林雪蓉， 郭思思， 周 丹， 關躍麗

胃腸穿孔是一種危及生命的并發(fā)癥，是外科普遍的病癥之一[1]，病情一般較為嚴重，若不能及時得到診治，會產生相當嚴重的臨床癥狀，嚴重者還會表現(xiàn)胸悶氣短甚至休克的癥狀[2-3]，在常規(guī)內鏡手術中很少發(fā)生，發(fā)生率為0.03%～0.80%[4]，在高度復雜和有創(chuàng)性的治療干預中更可能發(fā)生。在某些情況下，內窺鏡下縫合穿孔并用抗生素治療可以避免急診手術修復的需要[5]。胃腸穿孔行手術治療，會對切口部位帶來一定的創(chuàng)傷，誘發(fā)胃腸道功能失衡等其他并發(fā)癥[6]。胃腸穿孔手術的主要并發(fā)癥之一就是切口感染[7]，并容易造成切口不能正常愈合進而二次手術增加感染的風險，對患者的心理及身體健康帶來負面影響[8]。本文選取行胃腸穿孔手術治療患者作為分析對象，建立預測發(fā)生傷口感染的列線圖模型，希望能為臨床提供指導和判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取德陽市人民醫(yī)院胃腸外科2017年2月—2019年12月170例行胃腸穿孔手術治療患者，納入標準：①符合胃腸穿孔診斷標準[9]；②患者臨床相關資料完整；③術前無其他臨床感染癥狀或潛在感染者；④患者知悉項目目的過程，簽署相關知情書。排除標準：①術后資料信息病歷不全者；②行闌尾炎切除患者；③存在嚴重精神系統(tǒng)疾病，后期無法隨訪者。醫(yī)院倫理委員會已審批并同意項目研究。

1.2 觀察指標

收集和統(tǒng)計行胃腸穿孔手術治療患者的一般臨床資料，主要包括患者年齡、性別、術前休克狀況（符合2016年關于休克的臨床診斷標準[10]）、術前使用抗生素情況、體重指數(shù)（BMI）、術前血紅蛋白、術前血漿白蛋白、合并糖尿病、貧血、腹痛時間、切口長度、出血量、術中切口延長、手術時長、切口沖洗與否，以及切口感染情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

臨床資料數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0分析軟件進行危險因素分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。logistic回歸分析篩選獨立危險因素，利用R軟件（R3.5.3）和 rms 應用程序包構建列線圖風險預測模型，同時行Bootstrap 法利用caret程序包做內部驗證，一致性指數(shù)（C-index）則由rms 程序包應用計算獲取，采用ROCR及rms程序包作ROC 曲線。

2 結果

2.1 胃腸穿孔患者術后傷口感染的發(fā)生率

在170例行胃腸穿孔手術治療患者中，胃十二指腸穿孔81例，其中腫瘤穿孔23例、良性穿孔58例；空回腸穿孔57例， 疝氣嵌頓引起穿孔14例，外傷穿孔43例；大腸穿孔32例，其中腫瘤穿孔19例，外傷穿孔7例，自發(fā)穿孔6例。術后發(fā)生感染53例，占31.2%，未發(fā)生術后感染117例，占68.8%，分別設為感染組和未感染組。共培養(yǎng)出53株病原菌，其中革蘭陰性菌29株，占54.7%，見表1。

表1 病原菌的分布及組成Table 1 Distribution of 53 strains of pathogenic bacteria

2.2 術后傷口感染單因素分析

術前是否使用抗生素、手術時長、切口沖洗與否、BMI≥24 kg/m2以及術中切口是否延長差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；年齡、性別、術前休克狀況、術前血紅蛋白、術前血漿白蛋白、合并糖尿病、貧血、腹痛時間、出血量、手術切口長度等因素差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 術后傷口感染與未感染患者臨床資料單因素分析Table 2 Univariate analysis of potential risk factors for postoperative wound infection in patients with gastrointestinal perforation

2.3 logistic多因素回歸分析

以術后發(fā)生感染為因變量，將單因素分析5個有統(tǒng)計學意義的危險因素為協(xié)變量進行l(wèi)ogistic二分類統(tǒng)計分析。結果表明：手術時長≥2 h（OR=3.317，95%CI：1.272～8.649）、 手 術 切 口未 沖 洗（OR=6.129，95%CI：1.197～19.595）、BMI≥24 kg/m2（OR=2.659，95%CI：0.939～7.529）、術 前 未 使 用 抗 生 素（OR=5.430，95%CI：1.702～17.328）以及術中切口延長（OR=2.977，95%CI：1.098～8.074）是胃腸穿孔患者術后發(fā)生傷口感染的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 胃腸穿孔患者術后傷口感染的logistic多因素回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of independent risk factors for postoperative wound infection in patients with gastrointestinal perforation

2.4 列線圖模型建立

獲取logistic多因素分析得到的5項獨立危險因素（未使用抗生素、手術時長、切口沖洗與否、BMI≥24 kg/m2以及術中切口延長），建立預測胃腸穿孔患者術后發(fā)生傷口感染的列線圖模型，見圖1。重復抽樣納入數(shù)據(jù)1 000次后采用校準曲線驗證此模型的精確度和ROC曲線檢驗模型的區(qū)分度，預測值幾乎相同于實際結果，見圖2，圖3。C-index分 數(shù) 為 0.834（95%CI：0.816～0.852），Calibration的驗證曲線幾乎呈對角對應關系，C-index趨勢為1，因此預測胃腸穿孔患者術后發(fā)生傷口感染的列線圖模型，精確度和區(qū)分度較好，可以為臨床治療胃腸穿孔患者提供一定的技術參考。

圖1 預測胃腸穿孔患者術后發(fā)生傷口感染的列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of postoperative wound infection in patients with gastrointestinal perforation

圖2 列線圖模型預測胃腸穿孔患者術后發(fā)生傷口感染的驗證Figure 2 Validation of the nomogram model in predicting the risk of postoperative wound infection in patients with gastrointestinal perforation

圖3 列線圖模型預測胃腸穿孔患者術后發(fā)生傷口感染的ROC曲線Figure 3 The receiver operating characteristic curve of the nomogram model in predicting postoperative wound infection in patients with gastrointestinal perforation

3 討論

胃腸道穿孔可由各種原因引起，如創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素、感染性疾病、消化性潰瘍、炎性疾病或腫瘤。由于胃腸道穿孔是一種急癥和危及生命的癥狀，在大多數(shù)情況下需要及時診斷和手術治療[11]。胃腸道穿孔目前診斷的方式主要是螺旋CT和X射線檢查，但是導致的氣腹應與正常解剖手術間位變異結腸甄別[12]。胃腸道穿孔手術可以有效治療胃腸道穿孔，是常用的方式之一[13]。但是，術后切口極易并發(fā)感染，可能導致患者二次手術或全身性感染，術后引發(fā)感染的因素有很多，如合并其他疾病、自身免疫功能差、低蛋白等[14]?；颊咝g后發(fā)生感染應及時明確感染因素，采取針對性措施診治，避免進一步發(fā)展影響患者的生命健康[15]。本文分析胃腸穿孔手術治療患者發(fā)生感染的危險因素，建立預測胃腸穿孔患者術后發(fā)生切口感染的列線圖模型，顯示臨床應用價值較好。

本研究胃腸穿孔手術治療患者術后感染的發(fā)生率為31.2%，與相關研究大致相同[16]。本結果表明，胃腸穿孔患者術后發(fā)生切口感染與未使用抗生素、手術時長、術中切口延長、BMI≥24 kg/m2以及切口未沖洗等因素有關，是發(fā)生切口感染的獨立危險因素。術前未使用抗生素，可能是由于患者術前胃腸穿孔位置已經有一定的細菌感染，合并部分中毒癥狀，全身機能狀況較差，患者免疫抵抗功能較弱，導致患者術后極易發(fā)生感染[17]。手術時長＜2 h的患者術后感染的發(fā)生率遠低于手術時長≥2 h的患者 （P＜0.05），由于手術時間越長，患者手術創(chuàng)面暴露時間越久，環(huán)境中的病原菌接觸切口的機會就越多，增加了術后感染的可能性，張國強等[15]研究表明手術時長是術后感染的獨立危險因素。術中切口延長患者由于腹腔經探查后腹腔膜完整性遭到破壞，腹腔膜的保護作用則減弱甚至無任何保護作用，胃腸道穿孔患者會存在消化道內容物和腹積液，會有一定程度的接觸切口，感染切口，再次延長切口增加污染機會；胡妙仙等[18]研究也證實術后發(fā)生感染與術中切口延長有關，而切口長度并不影響術后發(fā)生感染的可能性。高BMI患者一般體脂水平較高，腹脂肪壁層厚，脂肪層一般抗菌藥物穿透性差、血運能力較弱，而愈合又需要一定的時間，Mihaljevic等[19]研究表明針對高BMI患者使用切口保護，可以有效減少術后感染的發(fā)生；胃腸穿孔多為急診，污染風險大，容易導致局部積液、積血等，感染風險大。胃腸穿孔手術為可能造成患者污染的手術，因此對切口沖洗具有極其重要的臨床意義，本研究顯示患者未行切口沖洗，發(fā)生污染的可能性可高達22.3%（29/130），因此切口沖洗是非常有必要的。

本文根據(jù)logistic多因素分析建立的風險預測列線圖模型，具有較高的區(qū)分度和準確度，醫(yī)護人員可以參考每個因素的影響評分分析該因素導致胃腸穿孔患者術后發(fā)生感染的可能性，然后依據(jù)患者相應個人身體素質制定針對性預防和護理措施。預測胃腸穿孔患者術后發(fā)生傷口感染的列線圖模型，C-index分數(shù)為0.834（95%CI：0.816～0.852），可以較為精確地預測術后發(fā)生感染的風險，具有很高的臨床參考價值。

綜上所述，未使用抗生素、手術時長≥2 h、術中切口延長、BMI≥24 kg/m2以及切口未沖洗是胃腸穿孔患者術后發(fā)生傷口感染的獨立危險因素，預測術后感染的風險列線圖模型的預測精確度和區(qū)分度高，臨床應用價值高。