樊寶瑞， 金泳海， 段鵬飛， 楊 超， 徐一丁， 杜 鵬， 倪才方

急性腸系膜上動脈栓塞（acute superior mesenteric artery embolism，ASMAE）是一種較少見的急腹癥，早期臨床癥狀和體征缺乏特異性， 易誤診或漏診，若錯過治療最佳時機， 病死率可高達70%～100%［1］。傳統(tǒng)治療方式主要是腸系膜上動脈Fogarty 導(dǎo)管取栓術(shù)，雖可快速開通血管，但有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點［2］。盡管腸系膜上動脈置管溶栓術(shù)治療ASMAE已取得良好效果，但仍無法做到即刻開通血管并緩解腹痛癥狀，且存在溶栓藥物用量大、出血等風(fēng)險。近年AngioJet 血栓清除裝置在下肢血管血栓性疾病治療中應(yīng)用逐漸增多，并取得滿意臨床療效［3］，但應(yīng)用于 ASMAE 僅有少量病例報道［4-6］。 本中心將AngioJet 血栓清除裝置應(yīng)用于ASMAE 治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組 12 例 ASMAE 患者，男 6 例，女 6 例，年齡為（74.4±10.5）歲，發(fā)病時間為（16.00±7.64） h。其中，腸系膜上動脈起始段閉塞1 例， 中段閉塞7 例，起始段＋中段閉塞 4 例。 伴有心房顫動（房顫）6 例，高血壓10 例，糖尿病2 例，冠心病3 例，腎功能不全1例，腦梗死1 例。 所有患者均為急性起病，突發(fā)且無明顯誘因，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，個別患者有少量暗紅色血便。 腹痛不轉(zhuǎn)移，多位于上腹部或臍周，且以持續(xù)性絞痛為主。腹部查體有輕壓痛，無明顯反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征。 術(shù)前均行腹部增強CT 明確診斷， 且在入院前完善心臟超聲和心電圖檢查。 納入標準： 有明顯臨床癥狀， 腹部增強CT 或CTA 提示腸系膜上動脈主干栓塞或血栓形成；排除標準： 出現(xiàn)腹膜刺激征；CT 檢查提示存在腸壞死跡象；有溶栓禁忌證。 患者一般資料和治療情況見表1。

表1 12 例患者一般資料和治療情況

1.2 手術(shù)操作過程術(shù)中尿激酶用量

患者取仰臥位，局部浸潤麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺一側(cè)股動脈， 置入4 F 管鞘，0.035 英寸超滑導(dǎo)絲與4 F Cobra 導(dǎo)管配合下進行腸系膜上動脈超選，于腸系膜上動脈開口處造影，了解腸系膜上動脈閉塞部位及側(cè)支循環(huán)情況；將導(dǎo)管選擇至閉塞動脈遠端分支， 造影證實導(dǎo)管位于遠端真腔內(nèi)；更換為2.6 m 超長加硬導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)管和4 F 鞘管，更換為45 cm 長、6 F Cook 抗折長鞘至腸系膜上動脈主干開口處； 經(jīng)加硬導(dǎo)絲引入6 F AngioJet 血栓清除裝置（美國Boston 科技公司），先設(shè)置成藥物噴射模式，自腸系膜上動脈病變段遠端至近端依次噴射尿激酶溶液（10～30）×104U，具體視血栓負荷而定，15 min 后轉(zhuǎn)換成血栓抽吸模式，自腸系膜上動脈閉塞遠端至近端依次進行機械性血栓抽吸，抽吸后復(fù)查造影，如殘余血栓較多可再次抽吸處理，時間控制在 300 s 以內(nèi)［7］；退出抽栓導(dǎo)管，通過 6 F 長鞘造影，對血管殘余狹窄明顯者行球囊（直徑3～4 mm，長40～120 mm）擴張，擴張后殘余狹窄＞70%則植入支架（直徑 5～6 mm，長 40～100 mm）；最后于腸系膜上動脈開口處造影明確腸系膜上動脈主干及分支顯影情況， 無對比劑滯留和外溢表現(xiàn)后結(jié)束治療，股動脈穿刺點用ProGlide 血管縫合器縫合。

1.3 圍手術(shù)期處理

所有患者入院后均予以禁食、胃腸減壓、抑酸、補液、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥處理。 治療期間給予低分子肝素鈉（5 000 U/12 h）皮下注射，術(shù)后給予充分水化和堿化尿液（5%NaHCO3250 mL）處理。 定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能。

1.4 療效評估和隨訪

治療有效：患者腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀完全緩解，體征消失，血管造影顯示腸系膜上動脈主干完全再通，分支血管灌注良好；無效：癥狀、體征無改善甚至加重，需要轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)。患者出院后口服抗血小板聚集藥物至少6 個月， 伴有房顫患者同時給予口服華法林或達比加群酯膠囊（110 mg，2 次/d）抗凝治療，將口服華法林患者國際標準化比值（INR）控制在2.0～3.0。

所有患者于術(shù)后1、3、6 個月進行門診隨訪，進行腹部查體及增強CT 檢查。

2 結(jié)果

12 例患者均順利完成抽栓治療， 技術(shù)成功率100%。 抽吸時間為 30～161 s，平均（81.0±39.3） s；尿激酶用量（10～30）×104U，平均（15.8±6.7）×104U。 血液丟失平均 （33.3±18.0） mL。 4 例經(jīng)補充性球囊擴張和/或支架治療后血管恢復(fù)通暢，其中2 例單純擴張（3 mm×80 mm，5 mm×40 mm）、1 例支架植入（6 mm×100 mm）、1 例球囊擴張（4 mm×120 mm）結(jié)合支架植入（5 mm×40 mm）；余8 例抽吸后復(fù)查造影見血流恢復(fù)情況滿意。 臨床有效11 例，無效1 例（術(shù)后出現(xiàn)腹痛癥狀和體征加重，外科會診后考慮存在腸壞死，行急診手術(shù)治療）。 術(shù)后8 h 另1 例突發(fā)心力衰竭，導(dǎo)致死亡。 典型患者見圖1。

圖1 典型ASMAE 患者治療過程影像

9 例術(shù)后出現(xiàn)一過性血紅蛋白尿， 術(shù)后2 d 左右恢復(fù)正常。 治療過程中僅部分患者腸系膜上動脈分支內(nèi)見少量充盈缺損，無動脈損傷和腎功能損傷等并發(fā)癥。 所有患者均通過增強CT 隨訪1～6 個月，腹部查體無腹痛、黑便、腹瀉等癥狀；11 例CTA檢查提示腸系膜上動脈管腔血流通暢，其中2 例支架植入患者支架內(nèi)血流通暢，無狹窄/閉塞表現(xiàn)。

3 討論

ASMAE 早期診斷和治療與預(yù)后密切相關(guān)［8］。傳統(tǒng)手術(shù)通過腸系膜上動脈切開行Fogarty 導(dǎo)管取栓，從而迅速恢復(fù)腸道供血，即刻改善患者腹痛癥狀，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后抗凝有出血風(fēng)險等不足。 對于無明顯腸缺血壞死、 腹膜刺激征較輕微的ASMAE 患者，應(yīng)首選介入治療［9］。 盡管國內(nèi)外多篇文獻報道介入取栓、 溶栓治療早期ASMAE 取得良好效果［10-13］，但仍存在尿激酶用量大、溶栓時間長、出血風(fēng)險高等缺點。 因此，如何在較短時間內(nèi)將栓塞部位血栓清除，迅速恢復(fù)腸道供血，緩解腹痛癥狀，將成為選擇治療措施時考慮的主要問題。

隨著近年來介入技術(shù)迅速發(fā)展，機械性血栓清除方法在血栓栓塞治療方面應(yīng)用越來越多，取得了良好效果。 AngioJet 應(yīng)用于外周血管血栓性疾病具有較多經(jīng)驗，但應(yīng)用于ASMAE 僅有少量病例報道，顯示近期療效滿意［14-15］。 通過 AngioJet 裝置機械性血栓抽吸，將腸系膜上動脈閉塞段及時開通，恢復(fù)腸道供血，術(shù)中患者腹痛癥狀隨即明顯改善，也達到了與外科取栓同樣的治療效果。 文獻報道，采用AngioJet 裝置治療腸系膜上動脈栓塞的患者均取得滿意療效［4-5，15］。 本組 11 例達到治療效果，也表明AngioJet 裝置清除血栓具有優(yōu)勢。

多數(shù)學(xué)者認為ASMAE 溶栓最佳時間在血栓栓塞 6～8 h 內(nèi)［16-17］。 不過，鄧梨平等［18］對 4 例平均發(fā)病時間為14 h ASMAE 患者行介入導(dǎo)管取栓、 溶栓治療，均取得良好效果。本組患者平均發(fā)病時間16 h，經(jīng)過積極治療取得良好效果。 考慮原因為患者腸系膜上動脈栓塞發(fā)展存在由不完全性栓塞到完全性栓塞過程，且機械性血栓清除實現(xiàn)了術(shù)中即刻開通血管并恢復(fù)腸道供血，迅速改善患者腹痛的效果。

對于伴有動脈硬化、管腔狹窄、夾層患者，應(yīng)考慮行球囊擴張及支架植入術(shù)， 及時解除血管狹窄，快速恢復(fù)血流，從而減少腸壞死發(fā)生概率［9］。 本組2 例患者接受支架植入，3 例接受球囊擴張?zhí)幚怼?此外理論上，AngioJet 血栓清除裝置應(yīng)用于腸系膜上動脈缺血疾病時存在腸系膜動脈遠端分支栓塞、動脈損傷、血紅蛋白尿及腎功能損害等并發(fā)癥，國外曾有報道因機械抽栓后出現(xiàn)腎衰竭，因此圍術(shù)期大量補液、堿化尿液及利尿尤為重要［6-7］。 本組 9 例術(shù)后出現(xiàn)一過性血紅蛋白尿，術(shù)后2 d 左右恢復(fù)正常。治療過程中無動脈損傷及腎功能損害等并發(fā)癥發(fā)生。 本組中患者9 基礎(chǔ)疾病較多，住院期間突發(fā)腹痛，CTA 檢查提示腸系膜上動脈栓塞， 急診行AngioJet 機械性血栓清除治療后腹痛癥狀即得到緩解，但術(shù)后8 h 突發(fā)心力衰竭死亡。

通過本組12 例患者初步治療經(jīng)驗， 有以下體會：①Cook 長鞘應(yīng)用對于整個手術(shù)操作過程尤為重要， 為后續(xù)AngioJet 機械性抽栓、PTA 及支架植入提供了良好的支撐作用；②對于抽吸處理后管腔有夾層形成且影響血流，或殘余狹窄＞70%患者，應(yīng)積極給予PTA 和/或支架植入處理； ③經(jīng)機械性抽栓后雖有部分患者遠端分支內(nèi)見少量充盈缺損改變，但并未出現(xiàn)缺血加重及腸管壞死，可能與腸系膜上動脈遠端分支彼此間有側(cè)支循環(huán)代償有關(guān)；④在交換鞘管過程中，助手要固定好交換導(dǎo)絲，防止其滑出或損傷遠端分支；⑤經(jīng)過積極腔內(nèi)治療后，腹痛癥狀仍持續(xù)加重且出現(xiàn)腹膜刺激征， 出現(xiàn)便血，體溫、白細胞計數(shù)持續(xù)升高，即使腹部體征不明顯，也應(yīng)考慮早期手術(shù)探查［19］。 本組1 例術(shù)后出現(xiàn)腹部癥狀及體征加重，白細胞計數(shù)持續(xù)升高，請外科會診后考慮存在腸壞死，遂急診行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分回腸出現(xiàn)節(jié)段性壞死，出現(xiàn)這種情況的原因考慮與該患者發(fā)病時間較長（腹痛時間30 h）、側(cè)支代償差有關(guān)。

總之，AngioJet 機械性血栓清除裝置治療ASMAE 方法安全可行，初步臨床療效滿意。 但本組患者數(shù)量有限，缺乏隨機對照，隨訪時間短，遠期療效和安全性仍需進一步隨訪觀察。