有一例出現(xiàn)任何臨床癥狀復發(fā)[11]。本研究患者中8.0%出現(xiàn)核酸復陽，與文獻報道比例接近，而且也是出現(xiàn)在輕型及普通型患者當中，患者無癥狀，也沒有發(fā)生家庭其他成員間的傳染，這表明核酸復陽可能不是單純的病毒復發(fā)或再感染。核酸復陽的發(fā)病機制尚不清楚，可能的原因有：①RT-PCR法檢測到的只是病毒核酸的片段。在疾病治愈后，活病毒被免疫系統(tǒng)清除，但核酸碎片仍然存在，因此檢測仍可能顯示陽性。此種情況下，因患者體內沒有完整的病毒核酸或活病毒，所以很大可能沒有傳染性。②再感染。單純的核酸陽性不能確定是再感染，需行基因組研究為不同的病毒株才可以證明為再感染，目前新型冠狀病毒發(fā)生再感染的證據(jù)尚不充分。③出院時PCR法檢測結果出現(xiàn)假陰性。樣本類型、病毒水平、核酸提取或樣本預處理方式等，可導致病毒未完全清除的患者病毒核酸檢測假陰性而出院。病毒在較低水平上復制，當載量達到可檢測閾值，結果即可呈陽性。這種情況下復陽患者具有一定的傳染性，而且有可能導致慢性感染，但目前來看，復陽患者無臨床癥狀，而且也沒有發(fā)生人傳人，此種可能性小。④病毒體內清除時間不同。有研究報道，新型冠狀病毒從上呼吸道清除最長時間為83 d[12]。同時也有研究發(fā)現(xiàn)81.8%（54/66）康復患者的糞便中可以檢測到病毒核酸，甚至在那些咽拭子陰性的患者糞便中也可檢測到病毒陽性，這表明病毒從胃腸道中徹底清除需要的時間更長[13]。本組6例核酸復陽患者中5例為糞便或肛拭子標本陽性，也間接說明消化道病毒清除更為緩慢。病毒消化道清除時間長，是否需要延長住院時間或出院后隔離時間還需要進一步的研究。

感染新型冠狀病毒后人體免疫力能夠維持多久一直是備受關注的問題。一般來講IgM抗體最早合成，感染病毒后1周出現(xiàn)，也最早消失。IgG抗體合成的時間較晚，感染后第3周出現(xiàn)，但是在血清中存在的時間較長，持續(xù)存在的時間和人體對該病毒免疫力維持多久相關。本組患者9例單純IgM抗體陽性，5例IgM、IgG抗體同時陽性，但這14例患者均無臨床癥狀，且核酸檢測陰性。可能的原因：①各種干擾因素導致的結果假陽性；②處于恢復期，IgM抗體尚未消失。所以，不能單純因為IgM抗體陽性而判定為現(xiàn)癥感染。IgG抗體的持續(xù)時間與人體對新型冠狀病毒免疫力維持時間相關，目前持續(xù)存在的時間尚不明確。從對SARS-CoV進行的免疫記憶研究中發(fā)現(xiàn)，SARS特異性抗體平均維持2年[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者康復后2～3個月血液中抗體含量明顯下降，尤其是在無癥狀感染者中更為明顯[15]。本研究中41.2%（21/51）的患者出院半年后檢測不到IgG抗體，這說明COVID-19患者完全存在再感染的可能。

總之，本組資料顯示COVID-19患者整體預后良好，治愈出院后4周內有少部分核酸復陽但均無癥狀且未發(fā)生人與人之間再次傳播；出院6個月后仍有部分患者肺內病灶未完全吸收、肺功能損害，部分患者IgG抗體陰性，存在再感染的可能，推測通過自然感染而達到“群體免疫”仍有待觀測。