邱星梅 鄭芳 謝艷芬 張燕妮

作者單位：1.廣東省四會(huì)市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東，四會(huì)526200

2.廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東，肇慶526000

胚胎殘留是指胎兒娩出或流產(chǎn)后，未完全排除，殘留在子宮內(nèi)部的組織，如得不到有效的治療干預(yù)，則會(huì)增加?jì)D科疾病發(fā)生率，影響患者健康、生活［1］。既往研究表明［2］：宮腔胚物殘留是藥物流產(chǎn)后主要的并發(fā)癥之一，臨床多表現(xiàn)為陰道淋漓出血、月經(jīng)不調(diào)等，嚴(yán)重者將會(huì)引起宮腔粘連、不孕等，影響患者身心健康。臨床上對(duì)于藥物流產(chǎn)后胚胎殘留治療以手術(shù)治療為主，包括［3］：常規(guī)清宮手術(shù)和宮腔鏡電切手術(shù)，選擇不同的手術(shù)，手術(shù)指標(biāo)和恢復(fù)情況都不同。清宮手術(shù)即為傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)手術(shù)，需要在嚴(yán)密的消毒措施下進(jìn)行，這種手術(shù)的最佳時(shí)間段需要在胎兒未滿3 個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行［4-5］。而宮腔鏡電切手術(shù)是在宮腔鏡的輔助下借助專業(yè)的宮腔操作鉗進(jìn)行操作，能夠避免對(duì)于子宮的過(guò)度剮蹭，使胚胎殘留能夠得到徹底清除的一項(xiàng)手術(shù)方式［6-7］。因此，本文以胚胎殘留為對(duì)象，探討宮腔鏡電切手術(shù)在胚胎殘留患者中的療效觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月至2020年1月廣東省四會(huì)市婦幼保健院婦產(chǎn)科胚胎殘留患者128 例作為對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=64 例）和觀察組（n=64 例）。對(duì)照組給予清宮手術(shù)治療，觀察組給予宮腔鏡電切手術(shù)治療。對(duì)照組孕婦平均年齡（31.41±2.91）歲，29 例有1 次剖宮產(chǎn)子，10 例2 次剖宮產(chǎn)子，25例未進(jìn)行過(guò)產(chǎn)子。觀察組孕婦平均年齡（30.51±3.21）歲，30 例有1 次剖宮產(chǎn)子，19 例2 次剖宮產(chǎn)子，15 例未進(jìn)行過(guò)產(chǎn)子。兩組患者年齡及妊娠經(jīng)歷比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胚胎殘留患者臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)影像檢查確診［8］；②能嚴(yán)格遵循醫(yī)囑完成有關(guān)治療工作，且對(duì)手術(shù)均耐受。③所有受試者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個(gè)月給予其他藥物治療或?qū)Ρ狙芯繉?shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響者；②糖尿病、高血壓患者，有麻藥禁忌者［6］。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的清宮手術(shù)。術(shù)前患者需要進(jìn)行專業(yè)麻醉師進(jìn)行麻醉，使用芬太尼和異丙酚聯(lián)合靜脈注射，待患者意識(shí)消失后給予常規(guī)的手術(shù)操作，首先把子宮頸擴(kuò)張到相應(yīng)大小，再將刮匙伸入到子宮內(nèi)腔，把胚胎組織進(jìn)行刮吸操作。觀察組患者給予B 超監(jiān)測(cè)下宮腔鏡電切手術(shù)治療。本院選用B 超儀器是徐州凱信公司提供的多焦點(diǎn)線陣超聲診斷儀［7］，探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz，宮腔鏡使用的是德國(guó)連續(xù)灌注型宮腔電切鏡，切割功率為100 w，凝固功率為35 w。術(shù)前對(duì)患者的外陰和陰道等部位進(jìn)行消毒，然后取出檢查鏡，擴(kuò)張宮頸宮口，明確胚胎殘留的大小、形態(tài)、數(shù)目和位置等基本情況，對(duì)于殘留胚物表現(xiàn)為灰黃色、灰白色或暗紅色陳舊性形態(tài)不規(guī)則的組織，在直視下電切殘留的妊娠物，觀察宮腔內(nèi)無(wú)殘留的妊娠物、無(wú)活動(dòng)性出血者結(jié)束手術(shù)［9-10］。手術(shù)完畢后，進(jìn)行球囊壓迫，取樣送檢。所有患者在術(shù)后均使用抗生素進(jìn)行治療24 小時(shí)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 18.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清VEGF、FGF 比較

兩組治療前血清VEGF、FGF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后1 周血清VEGF水平、FGF水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清VEGF、FGF 比較（±s）Table 1 Comparison of serum VEGF and FGF between the two groups（±s）

表1 兩組血清VEGF、FGF 比較（±s）Table 1 Comparison of serum VEGF and FGF between the two groups（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值n 64 64 VEGF（ng/L）治療前978.57±4.61 977.41±13.98 1.135 0.145治療后1 周770.25±23.29 812.45±21.12 8.532 0.000 FGF（pg/L）治療前13.39±4.63 13.46±4.67 0.7544 0.223治療后1 周5.12±0.49 9.19±0.51 6.996 0.000

2.2 兩組外周血CD3+T 細(xì)胞表面受體表達(dá)比較

兩組患者的外周血CD3+T 細(xì)胞差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的CXCR1 和CCR2 均低于對(duì)照組，細(xì)胞CCR6 和CCR5 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組外周血CD3+T 細(xì)胞表面受體表達(dá)比較（±s）Table 2 Comparison of the expression of CD3+T cell surface receptors in peripheral blood between 2 groups（±s）

表2 兩組外周血CD3+T 細(xì)胞表面受體表達(dá)比較（±s）Table 2 Comparison of the expression of CD3+T cell surface receptors in peripheral blood between 2 groups（±s）

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值n 64 64 CXCR1（%）7.89±1.39 8.48±0.35 5.002 0.022 CCR6（%）2.64±1.44 2.80±1.39 6.748 0.013 CCR5（%）12.54±1.12 13.88±1.39 5.993 0.023 CCR2（%）6.75±0.92 7.44±0.41 6.499 0.010

2.3 不同組別的患者的臨床手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后出血時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同組別的患者的臨床手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of clinical surgical indicators in different groups of patients（±s）

表3 不同組別的患者的臨床手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of clinical surgical indicators in different groups of patients（±s）

組名對(duì)照組觀察組t 值P 值n 64 64手術(shù)時(shí)間（mim）14.55±3.71 14.06±2.32 4.341 0.023術(shù)中出血量（mL）14.32±10.43 10.32±9.45 5.452 0.021術(shù)后下床時(shí)間（min）31.51±2.24 15.15±2.53 6.341 0.023術(shù)后出血時(shí)間（d）4.27±1.34 2.16±2.08 5.119 0.048

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后腹痛、清除不徹底、子宮粘連、子宮穿孔的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較［n（%）］Table 4 Comparison of complications between 2 groups［n（%）］

3 討論

近年來(lái)，隨著居民性觀念的開(kāi)放，導(dǎo)致流產(chǎn)女性呈上升趨勢(shì)，雖然我國(guó)目前的臨床流產(chǎn)手術(shù)技術(shù)水平已經(jīng)非常先進(jìn)，但是也會(huì)對(duì)女性的子宮健康和心理健康起到一定的消極作用［11-12］。清宮術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)中出血量大，不利于患者恢復(fù)，治療最佳時(shí)間不宜超過(guò)3 個(gè)月［13-14］，懷孕時(shí)間越長(zhǎng)，胎兒越大，刮宮手術(shù)難度越大。

宮腔鏡手術(shù)可以清晰觀察到宮腔內(nèi)情況，采用電切的方式將病灶組織徹底清理，并用電凝進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，不會(huì)破壞子宮內(nèi)膜，不影響患者的生育能力［15］。宮腔鏡電切術(shù)清除妊娠殘留物，越來(lái)越被大眾所認(rèn)可。本研究觀察組治療后1 周血清VEGF水平、FGF水平均低于對(duì)照組，由此看出，宮腔鏡電切手術(shù)的實(shí)施，可在一定程度上改善患者VEGF水平、FGF水平，使其符合臨床中受體的生物學(xué)特性和功能。趨化因子及其受體與胚胎均有著密不可分的關(guān)系［16］。主要是由于趨化因子可以增強(qiáng)特異性和抵抗固有的免疫反應(yīng)［17］。通過(guò)對(duì)于趨化因子進(jìn)行可靠分析，不僅在患者病情控制上效果較好，可使患者放松心情，有效控制病情惡化，在臨床上效果顯著［18-19］。胚胎殘留患者在外周血CD3+T 細(xì)胞分析探討中發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞CCR6、CCR5的表達(dá)水平略高于正常人的水平，說(shuō)明外周血趨化因子受體的表達(dá)水平和胚胎殘留后的時(shí)候發(fā)生并不明顯［20］。本研究結(jié)果說(shuō)明，宮腔鏡電切手術(shù)的運(yùn)用，可有效的改善患者臨床的手術(shù)指標(biāo)，降低患者痛苦時(shí)間；本研究中，觀察組患者術(shù)后腹痛、清除不徹底、子宮粘連、子宮穿孔的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。由此說(shuō)明，先進(jìn)的宮腔鏡電切手術(shù)相比傳統(tǒng)治療方式，可降低不良事件的發(fā)生。

綜上所述，宮腔鏡電切手術(shù)用于胚胎殘留患者的治療效果顯著高于清宮術(shù)，有效降低患者清除不徹底等不良情況的發(fā)生率，改善臨床手術(shù)指標(biāo)，降低血管生成因子水平，值得推廣應(yīng)用。