石 靜， 謝 軍， 王 影， 陳 潁

1 臨床資料

患者男，72 歲。 因“嘔血、黑便 4 d，加重 1 d”于 2020 年 5月6 日急診入院。 20 年前曾行食管癌根治術(shù)。 入院急查血常規(guī)：紅細(xì)胞 1.65×1012/L，血紅蛋白 49 g/L。 血壓 74/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 140 次/min 血氧飽和度 98%。 入院后給予禁食水、抑酸、輸血、抗休克等對(duì)癥治療。 次日患者病情穩(wěn)定后于行胃鏡檢查： 距離門齒20 cm 見食管胃吻合口，吻合口黏膜尚光滑。距離門齒30 cm 胃黏膜見一潰瘍?cè)睿?.5 cm×1.5 cm 大小，表面覆有血痂，未見明顯活動(dòng)性出血（圖1①②）。 考慮潰瘍面較大，止血困難，遂放棄胃鏡下鈦夾預(yù)防性止血。胃鏡檢查8 h 后再次嘔血約200 mL。心電監(jiān)護(hù)示：血壓 70/40 mmHg，心率 130 次/min，血氧飽和度 98%。 DSA 檢查見胸腔胃位于左側(cè)胸腔，肝固有動(dòng)脈發(fā)出胃右動(dòng)脈，遠(yuǎn)端分支血管可見假性動(dòng)脈瘤體出血，附近見對(duì)比劑滲出。 胃十二指腸動(dòng)脈分支胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支血管部分參與動(dòng)脈瘤供血，診斷“上消化道出血”明確。 隨后采用粒徑560～710 μm和1 000～1 400 μm 明膠海綿顆粒（杭州艾力康）對(duì)靶動(dòng)脈進(jìn)行栓塞（圖1③④）。 術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪3 個(gè)月未發(fā)生上消化道出血。

圖1 胃鏡和DSA 造影檢查

2 討論

食管癌術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥以胃食管吻合口狹窄、胃食管反流、膈疝為主［1］，而胸腔胃潰瘍伴假性動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的上消化道出血鮮見報(bào)道。 常見上消化道出血的原因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、 急性糜爛出血性胃炎以及胃癌等。本例患者可能是胸腔胃潰瘍長(zhǎng)期腐蝕潰瘍面的動(dòng)脈血管破裂導(dǎo)致的活動(dòng)性出血，在出血過程中形成了假性動(dòng)脈瘤。

對(duì)于動(dòng)脈瘤的治療有開放手術(shù)、介入腔內(nèi)栓塞治療等方式，目前傾向于后者。 開放手術(shù)包括瘤體切除術(shù)、結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)等［2］。 介入治療包括動(dòng)脈栓塞術(shù)及覆膜支架植入隔絕術(shù)治療［3］。 因血管腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)，目前傾向于介入治療。 因本例患者病情危重、耐受性差且食管癌術(shù)后胸腔粘連較重而選擇了介入栓塞治療。

對(duì)于消化道出血的介入栓塞材料， 目前以明膠海綿顆粒、彈簧圈、氰基丙烯酸異丁酯（NBCA 膠）等栓塞劑為主。本例術(shù)中造影依次使用 560～710 μm 的明膠海綿顆粒栓塞出血?jiǎng)用}末梢，1 000～1 400 μm 的明膠海綿顆粒栓塞出血?jiǎng)用}主干。 因該處出血?jiǎng)用}纖細(xì)，彈簧圈無法送至栓塞遠(yuǎn)端細(xì)小動(dòng)脈， 所以選用明膠海綿顆粒作為栓塞材料，并且取得了很好的止血效果［4］。

對(duì)本例患者的診療體會(huì)有以下2 點(diǎn)：①術(shù)中觀察到較大的潰瘍面，無法內(nèi)鏡下夾閉止血，應(yīng)及時(shí)行介入栓塞治療，而不是等患者再次出血后，才考慮介入栓塞治療；②對(duì)于消化道出血的患者除了胃鏡止血，也可以考慮介入栓塞治療。對(duì)于消化道出血?jiǎng)用}栓塞， 如果彈簧圈可以超選送至出血?jiǎng)用}附近， 可以考慮。 如果存在較為粗大的活動(dòng)性出血也可以考慮使用明膠海綿聯(lián)合彈簧圈、 明膠海綿聯(lián)合NBCA膠、 必要時(shí)使用三明治療法出血?jiǎng)用}。 如患者存在活動(dòng)性出血、病情危急重，不能耐受外科外科手術(shù)的話，可直接行DSA 造影進(jìn)行出血?jiǎng)用}栓塞。 關(guān)于消化道出血介入栓塞劑的選擇，如果較大的血管出血的話，可使用明膠海綿顆粒加彈簧圈或NBCA 膠栓塞堵在出血?jiǎng)用}干主， 而盡量不要選用永久性栓塞材料栓塞， 以免出現(xiàn)栓塞胃腸道空腔臟器缺血壞死。